Квадранти дојке: анатомија и функције

Квадранти дојке су конвенционална подела дојке на четири дела, што помаже у једнообразном описивању локације бола, квржице, цисте, упале или тумора. То нису одвојени „органи“ унутар дојке, већ погодна координатна мрежа за комуникацију између пацијента, лекара, специјалисте за снимање и хирурга. [1]

Класично, квадранти се деле на горњи унутрашњи, горњи спољашњи, доњи унутрашњи и доњи спољашњи квадрант. Централно подручје око брадавице и ареоле је такође описано посебно, јер промене у овом подручју имају своје карактеристике, укључујући канале и субареоларни лимфни плексус. [2]

У клиничкој пракси, квадранти се често комбинују са „методом сата“: локализација се одређује као положај на бројчанику сата плус дубина у ткиву и удаљеност од брадавице. Овај приступ смањује ризик од погрешног тумачења, посебно ако је налаз мали или постоји више налаза. [3]

Важно је запамтити да је стварна структура дојке сложенија: ткиво је неравномерно распоређено, Куперови лигаменти држе жлезду на месту, а лимфни судови формирају мрежу која „повезује“ квадранте. Стога се дијагноза не заснива на квадранту у којем се нешто налази, већ квадрант помаже у прецизном описивању налаза и избору стратегије испитивања. [4]

Табела 1. Конвенционалне зоне млечне жлезде, које се најчешће користе у описима [5]

Зона	Како је означено?	Шта се обично назива зоном?	Зашто је то посебно издвојено?
Горњи спољашњи квадрант	UOQ или „горњи спољашњи“	Бочни горњи део грудног коша	Често више жлезданог ткива и чешћи описи налаза
Горњи унутрашњи квадрант	UIQ или „горњи интерни“	Медијални горњи део је ближи грудној кости	Важно за опис и лимфну дренажу до унутрашњих чворова
Доњи спољашњи квадрант	LOQ или „доњи спољашњи“	Латерални доњи део	Уобичајено место бенигних маса, трауме и масне некрозе
Доњи унутрашњи квадрант	LIQ или „нижи интерни“	Медијални доњи део	Важно за тачност описа и диференцијалну дијагнозу
Централни део	„централни“ или „постареоларни“	Брадавица, ареола, ретроареоларно ткиво	Канали, исцедак из брадавица, субареоларна лимфна мрежа
Аксиларна регија	аксиларна зона	Пазушна област	Појашњење лимфних чворова и могућег додатног ткива

Како „обележити“ груди у квадранте и избећи грешке

За грубу поделу, брадавица и ареола се користе као центар, кроз који се повлаче вертикалне и хоризонталне линије. Ове линије формирају четири сектора, а термини „унутрашњи“ и „спољашњи“ су дефинисани у односу на грудну кост и пазух. [6]

У пракси, грешке често настају због положаја тела и облика дојке. Када стојите испред огледала, границе изгледају другачије него када лежите на столу за преглед, а код већих дојки, ткиво се може померити, што доводи до тога да „иста“ тачка пада у различите квадранте у различитим положајима. Стога, лекари воле да допуне квадрант са „сатима“, дубином и удаљеношћу од брадавице. [7]

Приликом ултразвучних прегледа, људи често користе „бројчаник“ као мапу, али је важно запамтити огледалну слику леве и десне дојке када се описују спољашњи и унутрашњи део. То је један од разлога зашто образовни атласи посебно наглашавају правила за означавање спољашње и унутрашње стране. [8]

Када се говори о налазу ближе пазуху, понекад се користи термин „аксиларна зона“ или „аксиларна регија“. Термин „аксиларни реп Спенса“ је широко познат, али у савременој анатомској литератури се расправља о томе да ли је увек реч о „репу“ као континуираном наставку ткива или о одвојеним анатомским структурама близу дојке, па је безбедније описати га конкретно: „горња спољашња регија, бочно, ближе пазуху“. [9]

Табела 2. Практично обележавање локализације налаза за пацијента и за протокол [10]

Шта описати	Како ово формулисати	Зашто је ово неопходно?
Страна	десно или лево	Основна смерница
Квадрант	горња спољашња, горња унутрашња, доња спољашња, доња унутрашња, централна зона	Брза „координација“
Положај сата	на пример, 2 сата или 10 сати	Прецизније, квадрант, посебно у малим областима
Дубина	ближе кожи, средини, ближе зиду грудног коша	Помаже у поређењу налаза добијених различитим методама
Удаљеност од брадавице	у центиметрима	Разјашњава поенту и смањује ризик од забуне
Веза испод пазуха	„латерално, ближе пазуху“	Важно за процену лимфних чворова и планирање биопсије

Шта се налази унутар квадраната: ткиво, канали, лигаменти, крвни судови и живци

Млечна жлезда се састоји од жлезданог ткива, масног ткива и везивног ткива (септа). Режњеви и лобули су повезани системом канала који се конвергирају око брадавице. Стога је централна зона богата каналским структурама и често је укључена у симптоме као што је исцедак из брадавице. [11]

Куперови лигаменти су везивноткивне траке које причвршћују жлезду за кожу и формирају њен „оквир“. Промене у лигаментима и околној строми могу се манифестовати као ретракција коже, удубљења и изобличење контура, што је важно узети у обзир током прегледа без обзира на квадрант. [12]

Расподела жлезданог ткива је обично неравномерна, при чему горњи спољашњи регион често садржи више ткива него други квадранти. Ово утиче на то како се дојка осећа током палпације и зашто се налази статистички чешће бележе тамо, иако се сам квадрант не сматра „опасним“. [13]

Крвни судови и лимфни путеви пролазе кроз све делове дојке, али је посебно важно клинички разумети да лимфна мрежа „повезује“ ткиво са аксиларним и унутрашњим мамарним лимфним чворовима. Стога, локација лезије утиче на то који се лимфни чворови најчешће процењују и која подручја су укључена у план прегледа. [14]

Табела 3. Које структуре најчешће одређују симптоме и налазе током прегледа [15]

Структура	Где је то посебно значајно?	Које манифестације може дати?	Зашто је то важно за дијагнозу?
Канали	централна и постреоларна зона	исцедак из брадавица, локална бол	Потребно је разјашњење узрока испуштања и визуелизација канала
Жлездано ткиво	чешће изражен у горњем спољашњем сектору	густина, нодули, масталгија	Утиче на палпацију и вероватноћу откривања жаришта
Масно ткиво	чешће изражено на периферији и код неких пацијената уопште	мекоћа, понекад масни чворићи	Траума може довести до некрозе масти
Куперови лигаменти и строма	по целом хардверу	ретракција коже, деформација	Симптоми се могу јавити и код бенигних и код малигних процеса.
Интрамамарни лимфни чворови	чешће у горњој спољашњој зони	округле сенке на сликама, обично без симптома	Важно је разликовати нормалне и сумњиве промене.

Лимфна дренажа: зашто локација лезије утиче на „путњу“ ширења

Лимфа из млечне жлезде се првенствено одводи у аксиларне лимфне чворове, а део се одводи у унутрашње млечне лимфне чворове који се налазе близу грудне кости. Ово је кључно за онколошку будност, јер метастатски пут често прати нормалну лимфну „географију“. [16]

Класични анатомски прегледи указују да приближно 75% до 80% лимфе тече у аксиларне чворове, а приближно 20% до 25% у унутрашње млечне чворове. Латерални делови дојке су чешће „повезани“ са аксиларним, а медијални делови са унутрашњим млечним чворовима, иако су могући укрштања између путева.[17]

Постоје површински лимфни плексуси, укључујући субареоларни плексус, и дубоки путеви који потичу од паренхима и зидова канала. Стога се процеси у централној зони могу манифестовати специфичним симптомима и захтевати пажљивију процену брадавице, ареоле и регионалних чворова. [18]

Интрамамарни лимфни чворови су чест бенигни налаз на мамографији и могу се јавити у било ком квадранту, иако је описана предиспозиција за горњи спољашњи квадрант. Важно их је правилно препознати како би се избегло мешање нормалног лимфног чвора са туморским чвором и обрнуто. [19]

Табела 4. Поједностављена мапа лимфне дренаже [20]

Грудни део	Најчешће захваћени лимфни чворови	Практично значење
Бочни делови, укључујући горњи спољашњи део	аксиларни чворови	Ако се сумња на тумор, пазух се посебно пажљиво процењује
Медијалне поделe, укључујући горњи унутрашњи и доњи унутрашњи	унутрашњи млечни чворови	неки тумори у медијалним регионима могу тамо чешће метастазирати
Централна и постреоларна зона	субареоларна мрежа плус аксиларни и унутрашњи трактови	Симптоми брадавица и ареола захтевају посебну пажњу
Горња спољашња зона са налазима на фотографијама	интрамамарни лимфни чворови су могући	Важно је разликовати нормалан лимфни чвор од сумњивог чвора.

Како лекари описују налаз: Стандарди протокола и зашто су потребни

У медицинским извештајима, локација налаза се описује што је могуће репродуктивније како би други тим могао да пронађе исту лезију током поновљеног прегледа, биопсије или операције. Стога, реч „горњи спољашњи“ често није довољна, посебно ако је лезија мала или вишеструка. [21]

Системи за извештавање о снимању дојки наглашавају да би локација налаза требало пожељно да буде пријављена као бочна, квадрантна или положај у односу на сат, дубина, удаљеност од брадавице и однос према кожи, зиду грудног коша и аксили. Ово смањује ризик од дијагностичких грешака и помаже у праћењу прогресије. [22]

Различите модалитете снимања „виде“ дојку у различитим положајима: мамографија приказује дојку у компримованом и растегнутом положају, ултразвук често приказује пацијенткињу у лежећем положају, а магнетна резонанца обично приказује пацијенткињу у лежећем положају. Због тога, поређење „сатова“ и квадраната између модалитета захтева пажњу, због чега су стандардизовани описи толико важни. [23]

Корисно је да пацијенти знају кључну ствар: ако дијагноза наводи „горњи спољашњи регион на 10 сати, најдубље према зиду грудног коша, 4 цм од брадавице“, то није ништа „горе“ од „на 3 сата“. То су једноставно прецизне координате које олакшавају дијагнозу и лечење. [24]

Табела 5. Минимални скуп координата који чини опис налаза недвосмисленим [25]

Параметар	Пример формулације	Шта ово даје?
Страна	лева млечна жлезда	елиминише забуну
Квадрант или сектор	горњи спољашњи	груба локализација
Положај сата	10 сати	прецизније, сектори
Дубина	задња трећина, ближе зиду грудног коша	помаже у проналажењу извора користећи исту методу
Удаљеност од брадавице	4 цм	разјашњава поенту
Димензије	8 mm x 6 mm	праћење динамике и планирање биопсије
Повезани симптоми	ретракција коже, промене на брадавицама, лимфни чворови	утиче на хитност и обим додатних испитивања

Клиничко значење квадраната: где су тумори најчешћи и шта учинити ако се појаве симптоми

Статистички гледано, тумори дојке се чешће региструју у горњем спољашњем региону. Једно објашњење је да код многих људи овај регион има више жлезданог и епителног ткива, што значи да нуди више „мета“ за туморе и бенигне процесе. [26]

То не значи да су остали квадранти „безбедни“. Тумори и бенигне промене могу се јавити у било којој области, укључујући и централни део, а прогноза и тактика не зависе од самог квадранта, већ од врсте процеса, величине, биологије, захваћености лимфних чворова и резултата снимања и биопсије. [27]

Уобичајена грешка је приписивање трауме спољашњим лезијама као „преканцерозних“. Траума се не сматра узроком рака, али може довести до хематома и масне некрозе, што може бити застрашујуће и стога захтева правилну дијагнозу, посебно ако квржица не прође. [28]

Код било каквих нових промена, важније је проценити симптоме и не одлагати преглед него израчунати квадрант. Упозоравајући знаци укључују нову квржицу у дојци или пазуху, повлачење коже, упорне промене на брадавицама, крвави исцедак и изглед „поморанџине коре“, па се за ове симптоме обично препоручује лични преглед. [29]

Табела 6. Симптоми који захтевају хитан преглед [30]

Симптом	Зашто је ово важно?	Шта се обично ради у пракси
Нова квржица у дојци или пазуху	Може бити бенигно, али захтева проверу	преглед, визуализација, биопсија ако је индиковано
Увлачење коже или брадавице, деформација	могуће захваћеност строме и лигамената	дијагностика са циљаном проценом подручја промене
Крвави исцедак из брадавице ван периода лактације	важан „црвени знак“ за дукталне узроке	преглед и визуелизација дукталног система
Упорно црвенило, изглед поморанџине коре, оток	може указивати на упалне и туморске узроке	хитна процена и даљи преглед
Збијање након повреде се не смањује	Могао би бити хематом или масна некроза, али треба искључити и друге ствари.	контрола и, ако је потребно, разјашњење дијагностике