Биопсија простате за рак простате

Пре појаве методе одређивања ПСА, биопсија простате је вршена само ради разјашњења дијагнозе и прописивања хормонске терапије у случају опипљивих промена у жлезди или метастаза рака простате.

Тренутно, рана дијагноза омогућава откривање локализованих облика рака простате и радикално лечење, па се очекује да биопсија пружи додатне информације које утичу на избор методе лечења.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Врсте биопсије простате

Главна метода извођења биопсије је вишеструка пункцијска биопсија простате под трансректалном ултразвучном контролом иглом од 18 G. Уз истовремену антибактеријску терапију, ризик од компликација је низак. Извођење биопсије иглом од 14 G је преплављено високим ризиком од инфективних компликација и крварења.

Око 18% карцинома простате се дијагностикује када се открије палпабилна маса простате. У 13-30% случајева, ниво ПСА је од 1 до 4 нг/мл. Када се палпира чвор у жлезди, препоручује се циљана биопсија. Осетљивост биопсије изведене под контролом дуплекс ултразвука са контрастом није инфериорна у односу на осетљивост вишеструке биопсије. Међутим, ова метода истраживања још увек није добила опште признање.

Према истраживањима, са садржајем ПСА од око 4-10 нг/мл, рак се потврђује у само 5,5% случајева. Уз истовремено извршену примарну биопсију, ова бројка се повећава на 20-30. Релативна индикација за биопсију је смањење прага ПСА на 2,5 нг/мл. Током секстант биопсије са нивоом ПСА од 2,5-4 нг/мл, детекција рака простате је 2-4%, али уз продужену технику биопсије (12-14 убода) повећава се на 22-27%. Треба напоменути да се латентни рак детектује у 20% случајева (запремина тумора мања од 0,2 цм3 ⁾. Дакле, смањење горње границе норме ПСА доводи до откривања клинички безначајних тумора који не би били опасни по живот чак ни без лечења. Још увек нема довољно података да би се утврдила горња граница норме ПСА, која омогућава откривање непалпабилних, али клинички значајних тумора. Приликом одређивања релативних очитавања, потребно је узети у обзир и друге индикаторе ПСА (повећање, време удвостручавања, итд.). Повећање горње границе ПСА, при којој је биопсија неопходна, је ирационално, јер остаје велика вероватноћа откривања рака простате. Тек код особа старијих од 75 година могуће је повећати горњу граничну вредност на 6,5 нг/мл.

Циљана биопсија простате је неопходна само у случају палпабилног тумора и нивоа ПСА преко 10 нг/мл. Да би се разјаснила дијагноза у случају метастатског или локално узнапредовалог процеса, довољно је добити 4-6 биопсија. У осталим случајевима се препоручују вишеструке биопсије.

У последњих 15 година, техника биопсије коју су предложили К. К. Хоџ и др. (1989) постала је широко распрострањена. Њена суштина је у узимању узорака биопсије на средини између медијалног жлеба и латералне ивице простате са базе, средњег дела и врхова оба режња, због чега је техника названа сектантна (6-тачкаста) биопсија. Метода 6-тачкасте биопсије је касније унапређена тако да су у узорке биопсије укључени и постеролатерални делови периферне зоне жлезде, који су недоступни стандардном техником. Поред тога, са повећањем запремине простате, учесталост откривања рака помоћу сектантне технике се смањује. Потребан број узорака ткива захтева разјашњење. У скоро свим студијама, повећање броја узорака биопсије повећало је осетљивост методе (у поређењу са 6-тачкастом биопсијом). Осетљивост биопсије је већа, што је већи број испитаних узорака биопсије. У тестовима на моделима жлезда утврђено је да ако је запремина тумора 2,5, 5 или 20% запремине жлезде, онда се секторском биопсијом тумор дијагностикује у 36, 44 и 100% случајева. Приликом извођења биопсије треба узети у обзир да се у 80% случајева тумор јавља у периферној зони. Према једној студији, узимање 13-18 биопсија повећало је осетљивост методе за 35%. Бечки нормограми (2003) одражавају везу између броја ињекција, старости пацијента и запремине простате. Тачност прогнозе је 90%.

Зависност броја биопсија од старости пацијента и запремине простате са позитивном предиктивном тачношћу од 90%

Старост, године	Запремина простате, мл
	<50	50-60	70	>70
20-29	6	8	8	8
30-39	6	8	10	12
40-49	8	10	12	14
50-59	10	12	14	16
69	12	14	16	-
>70	14	16	18	-

Доказано је да је неприкладно хватати прелазну зону жлезде током примарне биопсије, јер је рак тамо веома редак (мање од 2% случајева). Тренутно је најчешћа биопсија са 12 тачака. Велики значај се придаје не само броју убода, већ и углу игле.

Закључак биопсије рака простате

Хистолошки извештај мора нужно да одражава следеће тачке:

• локализација биопсија; посебно важно при планирању радикалне простатектомије; ширење тумора на један или оба режња се узима у обзир приликом извођења операције која штеди живце; ако је захваћен врх жлезде, фаза његове мобилизације је компликованија; постоји велика вероватноћа позитивне хируршке маргине при изолацији уретралног сфинктера;
• оријентација биопсије у односу на капсулу жлезде; ради разјашњења, дистални (ректални) део се обоји посебним раствором;
• доступност ПИН-а;
• запремина биопсијске лезије и број позитивних пункција;
• Глисонова диференцијација туморских ћелија;
• екстракапсуларна екстензија - откривање у биопсијама капсуле простате, суседног масног ткива и инвазивног туморског ткива, што је важно за избор методе лечења;
• перинеурална инвазија, што указује на ширење тумора ван простате са вероватноћом од 96%;
• васкуларна инвазија;
• друге хистолошке промене (упала, хиперплазија простате).

Ако се горе наведени индикатори не одражавају у хистолошком извештају, онда је потребно назначити локацију и број позитивних биопсија, као и степен диференцијације тумора према Глисону.

[ 7 ]

Тумачење података биопсије код рака простате

Тумачење података биопсије захтева индивидуални приступ. Ако је прва биопсија негативна, неопходна је поновљена биопсија, вероватноћа откривања рака је 10-35%. Код тешке дисплазије, вероватноћа откривања рака достиже 50-100%. У овом случају, поновљена биопсија је обавезна у наредних 3-6 месеци. Доказано је да две биопсије могу открити већину клинички значајних тумора. Чак и након узимања великог броја биопсија и негативног резултата прве биопсије, поновљена биопсија прилично често открива рак. Ако се сумња на рак простате, ниједна од дијагностичких метода не пружа довољну осетљивост да би се избегла поновљена биопсија. Случајеви откривања једне лезије захтевају посебну пажњу. Клинички безначајан рак (запремина тумора мања од 0,5 цм3 ⁾ након радикалне простатектомије примећује се у 6-41% случајева. У овој ситуацији, неопходно је свеобухватно проценити клиничку ситуацију и одредити тактику лечења. Најважнији фактори су старост пацијента, ниво ПСА, степен диференцијације тумора, запремина биопсијских лезија и клинички стадијум. Присуство високостепене простатичке интраепителне неоплазије (ПИН) у узорцима биопсије може указивати на малигни процес у простати. Таквим пацијентима се препоручује поновна биопсија за 3-12 месеци, посебно ако је првобитно добијено 6 узорака биопсије. Индикације за поновну биопсију су палпабилна маса у простати, повећање нивоа ПСА и тешка дисплазија у првој биопсији.