Дефекти доње вилице: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

У зависности од етиологије, сви дефекти доње вилице подељени су у две главне групе: прострелне и непрострелне. Прва група дефеката карактеристична је углавном за ратно време.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Шта узрокује мандибуларне дефекте?

У мирнодопско време се обично примећују нестрељни дефекти доње вилице. Настају као резултат ресекције или ексартикулације вилице (због бенигног или малигног тумора), њеног продужавања током корекције неразвијености, након остеомијелитиса или претерано опсежне и расипне секвестректомије, након случајне трауме итд.

Клиничка слика дефекта доње вилице зависи од његове локације и обима, присуства ожиљака између фрагмената вилице, присуства зуба на коштаним фрагментима и зуба антагониста на горњој вилици, интегритета коже у суседним областима итд. Према класификацији коју је развио В. Ф. Рудко, разликују се следеће врсте дефеката доње вилице:

1. дефекти средњег дела тела;
2. дефекти бочних делова тела;
3. комбиновани дефекти средњег и бочног дела тела;
4. дефекти грана и углова;
5. субтотални и тотални телесни дефекти;
6. одсуство гране или дела тела;
7. вишеструки дефекти.

Б. Л. Павлов дели дефекте доње вилице на 3 класе и 8 подкласа:

• Класа I - терминални дефекти (са једним слободним фрагментом кости);
• Класа II - дефекти дуж вилице (са два слободна коштана фрагмента);
• Класа III - двоструки (билатерални) дефекти вилице (са три слободна коштана фрагмента).

У класама I и II, аутор идентификује три подкласе: са очувањем дела браде, са делимичним (до средине) губитком исте и са потпуним губитком; а у класи III, две подкласе: са очувањем и без очувања дела браде.

Горе наведене класификације не узимају у обзир присуство зуба на фрагментима вилице, ожиљке контракције између фрагмената итд. Стога, оне не могу помоћи хирургу у избору методе формирања лежаја за садницу, методе интраоралне фиксације фрагмената након операције итд. У том смислу, класификације које предлажу ортопедски стоматолози, који придају велики значај присуству зуба на фрагментима доње вилице, повољно се разликују, јер се тиме решава проблем фиксирања фрагмената вилице и обезбеђује одмор за трансплантат у постоперативном периоду.

Према класификацији К. С. Јадрове, дефекти од прострелног оружја су подељени у три групе:

1. са нестабилним померањем фрагмената (без скраћеног ожиљка или са благим скраћивањем);
2. са упорним померањем фрагмената (са скраћеним ожиљком);
3. неправилно зарастали преломи са губитком коштане супстанце доње вилице (са скраћивањем вилице).

Свака од ових група је, заузврат, подељена на следеће подгрупе:

1. један дефект предњег дела тела доње вилице;
2. један дефект бочног дела тела доње вилице;
3. појединачни дефект гране или гране са делом тела доње вилице;
4. двоструки дефект доње вилице.

Ова класификација, блиска класификацији В. Ф. Рудка, такође не одражава присуство или одсуство зуба на фрагментима тела вилице.

Једноставно је немогуће саставити свеобухватну класификацију мандибуларних дефеката која би била компактна и погодна за практичну употребу. Стога, дијагноза треба да назначи само главне карактеристичне особине дефекта: његово порекло, локализацију и обим (у центиметрима или са оријентацијом према зубима). Што се тиче осталих карактеристика мандибуларног дефекта, које се јављају у различитим класификацијама и несумњиво су од великог значаја, оне треба да буду назначене, али не у дијагнози, већ приликом описивања локалног статуса: цикатрицијално сраштање фрагмената један према другом, цикатрицијална контрактура кратког фрагмента (гране вилице), присуство непотпуног остеомијелитичког процеса, број и стабилност зуба на сваком фрагменту и на горњој вилици (зубна формула, детаљно описана у тексту), присуство кожног дефекта у пределу тела и гране вилице, цикатрицијалне деформације језика, вестибулума и пода усне дупље. Дефекти вилице настали услед прострелних повреда често су комбиновани са цикатрицијалним контракцијама језика и пода уста, што веома отежава говор. Хирург мора темељно испитати стање меких ткива у подручју дефекта доње вилице како би унапред утврдио да ли су довољна за стварање пуноправног трансплантационог кревета.

Крајеви фрагмената вилице могу бити оштри или склеротични бодљи у облику тестере (са мостом између њих, такорећи). Ови бодљи су прекривени грубим ожиљцима, које је тешко одвојити од кости без оштећења усне слузокоже. Постоје докази да се код псеудоартрозе доње вилице са коштаним дефектом хистолошки одређује зона новоформираних коштаних греда, које су наставак старих греда сунђерастог слоја. Неоформирање ових греда се одвија метапластично, а делимично остеобластно. Овај процес је често недовољно изражен, па коштани калус између чак и релативно блиско лоцираних фрагмената престаје да се развија, што на крају доводи до несрастања фрагмената и формирања такозваног „лажног“ зглоба.

Дефект доње вилице изазива тешке поремећаје у жвакању, гутању и говорним функцијама. Код дефекта браденог дела доње вилице, пацијент пати од сталног увлачења језика, немогућности спавања на леђима.

Ако се дефект костију комбинује са дефектом у околним ткивима, примећује се константно саливирање.

Ако постоји дефект у делу браде, оба фрагмента су померена ка унутра и нагоре; ако постоји дефект у бочном делу тела вилице, кратки (безуби) фрагмент се помера нагоре-напред и ка унутра, а дуги се помера надоле и ка унутра. У овом случају, брада се помера на захваћену страну, а угао доње вилице на овој страни пада ка унутра.

Лечење дефеката доње вилице

Лечење дефеката доње вилице је, по правилу, сложен хируршки задатак, чијим се решењем баве истакнути хирурзи и ортопеди из разних земаља већ преко 100 година.

Ортопедска замена дефеката

Ортопедску замену дефеката доње вилице први је применио Лареј 1838. године, који је направио сребрну протезу за предео браде. До данас, у случајевима када је хируршко лечење одложено или делује немогуће, ортопеди користе разне врсте протеза и удлага фиксираних за зубе или десни.

Што се тиче експлантације страних материјала између фрагмената доње вилице у историјском аспекту, она почиње гуменим протезама и жичаним одстојницима, који се више користе за имобилизацију него за попуњавање дефекта. Накнадно су у ту сврху коришћени и други алопластични експлантати: металне (укључујући златне) плоче, акрилни препарати, као што је AKR-7, поливинилни и полиетиленски сунђери, протезе од виталијума, полиакрилата, легуре хром-кобалт-молибдена, тантала и других метала.

Такви експлантати могу се налазити између фрагмената доње вилице само привремено, јер нису способни да срасту са фрагментима костију. Поред тога, често настају компликације у облику перфорација и фистула на слузокожи или кожи, због чега се експлантати морају уклонити. Стога се алопластични материјали користе само за привремену замену дефеката доње вилице како би се сачувало легло за накнадну трансплантацију костију (када се она не може извршити истовремено са ресекцијом доње вилице) и како би се спречила значајна постоперативна деформација у пределу ресекованог дела вилице.

У развоју коштаног калемљења дефеката мандибуле може се издвојити низ периода током којих су хирурзи тражили методе које би пацијента растеретиле од аутотрансплантације кости потребне за надокнаду дефекта вилице, односно од додатне трауме на „донорском месту“ – грудном кошу, илијачном гребену итд. То укључује ксено- и алопластичне методе, као и најнежније методе аутоостеопластике мандибуле. Навешћемо главне.

Ксенопластична замена дефеката

Ксенопластична замена дефеката доње вилице ослобађа пацијента додатне операције - позајмљивања коштаног материјала са ребра итд. Ова врста пластичне хирургије почела је да се користи почетком 19. века, али је њена широка употреба морала бити напуштена због биолошке некомпатибилности ксенопластичног материјала.

Да би се превазишла ова препрека, неки аутори предлажу претходну обраду ксенобона етилендиамином, након чега се све органске компоненте кости растварају, а преостали део се састоји само од кристалних и аморфних неорганских соли.

Алопластика

Алопластика доње вилице се користи већ дуго; на пример, Лексер је 1908. године извео две такве операције. Али све су се, по правилу, завршиле потпуним неуспехом не само због некомпатибилности ткива, већ и због великих тешкоћа у извођењу непосредне трансплантације костију са једне особе на другу. Стога су хирурзи почели да прибегавају коришћењу различитих метода хемијске обраде и очувања фрагмената доње вилице људског леша („os purum“ - „чиста кост“ и „os novum“ - „нова кост“).

Експериментална и клиничка употреба „чисте кости“ од стране Е. С. Малевича (1959) коришћењем модификоване методе А. А. Кравченка довела је аутора до закључка да само под условом субпериосталне ресекције доње вилице (због бенигног тумора), без отварања рожњачне шупљине, може бити успешна замена насталог коштаног дефекта „чистом кости“. Неопходност горе наведених услова, као и сложеност (вишестепени карактер) и трајање припреме трансплантата „чисте кости“, предопределили су да ова метода није нашла широку примену.

Свака од постојећих метода очувања има своје предности и мане. Конзервирани коштани фрагменти се користе за одређене индикације.

Замена великих (више од 25 цм) мандибуларних дефеката употребом хладно конзервираних коштаних и хрскавичних алографтова показала се као неперспективна, према мишљењу неких аутора. Како су показали резултати експерименталних и клиничких студија, хладно конзервирани алографти не могу се користити за секундарно коштано калемљење ако је дефект који се надокнађује 2 цм или више. Истовремено, други аутори сматрају да је препоручљиво користити коштано и хрскавично ткиво конзервирано на ниским и ултраниским температурама за реконструктивне операције на лицу, јер то даје добре клиничке и козметичке резултате.

Посебно место међу методама алопластике доње вилице последњих година заузима употреба лиофилизованих алографтова, посебно оних узетих са доње вилице леша. Овај материјал се може дуго чувати на собној температури, његов транспорт је једноставан, реакција организма на трансплантацију таквог трансплантата је мање изражена итд.

Суштина методе лиофилизације је сублимација воде из претходно замрзнутог ткива у вакуумским условима. Дехидратација ткива се спроводи одржавањем равнотеже концентрације водене паре у ткивима и околном простору. Таквим сушењем ткива не долази до денатурације протеина, ензима и других нестабилних супстанци. Преостала влага осушеног материјала у великој мери зависи од начина лиофилизације и опреме и значајно утиче на квалитет трансплантата, а самим тим и на исход трансплантације.

Истовремено, у последње време трага се за другим начинима решавања проблема „донирања“ тврдог пластичног материјала за рестауративне и реконструктивне операције у краниофацијалним областима; на пример, В.А. Белченко и др. (1996) су показали успешну употребу перфорираних титанијумских плоча као ендопротеза за опсежне посттрауматске дефекте коштаног ткива кранијалне и фацијалне лобање.

А.И. Неробејев и др. (1997) сматрају да титанијумски имплантати могу бити алтернатива коштаној калемљењу код старијих и сенилних пацијената, док их код младих пацијената треба сматрати привременим средством за очување функције преосталог (након ресекције) дела доње вилице док се рана не зацели и као формирање трансплантационог лежаја за накнадну коштану калемљење. Титанијумске мрежасте ендопротезе, направљене по облику вилице, омогућавају непосредно коштано калемљење постављањем аутогене кости у жлеб титанијумског имплантата.

ЕУ Махамов, Ш. Ју. Абдулајев (1996), упоредивши резултате замене дефеката доње вилице ауто-, алографтима и стаклокерамичким имплантатима, указују на предност коришћења потоњих.

Уз то, последњих година активно се развијају нови имплантациони материјали на бази хидроксиапатита (В. К. Леонтјев, 1996; В. М. Безруков, А. С. Григорјан, 1996), који би могли бити алтернатива ауто- и алогеној кости.

Успех коришћења различитих облика хидроксиапатита и материјала на њиховој бази зависиће од брзине развоја диференцираних индикација за њихову употребу у експериментима и клиничкој пракси; на пример, А. С. Григорјан и др. (1996) су у експериментима на животињама показали висок потенцијал коришћења новог састава са структурираним колагеном, прахом и гранулатом хидроксиапатита (КП-2) у максилофацијалној хирургији.

Хидроксилапатит, чији се просечан састав обично представља као Ca ₁₀ (PO ₄ ) ₆ (OH) ₂, већ је нашао примену за надокнаду дефеката у тврдим ткивима, тврдим органима или њиховим деловима (зглобови, кости, имплантати), као компонента композитних биолошких материјала или стимулатор остеогенезе (В. К. Леонтјев, 1996). Међутим, „последњих година нагомилао се низ контроверзних питања, укључујући и она која се односе на нека негативна искуства са употребом овог материјала.