Бензодиазепини: злоупотреба бензодиазепина

Бензодиазепини су међу најчешће коришћеним лековима широм света. Првенствено се користе за лечење анксиозних поремећаја и несанице. Упркос њиховој широкој употреби, намерна злоупотреба бензодиазепина је релативно ретка. Тренутно постоје супротстављени подаци о развоју толеранције на терапеутски ефекат бензодиазепина и појави симптома апстиненције када се нагло прекину. Ако се бензодиазепини узимају неколико недеља, толеранција се развија само код малог броја пацијената, тако да нема проблема са прекидом узимања лека ако је потреба за његовом употребом нестала. Када се лек узима неколико месеци, удео пацијената који су развили толеранцију се повећава, а симптоми апстиненције могу се јавити када се доза смањи или се лек прекине. Истовремено, тешко је разликовати симптоме апстиненције од поновне појаве симптома анксиозности за које су бензодиазепини преписани. Неки пацијенти временом повећавају дозу лека јер развијају толеранцију на његове седативне ефекте. Међутим, многи пацијенти и њихови лекари верују да анксиолитички ефекти лекова трају чак и након што се развије толеранција на седативни ефекат. Штавише, ови пацијенти настављају да узимају лек дуги низ година према упутствима својих лекара, без потребе за повећањем дозе, и способни су да ефикасно функционишу све док настављају да узимају бензодиазепине. Стога, остаје нејасно да ли се развија толеранција на анксиолитичке ефекте бензодиазепина. Неки подаци указују на то да се изражена толеранција не развија на све ефекте бензодиазепина, пошто се нежељени ефекти на памћење који се јављају код акутне примене лека репродукују код пацијената који годинама узимају бензодиазепине.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Симптоми одвикавања након престанка узимања бензодиазепина

• Анксиозност, узбуђење
• Поремећаји спавања
• Вртоглавица
• Епилептични напади
• Повећана осетљивост на светлост и звукове
• Парестезија, необичне сензације
• Мишићни грчеви
• Миоклонични трзаји
• Делиријум

Америчко психијатријско удружење формирало је стручни одбор за развој препорука за одговарајућу употребу бензодиазепина. Интермитентна употреба – употреба само када се појаве симптоми – спречава толеранцију и стога је пожељнија од свакодневне употребе. Пошто пацијенти са историјом алкохола или друге зависности имају већи ризик од злоупотребе бензодиазепина, хроничну употребу бензодиазепина треба избегавати код ових пацијената.

Само мали део пацијената који узимају бензодиазепине из медицинских разлога почиње да злоупотребљава ове лекове. Међутим, постоје људи који намерно узимају бензодиазепине да би доживели „хај“. Међу људима који злоупотребљавају бензодиазепине, најпопуларнији су лекови са брзим почетком дејства (на пример, диазепам или алпразолам). Ови људи понекад симулирају болести и приморавају лекаре да препишу лек или га набављају илегалним каналима. У већини великих градова, бензодиазепини се могу купити од илегалних дистрибутера за 1-2 долара по таблети. Када се узимају без надзора, доза лекова може достићи веома значајне количине, што је праћено развојем толеранције на њихов седативни ефекат. Тако се диазепам обично прописује пацијентима у дози од 5-20 мг/дан, док људи који злоупотребљавају лек узимају га у дози до 1000 мг/дан и не доживљавају значајан седативни ефекат.

Злоупотребници бензодиазепина могу их комбиновати са другим дрогама како би постигли жељени ефекат. На пример, често узимају диазепам 30 минута након узимања метадона; као резултат тога, доживљавају „хај“ који није могућ ни са једном дрогом појединачно. Иако постоје случајеви у којима је илегални бензодиазепин примарна дрога, зависници га најчешће користе како би смањили нежељене ефекте своје главне дроге или симптоме одвикавања када се она престане узимати. На пример, зависници од кокаина често узимају диазепам како би ублажили раздражљивост и узбуђење изазвано кокаином, а зависници од опиоида користе диазепам и друге бензодиазепине како би ублажили симптоме одвикавања ако не могу да добију своју жељену дрогу на време.

Барбитурати и други небензодиазепински седативи

Употреба барбитурата и других седатива који нису бензодиазепински значајно је смањена последњих година јер су се лекови нове генерације показали ефикаснијим и безбеднијим. Злоупотреба барбитурата изазива многе исте проблеме као и злоупотреба бензодиазепина и лечи се на сличан начин.

Пошто се лекови ове групе често прописују као хипнотици пацијентима са несаницом, лекари треба да буду свесни потенцијалних опасности таквог лечења. Несаница ретко има примарну природу, осим када је повезана са краткотрајном стресном ситуацијом. Поремећаји спавања су често симптом хроничне болести (на пример, депресије) или представљају природну промену потребе за сном повезану са узрастом. Узимање седатива може негативно утицати на структуру сна, а потом довести до развоја толеранције на овај ефекат. Када се седативи прекину, може доћи до повратне несанице, која је тежа него пре лечења. Таква несаница изазвана лековима захтева детоксикацију са постепеним смањењем дозе лека.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Интервенција у вези са лековима

Ако пацијенти који су дуго узимали бензодиазепине, како им је прописао лекар, желе да прекину лечење, процес смањења дозе може трајати неколико месеци. Детоксикација се може обавити амбулантно; симптоми се могу јавити, али су у већини случајева благи. Ако се симптоми анксиозности понове, могу се користити небензодиазепински агенси, попут буспирона, али су обично мање ефикасни од бензодиазепина код ове категорије пацијената. Неки стручњаци препоручују прелазак пацијента на дугоделујући бензодиазепин, попут клоназепама, током детоксикације. У овој ситуацији се препоручују и други лекови, попут антиконвулзива карбамазепина и фенобарбитала. Контролисане студије које упоређују ефикасност различитих третмана нису спроведене. Пошто пацијенти који годинама узимају ниске дозе бензодиазепина обично не доживљавају нежељене ефекте, лекар и пацијент треба заједно да одлуче да ли је исплатива детоксикација или прелазак на други анксиолитик.

У случају предозирања или за заустављање дејства бензодиазепина дугог дејства који се користе у општој анестезији, може се користити специфични антагонист бензодиазепинских рецептора флумазенил. Такође се користи за ублажавање упорних симптома одвикавања приликом престанка узимања бензодиазепина дугог дејства. Верује се да је флумазенил у стању да обнови функционално стање рецептора који су дуго времена стимулисани бензодиазепином, али ову претпоставку не потврђују истраживачки подаци.

Код пацијената са историјом намерне злоупотребе бензодиазепина, детоксикацију обично треба спроводити у болничком окружењу. Злоупотреба бензодиазепина је често део комбиноване зависности од алкохола, опиоида или кокаина. Детоксикација може бити сложен клиничко-фармаколошки проблем, који захтева познавање фармаколошких и фармакокинетичких карактеристика сваке супстанце. Поуздани анамнестички подаци могу недостајати, понекад не толико зато што је пацијент непоштен према лекару колико зато што заиста не зна коју је супстанцу набавио од уличног продавца. Лекове за детоксикацију не треба прописивати на основу „куварске књиге“; њихову дозу треба одредити пажљивим титрацијом и посматрањем. На пример, симптоми одвикавања након прекида узимања бензодиазепина могу се појавити тек у другој недељи хоспитализације, када пацијент има епилептични напад.

Комбинована зависност

Приликом спровођења сложеног процеса детоксикације код пацијената зависних од опиоида и седатива, опште правило је да се пацијент у почетку стабилизује у односу на опиоиде метадоном, а затим се концентрише на опасније аспекте апстиненцијалне кризе од седатива. Доза метадона зависи од степена зависности од опиоида. Обично се даје пробна доза од 20 мг, а затим се прилагођава по потреби. Детоксикација од опиоида може се започети након што се позабаве опаснијим супстанцама. За лечење апстиненцијалне кризе од седатива може се користити дуготрајно делујући бензодиазепин (нпр. диазепам, клоназепам или клоразепат) или дуготрајно делујући барбитурат (нпр. фенобарбитал). Доза се индивидуализује давањем низа пробних доза и праћењем њиховог дејства како би се утврдио ниво толеранције. У већини случајева, комбиновани поступак детоксикације може се завршити за 3 недеље, али неким пацијентима који злоупотребљавају велике дозе психоактивних супстанци или имају пратеће менталне поремећаје потребан је дужи третман. Након детоксикације, превенција рецидива захтева дугорочни амбулантни програм рехабилитације, као код лечења алкохолизма. Нису пронађена специфична средства која би била корисна у рехабилитацији особа зависних од седатива. Истовремено, очигледно је да специфични ментални поремећаји, попут депресије или шизофреније, захтевају одговарајуће лечење.