Дехидрација код деце и рана токсикоза са ексикозом

Токсикоза са ексикозом у раном детињству (интестинална токсикоза) је синдромски комплекс који карактерише дехидрација, оштећење ЦНС-а и хемодинамски поремећаји. Токсикоза са ексикозом (ТЕ) је најчешћи тип токсикозе. Дехидрација код детета може се развити у било ком узрасту и код различитих болести, али се чешће јавља и тежи је облик код одојчади, посебно мале деце.

Према неким подацима, више од половине свих случајева ТЕ јавља се у првој години живота. У првим сатима болести, тежина стања зависи од присуства токсикозе и њене тежине, а не од нозолошког облика болести.

[ 1 ]

Шта узрокује дехидрацију код детета?

Брз развој дехидрације код детета „посебно у раном узрасту“ олакшавају особености метаболизма воде и соли организма у развоју. Беба има већи проценат воде у телу него одрасла особа, али је запремина H2O знатно мања, па је њен губитак приметнији. На пример, код одрасле особе учесталост повраћања мора бити најмање 10-20 пута да би се појавили знаци болести, а код бебе - само 3-5 пута.

Резерве H2O код бебе су углавном представљене екстрацелуларном течношћу, која укључује интраваскуларну течност, најконстантнију вредност која одређује запремину циркулишуће крви (CBV), и интерстицијалну течност, лабилнији индикатор. Беба има већи ниво знојења, што је последица високе фреквенције дисања и веће површине плућа по килограму телесне тежине (у поређењу са одраслом особом). Поред тога, беба има већи губитак H2O кроз гастроинтестинални тракт, што је повезано са већом учесталошћу дефекације, и кроз бубреге (релативно низак концентрациони капацитет бубрега доводи до прекомерног губитка воде и соли).

Дехидрација код детета се развија са значајним губицима воде и електролита, који се јављају углавном са повраћањем и дијарејом. Међутим, може се јавити и са повећањем „неприметних“ губитака (губитак влаге кроз респираторни тракт са јаким отежаним дисањем, кроз кожу са хипертермијом итд.).

Најчешће се токсикоза са ексикозом развија на позадини заразних болести, првенствено цревних инфекција изазваних бактеријама, вирусима и протозоама. Дехидрација код деце може се развити са упалом плућа (због респираторне инсуфицијенције) и менингитисом (због неконтролисаног повраћања). За развој ТЕ, етиологија основне болести није од одлучујућег значаја.

Дехидрација код детета може бити узрокована и тровањем, опструкцијом гастроинтестиналног тракта (укључујући конгениталну аномалију, као што је конгенитална пилорична стеноза) или тешким метаболичким поремећајима (адреногенитални синдром, дијабетес мелитус).

Дехидрација код детета може бити и јатрогене природе: са прекомерним прописивањем диуретика, хипертоничних раствора и протеинских препарата (у облику инфузија), употребом концентрованих формула за одојчад.

Поред тога, потребно је нагласити да је најчешћи узрок развоја синдрома дехидрације цревна инфекција.

Патогенеза

Ослобађање воде из крвних судова доводи до иритације барорецептора и мобилизације H2O из интерстицијума, а затим и из ћелија. Губитак течности повећава вискозност крви и смањује брзину протока крви. Под овим условима, тело реагује повећањем тонуса симпатичког нервног система и ослобађањем хормона: адреналина, норадреналина и ацетилхолина. Долази до спазама прекапиларних артериола уз истовремени артериовенски шант у ткивима. Овај процес је компензаторне природе и доводи до централизације циркулације крви.

Централизација циркулације крви, заузврат, има за циљ одржавање адекватног снабдевања крвљу виталних органа, пре свега мозга и срца. У овом случају, периферни органи и ткива пате. Тако, проток крви у бубрезима, надбубрежним жлездама, мишићима, органима трбушне дупље, кожи постаје знатно нижи него што је потребно за њихово нормално функционисање. Као резултат тога, хипоксија се јавља и интензивира на периферији, развија се ацидоза, повећава се васкуларна пропустљивост, поремећени су процеси детоксикације и повећава се енергетски дефицит. На позадини повећане адреналне хипоксије, повећава се ослобађање катехоламина, што нормално доводи до спазма прекапиларних артериола и централизације циркулације крви, а у условима ацидозе развија се парадоксална реакција: артериоле се шире (спазм се замењује парезом прекапиларних артериола са перзистентним спазмом посткапиларних артерија). Долази до децентрализације циркулације крви и патолошког таложења („секвестрације“) крви. Значајан део крви се одваја од главног крвотока, што доводи до наглог поремећаја снабдевања крвљу виталних органа. Под овим условима, одојче развија миокардну исхемију и срчану инсуфицијенцију; У јетри су поремећене све врсте метаболизма (гликолиза и гликогенеза, трансаминација итд.). Као резултат венске конгестије, смањује се волумен плућне вентилације, поремећени су процеси дифузије кисеоника и угљен-диоксида; смањује се бубрежна филтрација. Сви ови процеси могу довести до хиповолемичког шока (шок услед губитка H2O).

ТЕ синдром карактерише дисхидрија - екстрацелуларна дехидрација у комбинацији са отоком можданих ћелија.

Симптоми дехидрације код детета

Клинички симптоми дехидрације код детета развијају се као резултат патолошког губитка воде (повраћање, дијареја, продужена хипертермија, полиурија, повећано знојење итд.) и карактеришу се поремећајима нервног система и клиничким знацима.

Промене у нервном систему долазе до изражаја: одојче постаје немирно, хировито и показује повећану ексцитабилност (I степен). Поред тога, примећује се жеђ, а понекад чак и повећан апетит (беба покушава да надокнади губитак течности). Клинички знаци дехидрације код детета су умерени: благо смањење тургора ткива, блага сувоћа коже и слузокоже, благо удубљена велика фонтанела. Може доћи до благе тахикардије, крвни притисак је обично у границама старосне норме. Примећује се умерено згушњавање крви (хематокрит је на горњој граници норме или је благо превазилази). Приликом проучавања кисело-базне равнотеже крви (АКБ), открива се компензована метаболичка ацидоза (pH у физиолошким границама). Ове промене су карактеристичне за почетну фазу дехидрације, која одговара ТЕ I степена.

Ако се губици воде и електролита са повраћањем и/или дијарејом наставе, а дефицит телесне тежине прелази 5% (II степен), онда се бебина анксиозност замењује летаргијом и инхибицијом, а клинички знаци дехидрације код детета постају израженији. Одбија да пије (јер то појачава повраћање), јавља се сувоћа коже и слузокоже, тургор ткива нагло опада (ако се кожа пресавије, она се полако исправља), црте лица постају оштрије (брада је јасно дефинисана, очи су „упале“), велика фонтанела се спушта. Поред тога, пулс се убрзава, а дисање повећава, крвни притисак је у већини случајева смањен, срчани тонови су пригушени, развија се олигурија. Ниво хематокрита значајно прелази норму (за 10-20%), садржај еритроцита и хемоглобина у периферној крви је повећан за најмање 10%, развија се субкомпензована метаболичка ацидоза (pH 7,34-7,25).

Најтежи клинички знаци дехидрације код детета, као и неповољан исход ТЕ, примећују се у III стадијуму, када дефицит воде прелази 10%. Депресија централног нервног система се наставља као резултат едема и отока можданих ћелија: беба је равнодушна према околини, адинамична, могу се развити напади. Симптоми дехидрације код детета су оштро изражени: кожа је сува, бледа са израженом цијанозом као резултат венске конгестије; понекад се открива склеремa (кожа са склеремом је хладна, воштана, пастозна), тургор ткива је оштро смањен, кожни набор се готово не исправља; језик је прекривен белим премазом и вискозном, лепљивом слузи. Поред тога, карактеристични су пригушени срчани тонови, често се развија брадикардија. У плућима се чују влажни (конгестивни) хрипови, ритам дисања је поремећен (од тахипнеје до Чејн-Стоксовог и Кусмауловог ритма). Цревна перисталтика је смањена, све до парезе као резултат тешких електролитских поремећаја. Развија се атонија и пареза бешике, анурија. Телесна температура је обично снижена, систолни крвни притисак је значајно нижи од старосне норме. Прогностички неповољни знаци: сува рожњача (нема суза и капци се не затварају), меке очне јабучице. Вредности хематокрита и хемоглобина значајно одступају од норме. Примећује се декомпензована метаболичка ацидоза (pH < 7,25).

У већини случајева, дехидрација код детета може се утврдити клиничким знацима. У овом случају се узима у обзир природа развоја болести (да ли почиње акутно или постепено), претежни механизам губитка воде (повраћање или дијареја), фреквенција дисања и тежина температурне реакције.

Карактеристике клиничких знакова дехидрације код детета

Критеријуми	Изотонично	Хипотонични	Хипертензивни
Природа почетка болести	Може бити љуто	Постепено	Љуто
Преовлађујући механизам губитка течности	Умерено повраћање и дијареја или јака дијареја и повећано знојење	Упорно повраћање, масивна дијареја	Дијареја, повећано знојење, хипертермија, повраћање
Губитак тежине	Умерено (око 5%)	Више од 10%	Мање од 10%
Жеђ	Умерено	Није изражено	Изражено
Температура	Субфебрилни	Нормално или субнормално	Висок
Кожа	Суво	Релативно влажно и хладно са „мермерним узорком“, акроцијаноза	Суво и топло, хиперемично
Слузокоже	Суво	Може бити прекривено лепљивом слузи	Веома суво (језик се лепи за непце)
Крвни притисак	Нормално или смањено	Ниско	Нормално или повишено
Диуреза	Олигурија	Олигурија, анурија	Остаје нормално дуго времена, затим - олигурија
Дигестивни тракт	-	Пареза црева	-
Симптоми ока	Није изражено	Очне јабучице су удубљене и меке.	Очне јабучице су смањене, меке, плачу без суза
Стање велике фонтанеле	Умерено тоне	Тоне у себи	Не тоне
Грчеви	Није типично	Тоник (без менингеалних симптома)	Клоничко-тонички (присутна је крутост потиљачних мишића)
Укупна концентрација протеина	Повећано	Смањено	Повећано
Хематокрит	Повећано	Значајно повећано	Благо повећано
Концентрација натријума	Норма	Смањено	Повећано
Концентрација калијума	Норма	Смањено	Повећано
Осмоларност	Норма	Смањено	Повећано
Понашање	Летаргија	Летаргија, инхибиција, адинамија	Значајна забринутост

Изотонична дехидрација код деце се чешће примећује и сматра се најблажим типом ексикозе, код које се губи еквивалентна количина воде и соли, јављају се умерени метаболички поремећаји. Међутим, описани су случајеви тешког тока ове врсте патологије са поремећајима свести и другим тешким поремећајима.

Спољашњи знаци дехидрације код детета су изражени код хипертонске варијанте, а умерени код хипотонске варијанте, упркос чињеници да је губитак тежине код хипотонског типа ТЕ највећи. Такође треба напоменути да постоји несклад између изражене сувоће коже и слузокоже и стања велике фонтанеле код пацијената са хипертонском дехидрацијом. У тешким случајевима, повећање осмотске концентрације цереброспиналне течности може довести до развоја конвулзија и коме.

Код акутног губитка воде (код кога није важна само запремина изгубљене воде, већ и брзина ТЕ) у условима брзог повећања циркулаторне инсуфицијенције, развија се хиповолемијски шок. Ова врста шока се чешће примећује код пацијената са хипотоничном и изотоничном ТЕ и знатно ређе код хипертоничног ТЕ. Главни симптоми хипотоничног шока су: смањен крвни притисак, хипотермија, тахикардија и цијаноза. Уколико се благовремено не пружи помоћ, пацијент умире.

Поред воде и јона натријума, одојчад губе виталне јоне калијума и калцијума када повраћају и имају дијареју.

Хипокалемија се може развити као резултат недовољног уноса калијума храном, због токсикозе са ексикозом са неконтролисаним повраћањем, дијареје, приликом употребе диуретика, као и због других разлога (дуготрајна употреба глукокортикоида, предозирање срчаним гликозидима итд.). Симптоми хипокалемије:

• Депресија ЦНС-а;
• хипотонија мишића;
• хипорефлексија;
• пареза и парализа (могу се развити у тешким случајевима);
• тешкоће са дисањем;
• тахикардија;
• пареза црева;
• оштећена концентрациона функција бубрега.

Ако концентрација калијума критично падне, може доћи до срчаног застоја (у систолној фази).

Хиперкалемија се примећује код брзо развијајуће хипертензивне дехидрације, олигурије и анурије, ацидозе, предозирања препаратима калијума итд. Знаци хиперкалемије:

• повећана ексцитабилност, могући развој конвулзија;
• Бред и кардија;
• повећана цревна перисталтика.

Хиперкалемија такође може изазвати срчани застој (у дијастолној фази).

Хипокалцемија се развија код одојчади са значајним губитком течности, као и код рахитиса, хипофункције паратироидних жлезда, бубрежне инсуфицијенције итд. Манифестације хипокалцемије:

• конвулзивна спремност, конвулзије;
• брадикардија;
• пареза црева;
• бубрежна инсуфицијенција (оштећена функција бубрега која излучује азот).

Хиперкалцемија код токсикозе са ексикозом је изузетно ретка.

Класификација

Не постоји општеприхваћена класификација токсикозе са ексикозом. Међутим, постоје 3 степена (по тежини клиничких манифестација) и 3 типа (по односу воде и соли у телу).

Тежина дехидрације код детета одређује се дефицитом телесне тежине (као проценат од његове почетне вредности) који се развија као резултат губитка течности.

1. И (благи, компензовани) развија се са дефицитом телесне тежине од 3 до 5%. Манифестације дехидрације код детета су благе и реверзибилне. Нема хемодинамских поремећаја или су они такође благи.
2. II (умерен, субкомпензован) - дефицит телесне тежине је од 5 до 10%. Примећују се умерене манифестације ексикозе. Хемодинамски поремећаји су компензовани.
3. III (тежак, декомпензован) - дефицит телесне тежине прелази 10%. У случају акутног губитка воде и, као резултат тога, дефицита телесне тежине већег од 15%, долази до фаталног исхода. На овом нивоу изражени су клинички знаци и хемодинамска декомпензација. Пацијентима је потребна хитна медицинска помоћ на одељењима интензивне неге и реанимације.

Важно је запамтити да се горе наведени проценти дефицита телесне тежине у различитим степенима користе само за мале одојчад (до 5 година), а након 5 година ови индикатори се мењају ка смањењу.

Губитак воде при различитим степенима дехидрације код одојчади, % телесне тежине

Узраст	Степени дехидрације
	Ја	Други	III
До 5 година	3-5	5-10	>10
Преко 5 година	<3	3-5	>6

Врсте дехидрације код деце

Поглед	Концентрација Naa+ у серуму
Изотоничан (изоосмоларни, мешовити, екстрацелуларни)	У границама нормале
Хипотонични (хипоосмоларни, са недостатком соли, екстрацелуларни)	Испод нормалног
Хипертонични (хиперосмоларни, са недостатком воде, интрацелуларни)	Изнад нормалног

Концентрације серумских електролита су нормалне

Електролити	Концентрација, ммол/л
Натријум	130-156
Калијум	3,4-5,3
Укупан калцијум	2,3-2,75
Јонизовани калцијум	1,05-1,3
Фосфор	1,0-2,0
Магнезијум	0,7-1,2
Хлор	96-109

Изотонична дехидрација код детета се развија са релативно једнаким губицима воде и електролита. Концентрација натријума у крвној плазми код овог типа је у границама нормале.

Хипотонично стање се јавља када се углавном губе електролити. Код ове врсте дехидрације, осмоларност плазме се смањује (Na+ је испод нормале) и вода се помера из васкуларног корита у ћелије.

Хипертензију карактерише релативно већи губитак воде, који превазилази губитак електролита. Општи губици, по правилу, не прелазе 10%, међутим, због повећања осмотске концентрације плазме (Na изнад нормале), ћелије губе воду и развија се интрацелуларни губитак воде.

Треба напоменути да неки аутори разликују 3 периода ТЕ: продромални, вршни период и период обрнутог развоја. Други аутори, поред степена и врста дехидрације, такође предлажу разликовање 2 варијанте - са или без хиповолемијског шока.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Дијагноза дехидрације код детета

Дијагноза токсикозе са ексикозом се поставља на основу клиничких знакова дехидрације код детета: жеђ, сува кожа и слузокожа (усне слузокоже и коњунктиве), удубљена велика фонтанела и очне јабучице, смањен тургор и еластичност поткожног ткива, смањена диуреза, промене у централном нервном систему (анксиозност или летаргија, поспаност, конвулзије), смањен крвни притисак, хемодинамски поремећаји (бледило и цијаноза коже, хладни екстремитети), акутни губитак тежине током неколико сати или дана.

Степен и врста дехидрације код детета, тежина електролитских поремећаја помажу у разјашњавању лабораторијских тестова (треба напоменути да није увек познато колико је телесна тежина смањена). Одређују се следећи лабораторијски индикатори:

• хематокрит и концентрација хемоглобина (комплетна крвна слика);
• концентрација укупних протеина и електролита - натријума, калијума, калцијума (биохемијски тест крви);
• Тест киселости крви.

У фази I, вредност хематокрита је најчешће на горњој граници норме и износи 0,35-0,42, у фази II - 0,45-0,50, а у фази III може прећи 0,55 (међутим, ако се код бебе са анемијом развије дехидрација, вредност хематокрита ће бити знатно нижа).

Поред тога, како се ТЕ повећава, повећава се концентрација хемоглобина и протеина.

У већини случајева, ТЕ је праћена метаболичком ацидозом, чија се тежина процењује параметрима ацидобазне равнотеже (АБР) крви: pH, који је нормално 7,35-7,45 (код новорођенчади, померање ка киселој страни до 7,25); вишак/мањак база BE ±3 mmol/l (код новорођенчади и одојчади до +5 mmol/l); HCO3 - 20-25 mmol/l; укупна концентрација пуферских база 40-60 mmol/l.

Ако је немогуће узети узорак крви (из техничких разлога) за биохемијско тестирање, електролитски поремећаји (и њихова тежина) могу се проценити на основу ЕКГ промена.

Код хипокалемије, на ЕКГ-у се појављују следећи знаци:

• Депресија ST сегмента испод основне линије;
• спљоштени, негативни или двофазни Т талас;
• повећање амплитуде П таласа;
• повећање трајања QT интервала.

Хиперкалемију прате следеће промене:

• висок зашиљен Т талас;
• скраћивање QT интервала;
• продужење PQ интервала.

Хипокалцемија се карактерише:

• продужење QT интервала;
• смањење амплитуде Т таласа;
• скраћивање PQ интервала.

Хиперкалцемија је ретка. Код вишка калцијума, примећује се следеће:

• скраћивање QT интервала;
• промена амплитуде Т таласа;
• повећање PQ интервала.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Лечење дехидрације код деце

За успешно лечење дехидрације код детета, важно је рано започети етиотропну терапију. Пошто је један од главних узрока токсикозе са ексикозом цревне инфекције, антибиотици са дејством против грам-негативне микрофлоре су индиковани за тешке бактеријске облике болести. У већини случајева, аминогликозиди (гентамицин, амикацин), заштићени пеницилини (амоксицилин + клавуланска киселина) и цефалоспорини треће генерације (цефтриаксон, цефотаксим) се користе у дозама прилагођеним старости, начин примене је парентерални. У умереним и благим случајевима болести, предност треба дати лековима као што су пробиотици (бифидобактерије бифидум), нитрофурански лекови (фуразолидон), специфични бактериофаги (салмонела, колипротеус, итд.).

Следећа важна компонента терапије токсикозе са ексикозом је елиминација дијареје и повраћања. Деци се врши испирање желуца (користи се Рингеров раствор брзином од 100 мл на 1 месец живота до 1 године и 1,5-2 литра од 1 године до 3 године), прописује се дијета на гладно. Састав и количина хране, као и учесталост њеног уноса зависе од узраста и тежине стања детета. Опште правило за мале одојчад је „подмлађивање“ исхране, када се комплементарна храна искључује из исхране одојчета, користи се мајчино млеко, течни ферментисани млечни производи („Агуша 1“, „Агуша 2“, дечји кефир итд.) и адаптиране ферментисане млечне смеше („НАН“, „Нутрилон“ итд.). Повећање запремине хране и проширење исхране се спроводе постепено како се стање бебе побољшава и симптоми нестају. Поред тога, метоклопрамид (церукал*) и други се користе за нормализацију перисталтике.

Основа лечења дехидрације код детета је рехидратација, чији је главни циљ обнављање нормалне количине и састава телесних течности. За правилно спровођење рехидратације потребно је одредити запремину воде, њен састав и начин примене. У педијатрији се углавном користе два начина примене течности - орално и парентерално.

Метода рехидратације, у којој се лекови (раствори електролита) примењују орално, обично се користи код одојчади са ексикозом I степена, а у неким случајевима и са II степеном. Предност се даје оралној примени течности, јер је ова метода практично безбедна за пацијента и може се спроводити амбулантно (ефикасност ће у великој мери зависити од тога колико рано се започне са терапијом рехидратације). Постоје посебни раствори за рехидратацију за оралну примену (рехидрон, глукосолан, итд.). За лечење акутне дијареје препоручују се раствори (за оралну примену) са смањеном осмоларношћу, јер смањење осмоларности раствора доводи до смањења запремине столице и учесталости повраћања; поред тога, ређа је потреба за преласком на инфузиону терапију (ИТ).

У педијатријској пракси, за оралну рехидратацију се такође користи „Чорба од шаргарепе и пиринча ORS 200“ произвођача Hipp, на бази побољшаног раствора електролита са оптималном осмоларношћу.

Састав стандардних рехидратационих раствора са нормалном (рехидрон, глкжосолан) и смањеном осмоларношћу (гастролит)

Компоненте решења	Регидрон	Глукосолан	Гастролит
Натријум	3,5 (хлорид) + 2,9 (цитрат)	3,5 (хлорид) + 2,5 (бикарбонат)	1,75 (хлорид) + 2,5 (бикарбонат)
Калијум хлорид	2,5	1,5	1,5
Глукоза	10	20	14,5

Беби се такође може давати 5% раствор глукозе, декокт од сушеног воћа, чај, минерална и кувана вода (беба често преферира једно или друго пиће, што се одређује врстом дехидрације). Употреба стандардног раствора за рехидратацију (за оралну примену) мора се комбиновати са уношењем раствора без соли; када се користе раствори са смањеном осмоларношћу, нема такве потребе. Течност треба да буде на собној температури (како не би изазвала повраћање), треба је давати фракционо (из кашичице или пипете сваких 5-10 минута).

Индикација за инфузиону терапију је тежак степен ТЕ са израженим електролитским и метаболичким поремећајима. За њено спровођење користе се колоидни и кристалоидни раствори. Дејство колоидних крвних замена заснива се на повећању колоидно-осмотског притиска интраваскуларне течности и, као резултат тога, задржавању дела воде у васкуларном кориту. Најчешће се користе албумин концентрације 5 и 10% и реополиглуцин*. Једнократна доза 5% албумина и реополиглуцина обично не прелази 10 мг/кг (максимална дневна доза 20 мг/кг), за 10% раствор албумина - 5 мг/кг и 10 мг/кг. Међутим, у већини случајева ове запремине су недовољне, па се преостала запремина течности надокнађује 5 или 10% растворима глукозе и физиолошким растворима (Рингеров раствор*, Трисол*, итд.). Стога се рехидратациона терапија спроводи коришћењем неколико раствора, и у различитим квантитативним односима. Избор почетног раствора и однос броја раствора зависе од врсте дехидрације и тежине стања.

У случају хипертоничног дехидрирања код детета и задовољавајуће хемодинамике, терапију треба започети 5% раствором глукозе, који одмах, практично без задржавања у васкуларном кориту, улази у интерстицијум, а затим и у ћелије (што је потребно за ову врсту ексикозе). Употреба колоида као почетног раствора за ову врсту ТЕ је контраиндикована због ризика од повећане интрацелуларне дехидрације на позадини повећаног онкотског притиска.

Избор раствора за рехидратациону терапију: однос запремина раствора глукозе и раствора који садржи натријум (колоидни или кристалоидни) за одојчад различитог узраста

Врста дехидрације код детета и почетни раствор	Новорођенчад	1-6 месеци	Више од 6 месеци
Изотонични (10% раствор глукозе)	3:1	2:1	1:1
Хипертонични (5% раствор глукозе)	4:1	4:1	3:1
Хипотонични (5% раствор албумина)	3:1	2:1	1:1

Код изотоничне дехидрације, раствор глукозе се такође користи као почетни раствор, али у већој концентрацији (10%). У овом случају, хиперосмоларност раствора омогућава неко време одржавања БЦЦ-а, као и надокнађивање интрацелуларног дефицита након што раствор напусти васкуларни корито.

Код хипотоничног типа са хемодинамским поремећајима, лечење треба започети колоидним или кристалоидним раствором. У већини случајева користи се 5% раствор албумина, ређе - други супститути плазме. Међутим, употреба реополиглуцина (хиперонкотичног лека) може повећати дехидрацију због преласка интерстицијалне течности у васкуларни слој.

Однос раствора глукозе и раствора који садрже натријум зависи и од врсте ТЕ и од узраста. Код новорођенчади (због физиолошке хипернатремије) и код мале одојчади (због склоности ка хипернатремији) примењује се мање раствора који садрже натријум. Прекомерна примена физиолошких раствора је опасна због ризика од развоја хиперосмоларних стања.

Запремина течности потребна за рехидратациону терапију може се израчунати на неколико начина. Приликом израчунавања на један од начина узима се у обзир: потреба за водом (према старости), запремина дефицита воде (разлика у телесној тежини пре болести и у време прегледа) и запремина патолошких губитака.

Физиолошка потреба за водом код одојчади различитог узраста

Узраст	Потребна вода, мл/(кг h2o)
2-4 недеље	130-160
3 месеца	140-160
6 месеци	130-155
9 месеци	125-145
12 месеци	120-135
2 године	115-125
4 године	100-110
6 година	90-100

Запремина патолошких губитака израчунава се на следећи начин: 10 мл/(кг x дан) за сваки степен повећања телесне температуре изнад 37 °C, 10-20 мл/(кг x дан) код текућег повраћања и исто код дијареје (у зависности од тежине симптома). Друга метода, најпогоднија за практичну употребу, јесте израчунавање дневне запремине течности према Денисовој табели, која узима у обзир степен дехидрације код детета и његов узраст. Што је узраст млађи, потребно је више течности по килограму телесне тежине за исти степен екс и козе.

Дневна запремина течности за рехидратациону терапију у зависности од старости и степена дехидрације (према Денису), мл/кг

Степен дехидрације	До 1 године	1-5 година	5-10 година
Ја	130-170	100-125	75-100
Други	175-200	130-170	110
III	220	175	130

Однос количине течности која се примењује орално и количине која се примењује парентерално може се повећати или смањити (ако је количина течности која се примењује орално недовољна, парентерално примењена количина мора се повећати; ако се стање побољша и количина течности која се примењује орално повећа, парентерално примењена количина може се смањити).

Код рехидратационе терапије, која се мора спроводити од првих сати развоја токсикозе са ексикозом, ефикасност лечења у великој мери зависи од брзине давања течности пацијенту. Ако пацијент нема знаке хиповолемијског шока, онда се у првих 6-8 сати запремина течности надокнађује ради ублажавања хиповолемије, а у наредних 16-18 сати се спроводи коначно отклањање токсикозе са ексикозом. Од 2. дана лечења запремина течности зависи првенствено од тренутних губитака.

Ако се пацијенту дијагностикује хиповолемијски шок, лечење почиње колоидним растворима: 5% албумин или реополиглуцин. У року од 1-2 сата, колоидни раствори се примењују у дози од 15-20 мл/кг под контролом артеријског притиска. Затим, након његовог повећања, спроводи се инфузиона терапија, водећи се општим принципима.

Поред надокнађивања губитка воде, код ТЕ је неопходно исправити електролитски дисбаланс.

Недостатак натријума (mmol) се одређује формулом:

Д(На+) = (На+норм. - На+б.) к МТ к К,

Где је: D(Na+) дефицит (mmol); Na+норм. је нормална концентрација натријума (обично се 140 mmol/l сматра нормалним); Na+б. је садржај натријума у плазми пацијента (mmol/l); BM је телесна тежина (kg); K је коефицијент екстрацелуларне течности (0,5 за новорођенчад, 0,3 за одојчад, 0,2 за одрасле). (1 ml 10% раствора натријум хлорида садржи 1,7 mmol натријума.)

Хипонатремија често не захтева додатну примену и може се кориговати употребом смеше глукозе, инсулина и калијума, посебно код младих одојчади.

Дневна физиолошка потреба за калијумом је 1,5-2,0 ммол/кг (за телесну тежину до 15 кг - 2,0 ммол/кг, за телесну тежину већу од 15 кг - 1,5 ммол/кг), када се развије хипокалемија, израчунавање недостатка калијума се врши помоћу формуле:

ДК+= (К+норм. - К+б.) x МТ x К,

Где је DK+ ниво недостатка калијума, mmol; K+норма се обично сматра нормалним нивоом калијума од 5 mmol/l; K+b је садржај калијума у плазми пацијента, mmol/l; MT је телесна тежина, kg; K је коефицијент екстрацелуларне течности. (1 ml 7,5% раствора калијум хлорида садржи 1 mmol калијума.)

За отклањање недостатка калијума у организму користе се раствори калијум хлорида (4, 7, 5 и 10%). Раствори калијум хлорида се разблажују у раствору глукозе до концентрације од 0,5% (максимално дозвољена концентрација калијум хлорида у глукози је 1%). Раствори калијум хлорида се примењују само кап по кап, брзином која не прелази 0,4 мл/мин. Приликом примене калијума, потребно је пратити диурезу.

Корекција метаболичке ацидозе се обично спроводи током лечења основне болести (ИТ са надокнадом волумена циркулишуће крви, корекција електролитских поремећаја). Употреба натријум бикарбоната је препоручљива само ако је ацидоза изражена (декомпензована), а индикатори ацидобазне равнотеже достигну критичне вредности (pH <7,25; BE <10 mmol/l; HCO3 <18 mmol/l). Када се користи у другим случајевима, постоји ризик од развоја алкалозе.

Ефикасност терапије се процењује смањењем и елиминацијом клиничких манифестација дехидрације, побољшањем општег стања бебе, повећањем телесне тежине од најмање 1-2% дневно у односу на почетне податке, позитивном динамиком лабораторијских параметара (хематокрит, ниво хемоглобина, протеини и електролити, ацидобазна равнотежа крви).

Каква је прогноза за дехидрацију код детета?

Прогноза зависи од степена ТЕ, старости одојчета, времена контакта са лекаром и нозолошког облика болести против којег се развила дехидрација.