Бол у карличним мишићима

Бол у карличним мишићима може бити узрокован различитим разлозима, што се објашњава сложеном структуром и разноврсним врстама мишића у карличном подручју.

Неки од њих почињу директно од кичме и директно су причвршћени за карличне кости, тако да мишићни синдроми могу бити и вертебрални и карлични. Постоје мишићи који су причвршћени за кук, па је бол локализован у овој области, посебно када је у питању пренапрезање пириформис или илиопсоас мишића.

Дакле, мишићна реакција на провокативни фактор може се у клиничком смислу изразити као бол, како у самој кичми, тако и у сакруму, у пределу тртичне кости, тако и у доњем делу стомака, задњици и ногама.

Бол у карличним мишићима најчешће је узрокован хипертоницом, грчем унутрашњих или спољашњих врста мишићног ткива. Унутрашња група карличних мишића обухвата:

• Илиопсоас мишић, који се заузврат састоји од илијачних и лумбалних главних мишића, који су оба причвршћена за фемур, учествује у раду задњег зида перитонеума.
• Унутрашњи обтураторски мишић почиње од карличне шупљине и пролази кроз ишијас под оштрим углом.
• Мали лумбални мишић (лумбални мањи мишић), који се налази на површини великог лумбалног мишића, практично се спаја са њим.
• Пириформис мишић, који почиње у карличном пределу (у пределу II – IV сакралних пршљена) и пролази кроз ишијас из карличне шупљине.

Спољашња група карличних мишића укључује:

• Велики, средњи и мали глутеални мишићи. Велики мишић је најистакнутији и најразвијенији због чињенице да ће особа моћи да хода усправно.
• Тензор фасције лате је мишић који се налази између плоча фасције лате у нивоу горњег дела бутине.
• Квадратус феморис (мишић квадратус феморис) потиче од ивице седалишне туберозите и причвршћен је за горњу зону интертрохантеричног гребена.
• Спољашњи обтураторни мишић почиње у пределу пубичне кости и пролази иза зглоба кука уз помоћ тетиве и причвршћен је за фемур.

Таква разноликост мишићног ткива, њихов сложен и разгранат распоред одређује полиетиологију бола у карличним мишићима.

[ 1 ], [ 2 ]

Узроци болова у карличним мишићима

Пре него што се сазна шта изазива бол у карличним мишићима, који су његови узроци, потребно је барем површно разумети како су мишићно ткиво и кичма овог подручја међусобно повезани у смислу биомеханике.

Карлица и кичма су у анатомском смислу уско повезане и представљају кинематички функционални ланац. Сама карлица је основа, темељ за кичмени стуб, поред тога, доњи удови су причвршћени за карлицу, што заузврат такође утиче на стање кичме и карличних костију због својих покрета. Тако сложена структура не може да функционише без јаких, еластичних веза, а то су мишићи, фасције, тетиве, лигаменти. Зато се верује да је скоро сваки бол у карлици узрокован поремећајем, дисфункцијом мишићно-лигаментног система, ређе - васкуларним факторима. Конвенционално, узроци бола у карличним мишићима могу се поделити у три категорије:

• Вертеброгени узроци, дисфункција сакрокоцигеалне структуре, дисфункција ингвиналног лигамента и пубичне симфизе.
• Бол узрокован скраћивањем, спазмом косих трбушних мишића или хипертоничношћу мишића аддуктор фемориса, мишићно-тоничким синдромима, миофасцијалним синдромом.
• Васкуларни поремећаји, дисфункција венског система, оштећен венски и лимфни одлив.

Такође, узроци миогеног бола у карлици могу се поделити по полу.

Фактори који изазивају бол у карличним мишићима код жена повезани су са специфичном анатомијом и биомеханичком функцијом мишићног ткива и перинеалне фасције.

[ 3 ], [ 4 ]

Узроци болова у мишићима карлице код жена:

• Скраћивање косих трбушних мишића, који су причвршћени за ингвинални лигамент. Бол у мишићима зрачи у пределу препона у пубичној регији (симфизи) и појачава се при окретању тела.
• Пренапрезање аддукторских мишића бутине, које се јавља због специфичности женског хода (латерални замах, ротациони покрети карлице). Спазмодичне окидачке тачке изазивају бол који се рефлектује у препонама, пубису, бол се може осетити и у вагини и ректуму. Бол се појачава при дужем ходању, посебно у високим потпетицама, када се чини да се карлица увија, мењајући напетост мишића карличне дијафрагме. Ако жена има адхезивни процес у анамнези, долази до условне фиксације карличних мишића, нормални биомеханички процеси су поремећени.
• Оштећен венски одлив повећава бол у карличним мишићима у седећем положају. Наизменична контракција и опуштање мишића (глутеалних и унутрашњих обтуратора) могу побољшати одлив кроз гениталну вену, смањити бол, па се симптом независно неутралише покретом, променом статичког положаја седења.

Дисфункција сакрокоцигеалног зглоба изазива хипертонус унутрашњег обтураторног мишића. Бол се повећава кретањем и ходањем, јер је мишић укључен у ротацију зглобова кука.

Бол у карличним мишићима код мушкараца се погрешно узима за симптоме простатитиса, који се потом не открива током прегледа.

[ 5 ], [ 6 ]

Шта узрокује бол у мишићима карлице код мушкараца?

• Вертебрално-мишићно-тонички синдроми, међу којима је лидер синдром илиопсоас мишића, такође су укључени у ову листу и синдром пириформис мишића, који се назива и неуропатија компресије мишића ишијадичког нерва. Поред тога, бол у мишићима карличне регије може бити узрокован синдромом малих или средњих глутеалних мишића.
• Миофасцијални синдром карлице је прилично чест узрок таквог бола. МФБС се сматра сложеним хроничним процесом који се развија у неуромускуларном систему карлице код мушкараца склоних депресивним стањима, хипохондрији. Поред тога, миофасцијални синдром може бити изазван хипотермијом, инфламаторним болестима унутрашњих органа (МФБС ће деловати као секундарни синдром). Миофасцијални фактор није довољно проучен, иако његови симптоми имају јасне дијагностичке критеријуме.
• Бол у карличном гениталном подручју код мушкараца често је праћен грчевима мишића. Дисфункција пудендалног нерва назива се тунелска пудендопатија, када је нерв укљештен у фиброзном коштаном каналу пубичне кости. Последица таквог укљештења је бол у пенису и околним карличним мишићима.

Како се манифестује бол у карличним мишићима?

Знаци и симптоми бола у карличним мишићима могу бити типични за бол у мишићима, али се могу манифестовати и као висцерални, вертеброгени бол. То је због блиске анатомске интеракције мишића, фасције, тетива и нервних завршетака у карличном подручју. Стога је веома важно прецизно идентификовати све карактеристике симптома и одредити његову локализацију. У клиничкој пракси разликују се три главне врсте бола у карлици:

• Локални бол у карлици, који пацијент осећа као мишићни, али може бити повезан са било којом упалом, патологијом која погађа нервне завршетке, може их иритирати или стезати. Такав бол је најчешће константан, повећава се или смањује у зависности од позе, положаја тела, мења се са покретом. Симптом бола, по правилу, је болне природе, осећа се као дифузан, али када се појача, може се манифестовати као акутни бол.
• Рефлектовани бол у карлици може бити последица пројекције сигнала из кичме, а може бити и пројекција патологије унутрашњих органа који се налазе у карличном и перитонеалном подручју. Ако болест утиче на унутрашње органе, бол се не мења са покретом, не јењава у хоризонталном положају. Напротив, његов интензитет зависи од патолошког процеса у органу и промена у његовој структури, стању.
• Радикулопатије у карличном подручју могу се осетити и као бол у мишићима. Бол се осећа као јак, интензиван, зрачи дуж нервног завршетка, унутар корена који је захваћен угњетавањем. Бол зависи од рефлексних покрета - кашљања, кијања, као и физичког напора, напетости. Поред тога, бол у карличним мишићима може се повећати покретом који истеже живац.

Миофасцијални бол карактерише осећај дубоко у ткиву. Карактеристике миогеног бола су следеће:

• Бол је локализован у дебљини мишићних влакана.
• Бол је тупе природе.
• Бол се може појавити изненада, без икаквих видљивих објективних разлога.
• Бол се јавља и у мировању и током кретања.
• Бол се може повећати до мучног, јаког и сам од себе се повући до благог.
• Често се бол развија далеко од саме тачке окидача, напетог мишића.
• Симптоми бола могу се јавити на споју ткива која се налазе у подручју неколико окидачких тачака или у антагонистичким мишићима.
• Најчешће је бол асиметричан.
• Палпација болне окидачке тачке изазива генерализовану реакцију пацијента (симптом скока).
• Палпација спасмодичне окидачке тачке повећава болне сензације у подручју рефлектованог симптома.

С обзиром на то да се миофасцијални бол у карлици може јавити у било ком попречно-пругастом мишићу и да се може локализовати у било ком делу карлице, детаљан опис симптома и темељна, свеобухватна дијагноза играју важну улогу.

Дијагноза болова у мишићима карлице

Дијагноза бола у карлици, за разлику од идентификације етиологије симптома бола у другим деловима тела, изузетно је тешка. Упркос релативној једноставности дијагностичког алгоритма, у коме палпација игра главну улогу, миогени фактори се често одбацују као примарни. То је због недовољног проучавања патогенетике, клинике миогеног бола у карлици у принципу, поред тога, мијалгија, у зависности од локације у карличном подручју, често је слична клиничким манифестацијама кокцигодипије, прокталгије, вулводипије. Такође, тунелска неуропатија свих врста - илиоингвинална, генитална, феморално-генитална - има веома сличну слику. Ако се искључе горе наведени фактори, као и соматска патологија, дијагноза бола у карличним мишићима се заиста спроводи у оквиру миогеног правца.

Дакле, да би се дијагноза бола у карличним мишићима спровела прецизније и брже, неопходно је искључити могуће патолошке факторе повезане са унутрашњим органима који се налазе у карличном подручју:

Следеће мора бити потврђено или искључено:

• 1. Уролошке болести:
  • Инфективне болести уринарног тракта.
  • Болести мишићно-скелетног система.
  • Онколошки процес органа који се налазе у карличном подручју (рак бешике, материце итд.).
  • Уретрални синдром.
  • Дивертикулум уретре или бешике.
  • Уролитијаза.
  • Простатитис.
• Гинеколошке болести – салпингоофоритис, салпингитис, ендометритис, адхезије, фиброиди, цисте, стеноза цервикалног канала, пролапс карличних органа итд.
• Варикозне вене карлице.
• Гастроентеролошке болести – онколошки процес у дебелом цреву, колитис, дивертикулитис, кила. Синдром иритабилног црева (IBS).
• Психогени фактор.

Дијагноза може бити тешка, јер према статистици, бол у карлици има више од 100 етиолошких узрока познатих медицини, а њихови симптоми су често слични манифестацији мијалгије, или се бол у мишићима одражава из главног соматског извора.

За разлику од дијагностичких мера за мијалгију у другим деловима тела, утврђивање основног узрока бола у карлици је дуже и сложеније. Поред прикупљања анамнезе, лекар мора узети у обзир пол и старост пацијента и прикупити следеће информације:

• Природа бола је болна, пуцајућа, притискајућа, вучна, пуцајућа.
• Локализација бола - у сакруму, бутини, ректуму, доњем делу стомака итд.
• Трајање бола – краткотрајни бол, константан, хроничан, периодичан.
• Који фактори изазивају бол - положај тела, исхрана, сексуални односи, мокрење, дефекација, менструални циклус, стрес.

Поред тога, дијагностичке мере укључују:

• процена неуролошког статуса.
• палпација мишића.
• идентификација степена покретљивости кичме у лумбосакралном региону.
• тестови, узорци који откривају покрете који изазивају бол.
• присуство или одсуство ТТ – окидачких тачака, дијагностички важних за одређивање миофасцијалног синдрома.
• Ако је потребно, прописује се рендгенски снимак кичме, као и ЦТ и/или МРИ.
• електромиографија, која одређује ниво неуромускуларне проводљивости и тонуса.

Према статистици, 40-50% хроничног карличног бола (ХББ) је узроковано миофасцијалним синдромом, посебно код жена (до 65%).

Да би се потврдио МФПС (миофасцијални болни синдром), поред присуства окидачких зона, потребни су следећи критеријуми:

• Бол је најчешће цикличне природе; ациклични симптоми бола су типични за жене.
• Бол је најчешће локализован у доњем делу стомака.
• Симптом бола траје шест месеци или дуже.
• Бол није узрокован менструалним циклусом код жена, простатитисом код мушкараца, нити је повезан са сексуалном активношћу или учесталошћу сексуалних односа.

[ 7 ]

Лечење болова у мишићима карлице

Главни циљ лечења болова у карличним мишићима изазваних миогеним факторима - фибромијалгијом, миофасцијалним синдромом - је неутрализација окидача, спасмодичних подручја и дуготрајно опуштање напетог мишића.

• Како опустити мишиће карлице?
• Елиминација статичке напетости, постуралног пренапрезања (држање, седење, савијање итд.).
• Обезбеђивање дуготрајног одмора за напете мишиће.
• Истезање карличних мишића коришћењем нежних техника опуштања мишића као што су масажа и пост-изометријска релаксација.
• Прописивање мишићних релаксаната у облику таблета је посебно ефикасно када се комбинује са масажом и истезањем мишића.
• Ублажавање акутног бола помоћу НСАИЛ – нестероидни антиинфламаторни лекови у било ком доступном облику у зависности од природе симптома и стања пацијента. Добар ефекат се постиже комбиновањем НСАИЛ, мишићних релаксаната, масаже и терапијске гимнастике.
• Као помоћна терапија могуће је прописати хондропротекторе.
• Да би се одржао тонус мишића у лумбалној регији, често се препоручује ношење корзета који растерећује кичму у овој области.
• Уништавање тригерних тачака је могуће уз помоћ методе акупунктуре, која помаже у минимизирању употребе синтетичких лекова и убрзавању процеса зарастања.
• За анксиозност и депресивна стања прописују се антидепресиви и седативи, често биљног порекла.

Лечење болова у карличним мишићима може бити прилично дуго и упорно, посебно ако је мијалгија комбинована са болестима унутрашњих органа и другим компликацијама.

Превенција болова у мишићима карлице

Превентивне мере које помажу у смањењу ризика од развоја болова у карлици нису специфичне и мало се разликују од стандардних превентивних мера.

Превенција болова у карличним мишићима је, пре свега, пажљив однос према сопственом потцењеном ресурсу – вашем здрављу.

У нашем ужурбаном добу, када брзина информација, самог живота, значајно превазилази брзину нормалне, физиолошки прихватљиве перцепције и реакције, изузетно је важно одржавати здравље не само главе, већ и других делова тела, укључујући и карлицу. Поред стандардних, редовних лекарских прегледа неопходних за сваку особу, разумна расподела и рада и емоционалног оптерећења даје одличан превентивни ефекат.

Очигледно је да је савет - избегавати стресне ситуације, немогуће пратити, стрес као напетост и мобилизација је управо адаптивна реакција на било који иритант, којих је савремени живот пун. Стога, приликом напрезања, потребно је бити у стању да се компетентно опустите, наравно, на нормалне здраве начине, без употребе алкохола и других деструктивних супстанци. Физичка, моторна активност, спорт не толико јачају мишићно ткиво колико помажу у отклањању стреса. Према речима многих физиолога, активно узбуђење у облику трчања, пливања, ходања отвара резервне „канале“ тела и штити га од готово свих компликација, укључујући и истегнуће мишића.

Поред тога, превенција болова у карличним мишићима подразумева поштовање ових правила и прописа:

• Пре тренинга, извођења вежби, укључујући и терапију вежбањем, мишиће је потребно „загрејати“, односно извршити загревање.
• Ако ваша професионална активност подразумева сталну статичку напетост, потребно је да мењате положај сваких 40-60 минута и изводите покрете растерећења.
• Требало би да исправите држање и исправите леђа не само испред огледала, већ и да стално пратите његово стање.
• Потребно је упознати се и изводити технике дисања које помажу у засићењу мишића кисеоником и побољшању њиховог снабдевања крвљу. Поред тога, правилно дисање је једна од главних антистрес метода.
• Поштовање правила рационалне исхране, конзумирање довољних количина биљне хране и витамина јача имуни систем, мишићно ткиво и тело у целини.
• Мишићно ткиво, као и цело тело, захтева довољну количину течности. Не заборавите да током дана треба да попијете најмање 1,5 литара воде, пречишћене, доброг квалитета. Норма течности не укључује јак чај и кафу, који су популарни, али вероватно неће помоћи у спречавању болова у мишићима карлице.
• Не треба се заносити лековима против болова при првим симптомима бола. Прво, бол у мишићима често се не ублажава аналгетицима, има другачији патогенетски и биолошки механизам, а друго, такво самолечење може искривити клиничку слику и отежати дијагнозу приликом посете лекару.

Бол у мишићима карлице је прилично сложен мултиваријантни симптом са много узрока. Међу факторима који изазивају бол, идентификују се и објективне, животне околности - прекомерно напрезање након тренинга, неудобно држање и озбиљније болести, укључујући и оне опасне по живот. Благовремени контакт са терапеутом који ће спровести почетни преглед и одредити специфичности дијагностичког правца помоћи ће у избегавању компликација и пружити прилику за брзо неутралисање бола.