Перинеум

Перинеум је комплекс меких ткива (коже, мишића, фасције) који затвара излаз из карличне шупљине.

Перинеум заузима површину ограничену спреда доњом ивицом пубичне симфизе, позади врхом тртичне кости, а са стране доњим гранама пубичне и седаличне кости и седалишним туберозитетима. Ако седалишне туберозите узмемо као крајње бочне тачке перинеума, доњу тачку пубичне симфизе напред, а врх тртичне кости позади, онда се обрис перинеума може упоредити са ромбом.

Попречна линија која спаја ишијалне туберозите дели ову регију на два дела у облику троуглова. Предњи-горњи део се назива урогенитална регија (regio urogenitalis), а доњи-задњи део се назива анална регија (regio analis). Унутар урогениталне регије налази се урогенитална дијафрагма, а у аналној регији је карлична дијафрагма. Обе дијафрагме су једна уз другу својим базама, а њихови врхови су усмерени ка пубичној симфизи и тртичној кости, респективно.

У ужем смислу, под перинеумом се подразумева подручје које се налази између спољашњих гениталија напред и ануса позади. Ово подручје одговара тетивном центру перинеума (centrum tendineum perinei). Код жена, ово подручје се протеже од задње ивице гениталног прореза до предње ивице ануса, а код мушкараца од задње ивице скротума до предње ивице ануса. У антеропостериорном смеру, преко коже перинеума иде тамна пруга - средњи перинеални шав (raphe perineum), који се код мушкараца наставља напред у шав скротума.

Урогенитална дијафрагма (урогенитално подручје) и карлична дијафрагма (анално подручје) су мишићно-фасцијалне плоче формиране од два слоја мишића (површинских и дубоких) и фасције. У аналном подручју, мишићи карличне дијафрагме леже између њене горње и доње фасције. Мишићи урогениталне дијафрагме су распоређени на такав начин да је дубоки слој затворен између горње и доње фасције урогениталне дијафрагме. Читава ова мишићно-фасцијална плоча је покривена карличном фасцијом са стране карличне дупље и површинском фасцијом споља (одоздо).

Урогенитална дијафрагма заузима предњи део перинеума и има облик троугла, чији је врх усмерен ка пубичној симфизи. Бочне стране су ограничене доњим гранама пубичне и ишијалне кости, основа одговара линији која спаја ишијалне туберозите. Уретра пролази кроз урогениталну дијафрагму код мушкараца, а уретра и вагина код жена.

Мишићи урогениталне дијафрагме подељени су на површинске и дубоке. Површински мишићи обухватају 3 мишића: површински попречни перинеални мишић, ишиокавернозни мишић и булбоспонгиозни мишић.

Површински попречни перинеални мишић (m.transversus perinei superficialis) је парни и лежи у дубоком слоју поткожног масног ткива. Почиње на доњој грани ишијума близу ишијалне туберозите, иде попречно према истом мишићу на другој страни и завршава се у тетивном центру перинеума, формираном танким равним тетивама ових мишића. Део влакана овог мишића је уткано у спољашњи сфинктер ануса и у булбоспонгиозни мишић супротне стране. Површински попречни мишићи учествују у јачању тетивног центра перинеума.

Ишиокавернозни мишић (m.ischiocavernosus) је такође парни, потиче од доње гране ишијума. Његова медијална страна је уз крус пениса (код мушкараца) или клиторис (код жена). Мишић је причвршћен за кавернозно тело, део овог мишића са тетивним завршетком наставља се до задњег дела пениса, где се спаја са влакнима истог мишића на супротној страни. Код жена је овај мишић мањи него код мушкараца. Када се контрахују, ишиокавернозни мишићи подстичу ерекцију пениса или клиториса стискањем венских судова.

Булбоспонгиозни мишић (m.bulbospongiosus) код мушкараца потиче од шава и доње површине булбуке пениса. Влакна иду напред, бочно и нагоре, обухватају булбуку и сунђерасто тело пениса са десне и леве стране и причвршћена су за његову протеинску тунику и површинску фасцију на задњој страни пениса. Приликом контракције, мишић компресује булбуку, кавернозна тела и дорзалну вену пениса, као и булбоуретралне жлезде, учествује у ерекцији, а такође олакшава избацивање сперме и урина из уретре. Код жена, булбоспонгиозни мишић је парни, обухвата вагину у пределу њеног отвора (m.sphincter urethrovaginalis). Мишић потиче од тетивног центра међице и спољашњег сфинктера ануса, причвршћен је за дорзалну површину клиториса, испреплићући се са његовом протеинском туником. На свом путу, мишић се одоздо наслања на вестибуларне жлезде. Приликом контракције, сужава улаз у вагину, компресује велику вестибуларну жлезду, вестибуларни сијалицу и вене које излазе из ње.

Дубоки мишићи урогениталне дијафрагме укључују попречни перинеални мишић и сфинктер уретре.

Дубоки попречни перинеални мишић (m.transversus perinei profundus) је парни, има изглед танке плоче и почиње на гранама ишијума и пубиса. Дуж средње линије перинеума, његова равна тетива се спаја са тетивом истог мишића на другој страни и учествује у формирању тетивног центра перинеума. Оба мишића јачају урогениталну дијафрагму.

Мишић - сфинктер уретре (m.sphincter urethrae) почиње делимично на доњим гранама стидних костију. Мишићни снопови имају претежно кружни правац, покривајући мембрански део уретре код мушкараца, а уретру код жена. Код мушкараца, снопови влакана овог мишића су причвршћени за простату, а код жена су уткани у зид вагине. Мишић је произвољни констриктор уретре. Код жена, мишић такође констрикује вагину.

Карлична дијафрагма

Карлична дијафрагма (diaphragma pelvis) заузима задњи део међице и има облик троугла, чији је врх усмерен ка тртичној кости, а углови ка седалишним туберозитетима. Завршни део ректума пролази кроз карличну дијафрагму и код мушкараца и код жена.

Површински слој мишића карличне дијафрагме представљен је непарним мишићем - спољашњим аналним сфинктером (m.sphincter ani externus). Овај мишић се налази испод коже и окружује завршни део ректума. Састоји се од неколико снопова, од којих се најповршнији завршавају у поткожном ткиву. Снопови, почевши од врха тртичне кости, покривају анус и завршавају се у тетивном центру перинеума. Најдубљи снопови, који окружују доњи део ректума, налазе се поред мишића који подиже анус. Сви снопови спољашњег аналног сфинктера, када се контрахују, компресују (затварају) отвор ануса.

Дубоки мишићи карличне дијафрагме обухватају два мишића која формирају задњи део дна карличне дупље. Мишић који подиже анус (m.levator ani) је упарен, има облик танке троугласте плоче, формира левак са сличним мишићем на другој страни, широки део окренут нагоре. Доњи делови оба мишића, сужавајући се, обухватају ректум у облику петље. Мишић полази од бочног зида карлице у неколико снопова. Предњи снопови почињу на унутрашњој површини доње гране пубичне кости, бочни - на тетивном луку мишића који подиже анус (arcus tendineum musculi levatoris ani). Тетивни лук је лучно задебљање карличне фасције на месту где формира обтураторну фасцију. Снопови десног и левог мишића који подижу анус усмерени су надоле и уназад, спајају се једни са другима и обухватају ректум. Нека од влакана ових мишића су уткана у простату (код мушкараца), зид вагине (код жена), а такође и у зид бешике и ректума; сами мишићи се завршавају на врху тртичне кости у облику анокоцигеалног лигамента (lig. anococcygeum). Када се мишић који подиже анус контрахује, карлично дно се јача и подиже, доњи (терминални) део ректума се повлачи напред и нагоре, што га компресује. Код жена, овај мишић такође компресује улаз у вагину и приближава задњи зид вагине предњем.

Тртични мишић (m.coccygeus) је парни, потиче од ишијадичног кичме и сакроспинозног лигамента, протеже се медијално и постериорно; причвршћује се за латералну ивицу тртичне кости и врх сакрума. Снопови овог мишића су уз сакроспинозни лигамент на медијалној страни и делимично су уткани у њега, јачајући задњи део карличне дијафрагме.

Дно карличне дупље затворено је карличном дијафрагмом (diaphragma pelvis), коју напред допуњује урогенитална дијафрагма (diaphragma urogenitale).

Карлична дијафрагма се састоји од мишића који подижу анус (m. levator ani), кокцигеалног мишића и спољашњег сфинктера ректума (m. sphincter ani externum).

Мишић који подиже анус је парни, има троугласти облик и састоји се од пубокоцигеуса (m. pubo-coccygeus), илиокоцигеуса и ишиокоцигеуса (m. ileo-coccygeus). Читава мишићна маса карличне дијафрагме има облик обрнуте чиније или куполе, са конкавном површином окренутом нагоре, а конвексном површином окренутом надоле. У средини ове куполе налази се генитални прорез кроз који излазе уретра, вагина и ректум.

Урогенитална дијафрагма има троугласти облик. У њеном предњем делу налази се урогенитални сфинктер (sphincter uro-genitale), у задњем делу је попречни дубоки мишић међице (m. transversus perinei profundus), повезан са мишићима површинског слоја и леваторима.

Спољашњи слој мишића карличног дна обухвата спољашњи и унутрашњи анални сфинктер (m. sphincter ani externus, internus), булбокавернозни мишић (m. bulbo-cavernosus), површински попречни перинеални мишић (m. transversus perinei superficialis) и ишиокавернозни мишић (m. ischiocavernosus). Спољашњи слој мишића карличног дна спаја се са својим тетивама у чврсту влакнасту формацију - тетивни центар међице (centrum tendineum perinei).

Снабдевање крвљу дна карличне дупље врши се углавном гранама унутрашњих гениталних судова (a. pudenda interna). Снабдевање крвљу међице врши се спољашњим и унутрашњим гениталним судовима (a. pudenda externa et interna).

Инервација мишића карличног дна одвија се кроз гране сакралног плексуса (pli. sacralis), спољашњег гениталног живца (n. pudendus) и лумбалног плексуса (pl. lumbalis).

Мишићи карличног дна су неопходни за одржавање интраабдоминалног притиска и фиксирање абдоминалних и карличних органа.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Крвни судови и живци перинеума

Снабдевање крвљу перинеума обезбеђују гране унутрашње (дубоке) пудендалне артерије, која излази из карличне дупље кроз велики ишијадични отвор, обилази ишијадични кичму, а затим улази у ишиоректалну јаму кроз мали ишијадични отвор. Овде артерија даје неколико великих грана: доњу ректалну артерију, перинеалну артерију и дорзалну артерију пениса или клиториса. Венска крв тече кроз истоимене вене у унутрашњу илијачну вену. Лимфни судови се уливају у површинске ингвиналне лимфне чворове.

Перинеум инервишу гране гениталног нерва: нервним влакнима доњих ректалних живаца, перинеалним живцима, а такође и анално-кокцигеалним живцима - гранама кокцигеалног нерва.

Развој перинеума

У ембриону, током развоја, клоакална шупљина је подељена на вентрални део, урогенитални синус, и дорзални део, ректум, због уретрално-ректалног септума који у њу ураста фронтално. Уретрално-ректални септум расте каудално, достижући клоакалну плочу, која се затим дели на предњи део, урогениталну плочу, и задњи део, аналну плочу. Свака плоча се пробија независно, што резултира формирањем отвора ануса и урогениталног отвора. Око ових отвора, из мезодерма ураслог у дебљину аналне и урогениталне плоче, формирају се мишићна влакна. У почетку се из ових влакана формирају сфинктери, а затим мишић који подиже анус (у пределу аналне плоче), перинеум и преостали мишићи који чине основу урогениталне дијафрагме.