Неразвијеност мандибуле (микрогенија, ретрогнатија): узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Урођено потпуно одсуство доње вилице или њених појединачних фрагмената, као и „дупла“ вилица, изузетно су ретки у пракси. Обично се хирург сусреће или са неразвијеношћу или са прекомерном развијеношћу доње вилице, односно микрогенијом или прогенијом.

Преваленција и тежина ових деформација код различитих пацијената значајно варирају. Могу бити тоталне, субтоталне, парцијалне; симетричне (билатералне) и асиметричне. Стога се приликом анализе деформације доње вилице у нашој клиници предлаже разликовање њених компоненти: микрорамија (скраћивање виличне гране), микрободија (скраћивање тела вилице), као и макрорамиго и макрободија. Ово нам омогућава да прецизно утврдимо суштину деформација и циљано прецизирамо план лечења.

Дијагностичке знаке и лечење ових деформација детаљно су проучавали и описали В. Ф. Рудко, А. Т. Титова и други. В. Ф. Рудко истиче да се приликом дијагностиковања неразвијености доње вилице мора водити трима главним критеријумима: спољашњим манифестацијама деформације, стањем угриза и радиолошким манифестацијама.

Конгенитална унилатерална микрогенија се обично комбинује са неразвијеношћу целе половине лица, макростомом итд., а код микрогеније стечене у раном детињству, примарно скраћивање вилице комбинује се са секундарним деформацијама суседних здравих делова лица.

Симптоми неразвијености доње вилице (микрогнатија, ретрогнатија)

Код комбинованих деформација вилица према микрогеничном типу, патолошке промене у ОРЛ органима могу се посматрати у облику девијације носне преграде, хроничног ринитиса, смањеног чула мириса.

Најзначајније промене у спољашњем уху примећују се код конгениталне микрогеније. Такви пацијенти понекад имају потпуно одсутну ушну шкољку и спољашњи слушни канал, оштећену проходност слушне (Еустахијеве) цеви, адхезивни или хронични гнојни отитис, значајно оштећење слуха и појединачне индикаторе функције спољашњег дисања (смањење ВЦ и повећање МВ).

Лечење неразвијености доње вилице (микрогнатија, ретрогнатија)

Неразвијеност доње вилице може се хируршки лечити тек након што се лекар увери да ортодонтско лечење не може дати жељени резултат. Стога је, чак и пре хоспитализације пацијента, неопходно консултовати га са висококвалификованим ортодонтом. У овом случају, потребно је, прво, утврдити степен функционалних и козметичких поремећаја како би се упоредио са степеном увек неизбежног хируршког ризика и очекиваним ефектом планиране хируршке интервенције. Ова околност се мора узети у обзир код свих реконструктивних операција у максилофацијалној области.

Друго, потребно је одлучити о оптималном времену за планирану интервенцију. У том погледу, мишљења научника су сасвим јасна. На пример, АА Лимберг препоручује ране интервенције у случају неразвијености доње вилице.

ВФ Рудко с правом сматра да рана корекција облика вилице омогућава решавање следећих проблема:

1. стварање услова за његов правилнији даљи раст;
2. спречавање развоја секундарне деформације горње вилице и целог фацијалног дела лобање;
3. елиминација постојећег козметичког дефекта лица. Ако је неразвијеност доње вилице комбинована са анкилозом темпоромандибуларног зглоба, хирург мора истовремено елиминисати микрогенију и анкилозу.

Постоје различите методе хируршког лечења неразвијености доње вилице. У неким случајевима, хируршке интервенције се изводе у виду померања целе доње вилице напред постављањем комада ребарне хрскавице између задње ивице зглобне главе и предње ивице коштаног избочења код спољашњег слушног канала; ако је ретрогнатија комбинована са деформишућом артрозом, В. Хајс (1957) је поставио зглобни диск иза зглобне главе без оштећења лигамента диска.

Нажалост, такав ретрокондиларни размак (хрскавица, диск) може пореметити функцију зглоба и на крају изазвати упалу целог зглоба и његову анкилозу. То нам не даје основа да препоручимо такву интервенцију. Перспективнија опција може бити продужавање целог алвеоларног наставка према О. Хоферу (1942) или Х. Колеу (1959).

Често се користе операције које могу продужити тело доње вилице: према методи Г. Ајселсперга (1913), М. Грајра (1913), П. Гада (1910), В. Касањијана (1924) или друге интервенције које истовремено решавају два проблема: продужење тела доње вилице и елиминисање отвореног (или обрнутог) загриза.

Нажалост, све оне су повезане са неизбежном дисекцијом слузокоже десни, а самим тим и са инфекцијом дисецираног коштаног ткива, могућношћу развоја постоперативног остеомијелитиса и непредвидивим исходом. Стога се могу спроводити само „под окриљем“ ефикасне антибактеријске профилаксе пре и после операције.

У том смислу, мање „претеће“ су операције на грани вилице, али изведене кроз субмандибуларни приступ, тј. екстраорално: остеотомија према В. Блеру (1920), АА Лимбергу (1924), А. Линдеману (1922), Г. Пертесу (1958), М. Васмунду (1953), Г. Пертесу, Е. Склосману (1958), А.И. Евдокимову (1959), А. Смиту (1953) (Сл. 277).

Даљи развој идеје о интервенцијама на гранама доње вилице пронађен је у радовима В. Калдвела, В. Аморала (1960), Х. Обвегесера (1960). Дал Понта (1961; сл. 276, 279), као и у радовима о овом проблему 1961-1996: К. Тома (1961), К. Чистенсен (1962), В. Конверс (1963), Н.П. Грицаја, В.А. Сукачев (1977, 1984), А.Г. Кац (1981, 1984) и других.

Екстраорални приступ такође има значајне недостатке: могућност повреде грана фацијалног нерва, грана спољашње каротидне артерије, паренхима паротидне пљувачне жлезде; остављање „трага“ операције - ожиљка на кожи. Стога се последњих година операције на гранама све више спроводе интраоралним приступом, али на позадини проучавања (пре операције) осетљивости оралне микрофлоре на антибиотике и увођења најпогоднијих од њих непосредно пре и после операције.

М.М. Соловјов. В.Н. Тризубов и др. (1991) у случају мезијалног загриза, када размак дуж сагиталне линије између централних секутића достигне 10 мм или више, ради нормализације загриза, интервенција се врши истовремено на обе вилице - хоризонтална остеотомија горње вилице и билатерална остеотомија у пределу грана доње вилице са њиховим накнадним супротним померањем. Сматрамо да се то може учинити под два апсолутно неопходна услова: одсуство индикатора смањења општег отпора тела (позадинских болести) код пацијента и присуство не само великог искуства хирурга, већ и свих потребних инструмената како би се операција завршила у најкраћем могућем року, уз минималан губитак крви пацијента, уз позадину високопрофесионалне анестезиолошке подршке за тако трауматичну операцију, током које ће реаговати свих 12 парова кранијалних нерава. У овом случају, препоручљиво је користити најнежније технике остеотомије.

У случају комбинације микрогеније са анкилозом темпоромандибуларног зглоба, грана доње вилице се истовремено продужава и зглобна глава се формира помоћу лиофилизованог хомобона или аутографта - короноидног процеса, метатарзалне кости са метатарзофалангеалним зглобом или ребра.

Последњих година се често користе и ендопротезе направљене од тантала или титанијума итд.

Разни дефекти само у пределу браде могу се елиминисати методом Х. Обвегесера, В. Конверса, Д. Смита, коришћењем кости узете из предела браде или тела вилице, пластичног имплантата, згњечене хрскавице, Филатовљевог стабла, масти итд.

Ако пацијентов загриз није поремећен, могуће је ограничити се на уклањање избочине брадне кости на неразвијеној страни и померање кожно-мишићног режња у жељеном смеру; нажалост, код пацијената млађих од 15-16 година таква операција не постиже жељени резултат: након 2 године открива се извесно спљоштење здраве стране (због њеног континуираног раста и заостајања у развоју супротне стране), што затим захтева корекцију.

Хируршка интервенција се често допуњава ортодонтским и ортопедским третманом.

Да би се спречиле разне грешке и компликације током операција због неразвијености доње вилице, морају се поштовати следеће препоруке.

1. Након темељне анализе свих резултата добијених током прегледа пацијента (анамнеза, палпација, лабораторијски тестови, панорамска радиографија, томографија итд.), неопходно је саставити добро утемељен и јасно формулисан план лечења, узимајући у обзир старост и пол пацијента, његово опште стање, степен деформације доње вилице и суседних подручја лица.
2. Ако је пацијент старији од 15 година, а скраћивање доње вилице не прелази 1 цм, у одсуству избочине горње вилице и очувања угриза, контурна пластична хирургија треба да буде ограничена.
3. Ако је доња вилица скраћена за више од 1 цм, што узрокује спољашње унакажење лица и малоклузију, потребно је исправити положај доње вилице (у било ком узрасту), а затим извршити контурну пластичну хирургију и ортодонтску корекцију угриза.
4. Продужавање тела вилице употребом коштаног калемљења треба извршити након завршетка главног периода формирања фацијалног дела лобање, односно код деце старије од 12-13 година.
5. Ако је потребно продужење доње вилице, потребно је одговорити на следећа питања:
   • Који део вилице треба продужити?
   • Да ли је довољно извршити пластичну остеотомију за ово или ће бити потребна трансплантација костију?
   • Шта ће бити извор трансплантата (ауто-, ксено-, алографт)?
   • Да ли ће током операције постојати веза између ране и усне дупље? Да ли ће бити потребна антибактеријска терапија?
   • Каква је микрофлора усне дупље и на које антибиотике је најосетљивија?
   • Како ће мандибула и трансплантат бити имобилизовани након операције?
   • Како ће пацијент бити храњен и на којој дијети ће бити (шоља за сркање, Несмејановљева кашичица итд.)?
   • Која врста ублажавања бола је оптимална за овог пацијента?
   • Ко ће тачно пружити индивидуалну негу и храну пацијенту у првим данима након операције?

Хоризонтална остеотомија виличне гране

Боље је извршити хоризонталну остеотомију виличне гране кроз вертикални интраорални рез испред ње. Фрагменти гране могу се причврстити полиамидним концем или хромним кетгутом. Последњих година хирурзи готово никада нису користили вертикалну остеотомију виличне гране.

Степенаста остеотомија тела вилице

Степенаста остеотомија тела вилице може се извести интраоралним приступом, избегавајући спољашње резове, могуће повреде маргиналне гране мандибуле фацијалног живца и приметне постоперативне ожиљке коже.

Ово је прилично трауматична и сложена операција, тако да је мора обавити искусан хирург.

Вертикална остеотомија тела вилице

Вертикална остеотомија тела вилице (са накнадном остеопластиком) најбоље се изводи непосредно иза зубног лука, где је слузокожа која покрива ретромоларни регион и предњу ивицу гране довољно покретна и такође се лако одваја. Овим се избегава комуникација ране са усном дупљом. За јачање коштаног младица може се користити хромирани (дуготрајни) кетгут бр. 6-8, а за фиксирање одвојених фрагмената могу се користити зубне жичане удлаге са кукама за интермаксиларно причвршћивање или титанијумске мини-плочице.

Вертикална остеотомија рамуса и тела вилице у облику слова Л

Вертикална остеотомија у облику слова Л почиње у пределу предњег дела виличне гране у нивоу мандибуларног форамена, затим се спушта дуж пројекције мандибуларног канала и дисецира доњи део гране и угао вилице на предње и задње фрагменте, а у случају интервенције на телу вилице - на горње и доње; у нивоу другог преткутњака или првог кутњака, линија дисекције се окреће надоле и доводи до доње ивице вилице. Слична интервенција се изводи на супротној страни. Затим се брада повуче напред до потребног нивоа и, након бушења рупа изнад и испод линије реза тела вилице, њени фрагменти се спајају челичном жицом, полиамидним концем или дуготрајно неапсорбујућим кетгутом.

Артропластика употребом двоструког или троструког деепидермизованог кожног режња према Ју. И. Вернадском

Артропластика употребом двоструког или троструког деепидермизованог кожног режња према Ју. И. Вернадском је индикована само у случајевима релативно благог (до 5 мм) неразвијености вилице услед анкилозе.

Међукоштани јастучић са Филатовљевог стабла према АА Лимбергу

Интеросеална подлога направљена од Филатовљевог стабла према АА Лимбергу захтева вишестепени хируршки третман, па је боље да се не користи, посебно код деце и ослабљених одраслих.

Ако је потребно значајније померање виличне гране напред, боље је користити коштани или коштано-хрскавичави трансплантат уместо мекоткивних јастучића.

Козметичка и функционална ефикасност операција (за микрогенију и анкилозу) коришћењем трансплантације коштане пластике је знатно већа чак и на дужи рок.

Рестаурација виличне гране слободном трансплантацијом аутологног ребра са стварањем зглоба у пределу скваме темпоралне кости према А.Т. Титовој

Операција је индикована у случајевима микрогеније изазване синдромом бранхијалног лука II или остеомијелитичким разарањем виличне гране у детињству.

Након изоловања преосталог дела виличне гране од ожиљног ткива (ако постоји), короноидни наставак се укршта хоризонтално, грана се спушта и вилица се помера напред док брада не буде у исправном положају.

Џеп са слепим дном се креира коришћењем меких ткива у пределу короноидног наставка. Да би се створило легло за постављање ауторибарног калема (са хрскавичавим делом окренутим нагоре), мека ткива у пределу субкороноидне јаме темпоралне кости између зигоматичног наставка и љуске темпоралне кости се слојевито разлажу.

Коштани крај саднице се поставља на угао вилице, претходно лишен кортикалне коштане плоче, и зашива се. Рана се зашива слој по слој, затим се ставља коштана стезаљка за истезање вилице 10-12 дана (ако постоји одстојник између зуба) и прави се М.М. Ванкевичева удлага.

Код овог облика микрогеније може се користити и артропластика према ВС Јовчеву.

Након остеопластике за микрогенију, пацијента треба упутити ортодонту или ортопеду ради исправљања угриза.

Исходи и компликације лечења неразвијености доње вилице (микрогенија, ретрогнатија)

Према расположивим подацима, прихватање калемљења након контурне пластичне хирургије са згњеченим аутохрскавичавим слојем примећено је код 98,4% пацијената, а обнављање природних контура лица или максимални козметички ефекат постиже се код 80,5% пацијената.

Када се имплантирају аутодермални поткожни трансплантати и ксеногене протеинске мембране, козметички ефекат у непосредном периоду (1-2 године) након операције је задовољавајући, али постепено опада због ресорпције трансплантата и његове неадекватне замене везивним ткивом.

Након хируршког продужења вилице, компликације се јављају код просечно 20% пацијената у виду секвестрације крајева доњих виличних сегмената, некрозе целе или дела саднице. Узрок ових компликација је инфекција лежишта саднице услед перфорације оралне слузокоже приликом излагања крајева коштаног дефекта и његовог померања у исправан положај.

Превенција компликација неразвијености доње вилице (микрогнатија, ретрогнатија)

Превенција инфламаторних компликација састоји се у циљаној антибактеријској терапији, почевши од првих сати након операције.