Болести које карактеришу уретритис и цервицитис

Код пацијената са документованим уретритисом код којих Грам бојење не открива Грам-негативне интрацелуларне организме, болест се класификује као негонококни уретритис (НГУ). C. trachomatis је најчешћи узрочник НГУ (у 23-55% случајева); међутим, преваленција овог узрочника варира међу старосним групама, са најнижом преваленцијом примећеном код старијих мушкараца. Удео НГУ изазваног хламидијом постепено се смањује. Компликације НГУ код мушкараца инфицираних са C. trachomatis укључују епидидимитис и Рајтеров синдром. Хламидијална инфекција се пријављује јер њено откривање захтева преглед и лечење партнера. Етиологија већине случајева нехламидијског НГУ је непозната. Ureaplasma urealitycum и могуће Mycoplasma genitalium се откривају у једној трећини случајева. Специфични дијагностички тестови за идентификацију ових организама нису индиковани.

Трихомонада вагиналис и ХСВ понекад могу изазвати негонококни уретритис. Одговарајуће дијагностичке и методе лечења се користе када је конвенционална терапија за негонококни уретритис неефикасна.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Потврђен уретритис

Дијагноза уретритиса се сматра потврђеном ако је присутан било који од следећих знакова:

• мукопурулентан или гнојни исцедак;
• У Грам-бојеном размазу уретралног секрета, утврђује се више од 5 леукоцита по видном пољу када се испитује помоћу система микроскопије са уљном имeрзијом. Приликом дијагностиковања уретритиса, Грам-бојени размаз је пожељнији од коришћења брзих дијагностичких метода. Грам-бојење је високо осетљив и специфичан тест за потврђивање уретритиса и идентификацију гонококне инфекције. Ако се приликом испитивања Грам-бојеног размаза открију леукоцити и интрацелуларни грам-негативне диплококе, онда се гонококна инфекција сматра потврђеном;
• позитиван тест леукоцитарне естеразе у првом узорку урина или микроскопска детекција више од 10 леукоцита при великом увећању. Ако се не пронађе ниједан од горе наведених критеријума, лечење треба обуставити, а пацијента треба тестирати на N. gonorrhoeae и C. trachomatis и пратити га ако се појаве позитивни резултати. Ако накнадни тестови открију N. gonorrhoeae или C. trachomatis, треба започети одговарајуће лечење. Сексуалне партнере пацијента такође треба тестирати и лечити.

Емпиријско лечење симптома без потврде дијагнозе уретритиса препоручује се само особама са високим претходним ризиком од инфекције и малом вероватноћом праћења, као што су адолесценти са више партнера. Када се започне емпиријско лечење, пацијент треба да се лечи од гонореје и хламидије. Партнере пацијената који примају емпиријско лечење треба упутити на процену и лечење.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Рекурентни и хронични уретритис

Пре почетка антимикробне терапије, пацијент мора имати објективне доказе о уретритиса. Не постоје ефикасни режими лечења за пацијенте са хроничним симптомима или честим рецидивима након лечења. Пацијенте са хроничним или рекурентним уретритисом треба поново лечити истим режимом, осим ако нису завршили лечење или су поново инфицирани од стране нелеченог сексуалног партнера. У свим осталим случајевима, неопходни су влажни препарат и интрауретрална култура бриса за T. vaginalis. Уролошки прегледи обично не успевају да изолују узрочника. Ако се пацијент придржавао почетног режима лечења и ако се може искључити реинфекција, препоручује се следећи режим:

Лечење мушких пацијената са уретритисом

Уретритис, или запаљење уретре изазвано инфекцијом, карактерише се мукопурулентним или гнојним исцедком и пецкањем током мокрења. Асимптоматска инфекција је честа. Бактеријски патогени за које је клинички документовано да изазивају уретритис код мушкараца су N. gonorrhoeae и C. trachomatis. Препоручује се испитивање ради идентификације узрочника јер се обе инфекције морају пријавити и зато што идентификација олакшава етиолошки третман и идентификацију сексуалних партнера. Ако дијагностичке методе нису доступне (нпр. Грамшијево бојење или микроскопија), треба размотрити лечење обе инфекције. Додатни трошкови лечења пацијента са негонококним уретритисом за обе инфекције такође би требало да подстакну здравственог радника да потражи специфично дијагностичко тестирање. Нова ДНК дијагностика може изоловати патоген у првом узорку урина и у неким случајевима је осетљивија од традиционалне културе.

Лечење пацијената са негонококним уретритисом

Све пацијенте са уретритисом треба прегледати на гонококне и хламидијске инфекције. Посебно се препоручује преглед на хламидију, јер постоји довољан број високо осетљивих и специфичних дијагностичких метода које могу олакшати успешно лечење и идентификацију партнера.

Лечење уретритиса

Лечење треба започети одмах након дијагнозе.

Режим једнократне дозе има важне предности, као што су погоднији режим узимања лекова и могућност посматрања директног ефекта терапије. Када се користе режими вишеструких доза, лекови се морају давати у клиници или лекарској ординацији. Лечење применом препоручених режима резултира симптоматским олакшањем и микробиолошким излечењем инфекције.

Препоручене шеме

Азитромицин 1 г орално, једна доза,

Или доксициклин 100 мг орално 2 пута дневно током 7 дана.

Алтернативне шеме

Еритромицин база 500 мг орално 4 пута дневно током 7 дана,

Или еритромицин етилсукцинат 800 мг орално 4 пута дневно током 7 дана.

Или

Офлоксацин 300 мг 2 пута дневно током 7 дана.

Ако се користи само еритромицин и пацијент не може да толерише високе прописане дозе еритромицина, може се користити један од следећих режима лечења:

Еритромицин база 250 мг орално 4 пута дневно током 14 дана,

Или еритромицин етилсукцинат 400 мг орално 4 пута дневно током 14 дана.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Праћење свих пацијената са уретритисом

Пацијентима треба саветовати да се врате на поновни преглед ако се клинички симптоми не побољшају или се поново појаве након завршетка терапије. Сами симптоми, без доказа или лабораторијске потврде упале уретре, нису довољан разлог за поновно лечење. Пацијентима треба саветовати да се уздржавају од сексуалног односа до завршетка терапије.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Обавештење за партнере

Пацијенти треба да доведу све сексуалне партнере са којима су имали сексуални контакт у последњих 60 дана на преглед и лечење. Етиолошка дијагностика може помоћи у идентификацији партнера. Стога се препоручује тестирање на гонореју и хламидију.

Препоручени режим лечења за рекурентни/перзистентни уретритис

Метронидазол 2 грама, орално, у једној дози

Плус

Еритромицин база 500 мг орално 4 пута дневно током 14 дана,

Или еритромицин етинилсукцинат 800 мг орално 4 пута дневно током 7 дана.

Посебне напомене

ХИВ инфекција

Гонококни уретритис, хламидијски уретритис и негонококни нехламидијски уретритис доприносе ХИВ инфекцији. Пацијенте са ХИВ инфекцијом и НГУ треба лечити на исти начин као и пацијенте без ХИВ инфекције.

Лечење пацијената са мукопурулентним цервицитом

Мукопурулентни цервицитис (МПЦ) карактерише присуство гнојног или мукопурулентног исцедка видљивог у ендоцервикалном каналу или на брису током ендоцервикалног прегледа. Неки стручњаци такође заснивају дијагнозу на лаком крварењу из грлића материце. Један од дијагностичких критеријума је повишен број полиморфонуклеарних леукоцита на Грам-бојеном брису грлића материце. Међутим, овај критеријум није стандардизован, има ниску позитивну предиктивну вредност (ППВ) и не користи се у неким клиникама. Многе жене су асимптоматске, мада неке имају необичан вагинални исцедак и абнормално вагинално крварење (нпр. након сексуалног односа). Могу бити укључене Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis, иако се ниједан организам не може изоловати у већини случајева. У неким случајевима, мукопурулентни цервицитис постаје хроничан упркос поновљеним курсевима антимикробне терапије. Рецидив или реинфекција са C. trachomatis или N. gonorrhoea не објашњава хронични ток. Други немикробиолошки фактори, као што је упала у ектропиону, могу играти улогу у мукопурулентном цервицитсу. Пацијенткиње са мукопурулентним цервицитом треба тестирати на C. trachomatis и N. gonorrhoeae користећи најосетљивије и најспецифичније тестове. Међутим, мукопурулентни цервицитис није тачан предиктор ових инфекција; већина жена са C. trachomatis и N. gonorrhoeae нема мукопурулентни цервицитис.

Лечење

Потреба за лечењем треба да се утврди на основу резултата осетљивих тестова за C. trachomatis и N. gonorrhoeae, као што су тестови амплификације ДНК, осим ако постоји велика вероватноћа инфекције са оба организма или је мало вероватно да ће се пацијент вратити на лечење. Емпиријско лечење гонореје и хламидије треба препоручити ако

• у медицинским установама истог географског подручја, подаци о морбидитету се разликују за више од 15% и
• вероватноћа да ће се пацијент вратити на лечење је мала.

Тактика за лечење пацијената са перзистентним мукопурулентним цервицитом, осим ако узрок није рецидив или реинфекција, није развијена. У овим случајевима, додатни антимикробни третман ће донети малу корист.

Накнадно посматрање

Препоручује се праћење инфекција за које се пацијент лечи. Ако симптоми потрају, женама треба саветовати да се врате на поновни преглед и да се уздрже од сексуалног односа, чак и ако су завршиле лечење.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Управљање сексуалним партнерима

Лечење сексуалних партнера жена са мукопурулентним цервицитом треба да буде у складу са полно преносивим болестима које су код њих идентификоване или се сумња на њих. Сексуалне партнере треба обавестити, прегледати и лечити због полно преносивих болести које су идентификоване или се сумња на њих код пацијента.

Пацијентима треба саветовати да се уздржавају од сексуалних односа док се и пацијент и њихов партнер не излече. Пошто се тестирање излечења генерално не препоручује, пацијенти треба да се уздржавају док се терапија не заврши (тј. 7 дана након узимања једне дозе лека или након завршетка седмодневног курса лечења).

Посебне напомене

ХИВ инфекција

Особе са ХИВ инфекцијом и СГЦ треба да примају исти третман као и пацијенти без ХИВ инфекције.