Бол на месту ињекције: Шта је важно знати?

Бол на месту убризгавања једна је од најчешћих локалних реакција након убризгавања. Јавља се након вакцинације, антибиотика, витамина, хормонских лекова, лекова против болова и других лекова. Готово увек је узрокован са два механизма: механичким оштећењем ткива од игле и локалном реакцијом ткива на сам лек. Код вакцинације се томе додаје и очекивани имуни одговор, тако да се умерена бол, црвенило и благи оток у првим сатима након убризгавања обично не сматрају компликацијом. [1]

Локалне реакције су најчешћи нежељени ефекти вакцина. Према смерницама Америчких центара за контролу и превенцију болести, бол, оток и црвенило на месту убризгавања се обично јављају у року од неколико сати након убризгавања и обично су благи и самоограничавајући. У зависности од врсте вакцине, такве реакције се могу јављати веома често, понекад након скоро свих доза. [2]

Међутим, сваки бол након ињекције не треба аутоматски сматрати „нормалним“. Ако се изненада појача, постане пулсирајући, праћен је грозницом, брзо ширећим црвенилом, ограниченим покретом, флуктуацијом, израженим хематомом или општим алергијским симптомима, више га не треба сматрати физиолошком локалном реакцијом, већ компликацијом која захтева лекарски преглед. [3]

Посебна практична тешкоћа је то што јачина бола зависи не само од болести или компликације, већ и од технике убризгавања. Место убризгавања, дужина игле, дубина, угао, запремина убризгавања, да ли убризгавање улази у поткожно ткиво уместо у мишић, као и близина нерава, крвних судова и периартикуларних структура су све важни. Техничка грешка може учинити чак и стандардну вакцинацију приметно болнијом. [4]

Стога је клинички корисније посматрати бол на месту ињекције не као један симптом, већ као целу групу сценарија: очекивана краткотрајна реакција, тешка, али безопасна локална реакција, одложена имунолошка реакција, хеморагија, бактеријска упала, апсцес, повреда рамена након погрешне ињекције у делтоидни мишић, иритација нерва и ретки хронични чворићи након неких вакцина. Овај приступ нам омогућава да избегнемо превиђање озбиљног проблема, а истовремено избегавамо непотребно лечење уобичајеног бола након ињекције.

Табела 1. Главни узроци бола на месту ињекције

Узрок	Када се појави	Како то обично изгледа?	Шта је посебно важно
Уобичајена локална реакција	За неколико сати	Умерен бол, благо црвенило, умерен оток	Обично пролази само од себе
Иритација од лека	Одмах или у првим сатима	Пецкање, бол, густина ткива	Чешће са иритантним решењима и грешком у дубини
Хематом	Одмах или у првих 24 сата	Модрица, густи оток, бол	Ризик је већи код антикоагуланса
Целулит	Обично напредује	Повећање топлоте, црвенило, бол, понекад грозница	Потребна је лична процена
Апсцес	За неколико дана	Ограничена болна формација, могућа је флуктуација	Дренажа је често потребна
Повреда рамена након вакцинације због неправилне технике	У року од 48 сати	Дубок бол у рамену, ограничен покрет	Не осећа се као нормалан бол у мишићима
Одложена велика локална реакција након вакцине са информационом рибонуклеинском киселином	За 4-11 дана	Велика црвена или ружичаста мрља, свраб, бол	Ово није исто што и бактеријска инфекција.
Сврабљиви чворић након алуминијумских вакцина	У недељама и месецима	Нодул, свраб, дуготрајан	Обично бенигни и самоограничавајући

Извори за табелу: [5]

Зашто се јавља бол?

Први механизам је стварна пункција ткива. Игла пролази кроз кожу, поткожно ткиво, а понекад и мишић, узрокујући локалну трауму, краткотрајну упалу и иритацију рецептора за бол. Што је ткиво гушће, што је више покрета игле и што је рука пацијента мање стабилна, то бол након ињекције може бити интензивнији. Интрамускуларне ињекције су често праћене болом, а уобичајене компликације ове процедуре укључују упорни бол, хематом, апсцес и оштећење нерава. [6]

Други механизам је повезан са својствима лека. На јачину бола утичу запремина убризганог раствора, његова вискозност, осмоларност, киселост и присуство помоћних материја. Због тога неки лекови изазивају само краткотрајну осетљивост, док други производе израженији осећај печења, затегнутост ткива и бол током покрета мишића. Ови обрасци су најбоље проучени за лекове за ињекције уопште и за бројне поткожне биолошке агенсе, али сам принцип је универзалан: што је интензивнија хемијска иритација ткива, то је локална реакција приметнија. [7]

Трећи механизам је имуни одговор. Локална инфламаторна реакција на вакцине није само могућа већ и очекивана. Бол, црвенило и оток на месту убризгавања повезани су са активацијом имуног система и не указују на инфекцију. Због тога уобичајена поствакцинална бол често почиње брзо, ограничена је на место убризгавања и постепено нестаје без специфичног лечења. [8]

Четврти фактор је техничка грешка. За интрамускуларне вакцинације код одраслих, Амерички центри за контролу и превенцију болести препоручују избор дужине игле на основу телесне тежине и убризгавање лека у исправно анатомско место. Прекратка игла повећава ризик од уласка у поткожно ткиво и изазивања тежих локалних реакција, док предуга игла или ињекција превисоко у рамену повећава ризик од повреде дубоких структура. Аспирација није неопходна за вакцине, а сам процес може бити болнији. [9]

Пети фактор је избор места за ињекцију. Код глутеалних интрамускуларних ињекција, систематски преглед и мета-анализа су показали да је вентроглутеално место повезано са мање бола, мање крварења и мањом учесталошћу хематома у поређењу са дорзоглутеалним местом. Ово је важно не само због удобности већ и због безбедности, јер је дорзоглутеално место анатомски ближе ишијадичком нерву и главним крвним судовима. [10]

Табела 2. Фактори који повећавају бол након ињекције

Фактор	Зашто повећава бол?
Нетачна дужина игле	Лек може доспети у погрешно ткиво.
Анатомска тачкаста грешка	Повећава се ризик од повреде нерва, бурсе и дубоког ткива
Иритантни раствор	Повећава хемијску иритацију ткива
Велика запремина или висока вискозност	Повећава истезање и притисак ткива
Вишеструки покрети игле	Повећајте механичку трауму
Антикоагуланси и антитромбоцитни агенси	Повећава ризик од крварења и болног хематома
Ињекција у напети мишић	Чини поступак болнијим
Поновљене ињекције у једно подручје	Погоршати локалну толеранцију

Извори за табелу: [11]

Нормална реакција и знаци компликација

Нормална локална реакција након ињекције је обично ограничена на место ињекције. То укључује умерен бол на додир, благи оток, умерено црвенило и осећај „бола у мишићима“. Након вакцинације, ова реакција обично почиње у првих неколико сати и има тенденцију постепеног смањења. Ако се реакција побољшава из дана у дан, то снажно указује на бенигни ток. [12]

Понекад је локална реакција приметна, али ипак није опасна. Смернице Америчких центара за контролу и превенцију болести посебно помињу ретке, тешке локалне реакције као што је Артусов феномен након вакцина које садрже токсоиде. Ово није алергија или бактеријска инфекција, већ имунолошки посредована реакција која може бити праћена јаким отоком и болом. Ретко је, али служи као подсетник да није свако јако црвенило након ињекције еквивалентно инфективној компликацији. [13]

Посебан сценарио је одложена велика локална реакција након вакцина на бази информационе рибонуклеинске киселине. У публикацији у часопису „Journal of the New England School of Medicine“ и серији случајева у часопису „Journal of the American Medical Association in Dermatology“ описане су сврбежне, болне, индуриране црвене плакове са средњим почетком од приближно 7-8 дана након прве дозе. Ове реакције су обично саме по себи, а Амерички центри за контролу и превенцију болести наглашавају да се не сматрају контраиндикацијом или мером предострожности за следећу дозу. [14]

Знаци компликација су различити. Код целулитиса, црвенило и бол не нестају, већ се повећавају, кожа постаје врућа, подручје упале се шири, а може се развити и грозница. Апсцес се обично формира као ограничена, оштро болна лезија, понекад са осећајем течности унутра. Бактеријски процес карактерише не толико сам бол колико прогресија и погоршање општег благостања. [15]

Још један карактеристичан патолошки образац је бол у дубоком рамену и ограничен опсег покрета током 48 сати након вакцинације у делтоидни мишић. Овај образац подиже сумњу на повреду рамена након вакцинације услед неправилне технике ињекције. За разлику од типичног бола у мишићима, особа има потешкоћа са подизањем руке, облачењем, чешљањем косе или дохватањем предмета, а стандардни лекови против болова не пружају очекивано олакшање. [16]

Табела 3. Како разликовати нормалну реакцију од компликације

Знак	Уобичајена реакција	Могућа компликација
Почетак	У првим сатима	Одмах са наглим погоршањем или са накнадним повећањем
Динамика	Постепено се смањује	Постаје јаче
Црвенило	Мало, локално	Ширење, вруће
Едем	Умерено	Брзо растуће или густо
Опште стање	Обично сачувано	Грозница, зимица, слабост
Покретљивост рамена	Мало болно, али очувано	Изричито ограничено
Флуктуација	Не	Могуће са апсцесом
Модрица	Мало или нимало	Велики хематом, посебно са антикоагулансима

Извори за табелу: [17]

Дијагностика

Дијагноза почиње једноставним питањима. Важно је разјаснити специфичан лек који је примењен, где је примењен, да ли је у питању интрамускуларна, поткожна или интрадермална ињекција, када је бол почео, како варира из дана у дан, да ли постоји грозница, да ли се црвенило повећава, да ли се појавила модрица, да ли особа узима антикоагуланте, да ли су се сличне реакције јављале у прошлости и да ли је вакцина примењена превисоко у рамену. Чак и у овој фази, често је могуће разликовати нормалну бол након ињекције од компликација. [18]

Током прегледа процењује се локација бола, обим црвенила, температура коже, присуство квржице, флуктуације, хематоми, ограничена покретљивост и знаци опште интоксикације. Ако је подручје само благо болно и смањује се по интензитету, лабораторијско тестирање обично није потребно. Међутим, ако се црвенило шири, јавља се изражена топлина, грозница, флуктуације или се развије болни дубоки чворић, приступ се мења. [19]

Ако се сумња на апсцес, кључно је избећи мешање са некомпликованом упалом меког ткива. Смернице Америчког друштва за инфективне болести наглашавају да је дренажа кључни третман за гнојне процесе, док сами антибиотици можда нису довољни. Стога је циљ дијагнозе благовремено препознавање знакова локализованог накупљања гноја, а не једноставно означавање било каквог црвенила као „упале“. [20]

Ако се након вакцинације рамена брзо развије упоран, дубок бол и ограничена покретљивост, анамнеза и снимање су важни за дијагнозу. Прегледи повреда рамена након вакцинације указују на то да се ултразвук и друге технике снимања могу користити за разјашњење нивоа и природе повреде, посебно ако бол није типичан за бол у мишићима. Важно је узети у обзир не само саму ињекцију, већ и могућност анатомске грешке на месту убризгавања. [21]

Код пацијената који узимају антикоагулансе, треба посебно тражити знаке хеморагије. Према Британској служби за информације о лековима, пре интрамускуларне ињекције треба проценити истовремене лекове, функцију бубрега и јетре, историју крварења и претходну историју интрамускуларних ињекција. Ово је важно јер нормална болност код ових пацијената може прикрити растући хематом. [22]

Табела 4. На шта треба обратити пажњу током дијагнозе

Питање или откриће	Шта би ово могло да значи?
Бол се смањује из дана у дан	Очекивана локална реакција
Црвенило се шири	Могући целулит
Постоји флуктуација	Могући апсцес
Модрица и густи оток	Хематом је вероватно
Бол дубоко у рамену, тешкоће у подизању руке	Сумња на повреду рамена након вакцинације
Јак бол који се јавља одмах у тренутку ињекције	Могућа иритација нерва
Симптоми су почели 7-8 дана након мРНК вакцине.	Могућа је одложена локална имунолошка реакција
Дете има упорни сврбежни чвор након примања вакцине против алуминијума.	Алуминијумски гранулом је могућ

Извори за табелу: [23]

Лечење

Лечење не зависи од самог бола, већ од узрока. За уобичајену локалну реакцију након вакцинације, обично су довољни посматрање, благи режим, хлађење места убризгавања и симптоматско ублажавање бола. Амерички центри за контролу и превенцију болести препоручују употребу хладне, влажне крпе како би се смањило црвенило, бол и оток након вакцинације, а смернице за вакцинацију дозвољавају употребу лекова против болова за лечење бола на месту убризгавања. [24]

Ако је клиничка слика у складу са некомпликованом локалном реакцијом, агресивне интервенције нису потребне. Избегавајте снажну масажу места убризгавања, поновну трауматизацију ткива или започињање узимања антибиотика „за сваки случај“. За већину људи, најважније је пратити напредак: ако је сваким даном све боље, онда се предузима прави ток акције. [25]

Лечење целулитиса је другачије. Амерички центри за контролу и превенцију болести, позивајући се на препоруке Америчког друштва за инфективне болести, напомињу да се за благи негнојни целулитис користе орални антибиотици са дејством против стрептокока, док системске манифестације могу захтевати интравенску терапију. Међутим, бол након ињекције без прогресивне упале сам по себи није разлог за лечење антибиотицима. [26]

Ако се формира апсцес, сама орална терапија често није довољна. Смернице Америчког друштва за инфективне болести експлицитно наводе да су инцизија и дренажа препоручени третман за апсцесе и друге гнојне лезије меких ткива. Одлука о додавању антибиотика зависи од системских знакова инфламаторног одговора, имунолошког статуса пацијента и тежине стања. [27]

У случајевима повреде рамена након вакцинације услед неправилне технике, уобичајени приступ „чекања да се мишић зацели“ је неефикасан. Прегледи описују рану дијагнозу, физикалну терапију, антиинфламаторни третман и, у неким случајевима, локалне глукокортикостероидне ињекције као главне ослонце лечења. Што се пре овај сценарио препозна, мањи је ризик од дугорочног ограничења покретљивости. [28]

Код пацијената који узимају антикоагулансе, посматрање и локална компресија су често довољни за мали хематом, али прогресивни, болни оток захтева личну процену. Систематски преглед и мета-анализа код пацијената који примају антикоагулансе показали су веома ниску збирну стопу хематома након интрамускуларне вакцинације - приближно 0,46% - без пријављеног већег крварења. То значи да је ризик генерално низак, али не и нула, па одлуку треба донети индивидуално. [29]

Табела 5. Лечење по ситуацијама

Сценарио	Основне тактике
Уобичајена локална реакција	Посматрање, хладни облог, симптоматско ублажавање бола
Изражена, али не прогресивна локална реакција	Праћење динамике, искључивање инфекције, симптоматско лечење
Целулит	Лична процена, антибиотици на основу клиничке слике
Апсцес	Дренажа, антибиотици ако је потребно
Повреда рамена након вакцинације због неправилне технике	Снимање, физикална терапија, антиинфламаторни третман
Хематом	Компресија, посматрање, процена ризика од крварења
Одложена велика локална реакција након вакцине са информационом рибонуклеинском киселином	Обично симптоматско лечење, без аутоматског одбијања следеће дозе
Алуминијумски гранулом	Чешће посматрање, јер је ток обично бенигни

Извори за табелу: [30]

Превенција и прогноза

Превенција почиње чак и пре ињекције. За вакцинацију одраслих, Амерички центри за контролу и превенцију болести препоручују избор делтоидног мишића и дужине игле на основу телесне тежине. За особе са мањом телесном тежином, краћа игла је често довољна, док је за оне са већом телесном тежином потребна дужа како би се осигурало да лек заиста доспе до мишића. Ово није формалност, већ кључни начин за смањење ризика од бола, отока и техничких компликација. [31]

Прецизне анатомске ознаке су подједнако важне. Канадски преглед повреда рамена након вакцинације наглашава да ињекције не треба давати „на око“, раме треба да буде потпуно изложено, а ињекција треба да се изврши испод акромиона, у безбедној зони делтоидног мишића, под углом од 90°. Непоштовање ових смерница је узрок значајног дела повреда рамена и нерава након ињекције које се могу спречити. [32]

Код глутеалних интрамускуларних ињекција, спречавање бола и компликација повезано је са правилним избором места. Мета-анализа је показала предности вентроглутеалног места у погледу бола, крварења и хематома у поређењу са дорзоглутеалним местом. Стога, старо, познато правило „убризгавања у горњи спољашњи квадрант задњице“ више се не може аутоматски сматрати најбољим у свим случајевима. [33]

За особе које узимају антикоагулансе, превенција укључује индивидуалну процену ризика, коришћење мале игле, избор места на које се лако примењује компресија и избегавање јаке масаже након ињекције. Британска Професионална информативна служба за лекове наглашава да је већина интрамускуларних ињекција ниског ризика, али да истовремене лекове и претходно крварење треба узети у обзир код сваког појединачног пацијента. [34]

Прогноза је у већини случајева повољна. Уобичајена локална реакција се спонтано повлачи, одложене веће локалне реакције након вакцина заснованих на мРНК обично се повлаче без озбиљних последица, а сврбежни алуминијумски грануломи код деце се сматрају бенигним и самоограничавајућим. Прогноза је лошија у случајевима када се апсцес, велики хематом или повреда рамена након вакцинације услед неправилне технике препознају касно. Стога је кључ доброг исхода правилна техника и рано препознавање атипичне динамике. [35]

Табела 6. Шта заиста смањује ризик од бола и компликација

Мера	Практично значење
Избор дужине игле на основу телесне тежине	Смањује ризик од погрешне дубине уметања
Прецизне анатомске ознаке	Смањује ризик од повреда бурзе, живаца и крвних судова
Потпуно излагање рамена током вакцинације	Омогућава вам да изаберете исправну тачку убризгавања
Угао од 90° за интрамускуларну вакцинацију	Помаже да се продре у мишић, а не у поткожно ткиво
Избегавање аспирације током вакцинације	Није неопходно и може повећати бол.
Избор вентроглутеалног места за многе глутеалне интрамускуларне ињекције	Повезано са мањим болом и мањим ризиком од крварења
Компресија након ињекције код пацијената који узимају антикоагулансе	Смањује ризик од хематома
Хладни облог након уобичајене реакције након вакцинације	Помаже у смањењу бола и отока

Извори за табелу: [36]

Често постављана питања

Колико дуго обично боли место убризгавања ако све прође у реду?
Након вакцинације, бол најчешће почиње у првих неколико сати и постепено се смањује. Код деце и одраслих, многе уобичајене локалне реакције трају само неколико дана. Знак упозорења није сам бол, већ његово погоршање или недостатак побољшања. [37]

Да ли треба да нанесем неку посебну маст на место убризгавања?
За типичну реакцију након вакцинације, хладан облог и, ако је потребно, лек против болова су довољни у већини случајева. Не постоје поуздани подаци који показују да било која „универзална маст“ значајно побољшава исход код обичног локалног бола након убризгавања. Главно је пратити напредак и не пропустити никакве компликације. [38]

Када су антибиотици потребни након ињекције?
Антибиотици нису потребни за сваки бол или црвенило, већ ако се сумња на бактеријски процес, првенствено целулитис или други инфективни извор. Ако упала није гнојна и постоје системски знаци инфекције, антибактеријска терапија се користи на основу клиничке слике. Ако се формирао апсцес, дренажа је од примарног значаја. [39]

Да ли је велика модрица након ињекције опасна?
Мала модрица може једноставно бити последица повреде малог крвног суда. Међутим, ако се оток брзо повећава, бол се појачава, ткиво постаје веома густо или особа прима антикоагуланте, мора се искључити значајан хематом. Генерално, ризик од великог крварења након интрамускуларне вакцинације код пацијената који примају антикоагуланте је низак, али је праћење посебно важно у таквим случајевима. [40]

Могу ли добити следећу дозу вакцине ако имам велику црвену плочу 7-8 дана након прве?
Ако је ово одложена велика локална реакција након вакцине на бази информационе рибонуклеинске киселине, Амерички центри за контролу и превенцију болести (CDC) наводе да ово није контраиндикација или мера предострожности за следећу дозу. Међутим, важно је разликовати такву реакцију од бактеријске инфекције и од праве алергије. [41]

Шта треба да урадите ако не можете да подигнете руку након ињекције у раме?
Ово није типично за нормалан бол у мишићима. Ако се јак бол и ограничен обим покрета појаве у року од 48 сати након ињекције у делтоидни мишић и не побољшају се, размислите о повреди рамена након вакцинације услед неправилне технике и потражите лекарски преглед. [42]

Кључне тачке стручњака

1. Кели А. Гриндрод, доктор фармације, магистар, Фармацеутски факултет, Универзитет у Ватерлуу. Њен преглед наглашава да су правилно анатомско обележавање и потпуно излагање рамена кључ за спречавање повреда рамена након вакцинације и других техничких компликација убризгавања. [43]

2. Шерилин К. Д. Хул, докторка медицине, докторка фармације, Фармацеутски факултет Универзитета у Ватерлуу. У заједничкој студији о техници ињекције у делтоидни мишић, она показује да типичан „јак бол у рамену након ињекције“ није увек само бол у мишићима и да га треба проценити у контексту технике ињекције.[44]

3. Софија Сари, др мед., клинички резидент алергије и имунологије у Америчком ратно-космијском ваздухопловству, наглашава да упорни бол и ограничена покретљивост рамена након вакцинације захтевају висок ниво сумње на техничку компликацију, а не само чекање да „сама од себе нестане“. [45]

4. Данијел Калдеира, истраживач у Лабораторији за клиничку фармакологију и терапију на Медицинском факултету Универзитета у Лисабону, рекао је: „Његова мета-анализа показује да је интрамускуларна вакцинација код пацијената који узимају антикоагулансе генерално безбедна, а ризик од хематома низак, тако да је универзално избегавање интрамускуларног пута неоправдано.“ [46]

5. Елизабет Бергфорс, истраживачица на Одељењу за примарну здравствену заштиту Медицинског института Академије Сахлгренска Универзитета у Гетеборгу, подсећа нас да су дуготрајни сврабљиви чворићи након вакцина које садрже алуминијум непријатни, али су обично бенигни, самоограничавајући и сами по себи не би требало да буду разлог за одбијање вакцинације. [47]

6. Марија Тереза Ролдан-Чикано, истраживачица у Универзитетској болници Санта Лусија и Школи за медицинске сестре Картахена Универзитета у Мурсији, спровела је систематски преглед и мета-анализу која је потврдила да избор места за интрамускуларну ињекцију у глутеалном подручју утиче не само на удобност већ и на безбедност: вентроглутеално место је повезано са мањом учесталошћу бола, крварења и хематома. [48]