Бехтеревова болест: дијагноза

Рана дијагностика Бехтеревљеве болести подразумева анализу информација о присуству болести повезаних са HLA-B27 код непосредних рођака пацијента. А информације о присуству епизода увеитиса, псоријазе, знакова хроничних инфламаторних болести црева у прошлости су важне за спровођење детаљнијег прегледа пацијента и одређивање облика болести.

[ 1 ]

Клиничка дијагностика Бехтеревљеве болести

Посебну пажњу треба посветити процени стања кичме, зглобова и ентеза, као и оних органа и система који су обично погођени АС (очи, срце, бубрези итд.).

[ 2 ], [ 3 ]

Дијагноза Бехтеревљеве болести: преглед кичме

Они процењују држање, кривине у сагиталној (цервикална и лумбална лордоза, торакална кифоза) и фронталној равни (сколиоза). Мере обим покрета.

За процену покрета у цервикалној кичми, од пацијента се тражи да доследно врши максималну флексију и екстензију (норма није мања од 35°), бочне савије (норма није мања од 45°) и окрете главе (норма није мања од 60°).

Покрети у грудном делу кичме процењују се Отовим тестом: од спинозног наставка 7. вратног пршљена мери се 30 цм надоле и прави се ознака на кожи, затим се од пацијента тражи да се што више сагне, савијајући главу, и та удаљеност се поново мери (нормално је повећање најмање 5 цм). Такође се мери респираторна екскурзија грудног коша ради процене покретљивости костовертебралних зглобова (норма за одрасле мушкарце у младом и средњем добу је најмање 6 цм и најмање 5 цм за жене).

Покретљивост лумбалне кичме у сагиталној равни процењује се помоћу Рајт-Шоберовог теста. Док пацијент стоји, означите тачку на пресеку средње линије леђа са замишљеном линијом која спаја задње горње илијачне бодље. Затим, 10 цм изнад прве, означите другу тачку. Од пацијента се тражи да се што више савије напред без савијања колена. У овом положају измерите растојање између две тачке. Нормално, оно се повећава за најмање 5 цм. Обим покрета у фронталној равни одређује се мерењем растојања од пода до врха средњег прста док пацијент стоји, а затим током максималне строге латералне флексије трупа у оба смера (без савијања колена). Растојање треба да се смањи за најмање 10 цм.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Преглед зглобова

Описати изглед (присуство дефигурације), утврдити бол при палпацији и обим покрета у свим периферним зглобовима. Посебну пажњу треба обратити на зглобове доњих екстремитета, као и на темпоромандибуларне, стерноклавикуларне, стернокосталне зглобове и артикулацију манубријума грудне кости са њеним телом.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Ентезе

Места везивања тетива и лигамената у подручјима где се примећује бол процењују се палпацијом (присуство локалног бола). Ентезитис се најчешће детектује у пределу илијачног гребена, ишијалних тубероза, великих трохантера фемура, тубероза тибије и пределу пета (доњих и задњих).

Одавно је примећено да се код многих пацијената лабораторијски параметри који се традиционално користе за процену активности системске упале (СЕ, ЦРП, итд.) не мењају значајно. Из тог разлога, за процену активности ове болести, углавном се руководе клиничким параметрима: тежином синдрома бола и укочености у кичми, зглобовима и ентезама, присуством системских манифестација, степеном ефикасности НСАИЛ прописаних у пуној дневној дози, као и брзином прогресије функционалних и радиографских промена у кичми. За квантитативну процену укупне активности АС, широко се користи BASDAI индекс (Батов индекс активности анкилозирајуће спондилитиса). Упитник за одређивање BASDAI индекса састоји се од 6 питања на која пацијент самостално одговара. За одговор на свако питање предвиђена је визуелна аналогна скала од 100 мм (лева екстремна тачка одговара одсуству датог симптома, десна екстремна тачка одговара екстремном степену тежине симптома; за последње питање о трајању укочености - 2 сата или више).

1. Како бисте оценили ниво опште слабости (умора) током протекле недеље?
2. Како бисте оценили ниво бола у врату, леђима или зглобовима кука током протекле недеље?
3. Како бисте оценили ниво бола (или степен отока) у вашим зглобовима (осим врата, леђа или кукова) током протекле недеље?
4. Како бисте рангирали степен нелагодности који осећате када додирујете или притискате било која болна подручја (током прошле недеље)?
5. Како бисте оценили интензитет јутарње укочености након буђења (током протекле недеље)?
6. Колико дуго је трајала ваша јутарња укоченост након буђења (током протекле недеље)?

Користећи лењир, измерите дужину означених сегмената линија. Прво израчунајте аритметичку средину одговора на питања 5 и 6, затим добијену вредност додајте резултатима одговора на преостала питања и израчунајте просечну вредност збира ових пет вредности. Максимална вредност BASDAI индекса је 100 јединица. Вредност BASDAI индекса од 40 јединица или више указује на високу активност болести. Динамика овог индекса се сматра осетљивим индикатором ефикасности лечења.

За квантитативну процену степена функционалног оштећења код АС користи се BASFI (Батов индекс функционалности анкилозирајућег спондилитиса). Упитник за одређивање овог индекса састоји се од 10 питања, од којих је свако праћено скалом од 100 мм. Крајња лева тачка одговара одговору „лако“, а крајња десна тачка - „немогуће“. Пацијент се тражи да одговори на сва питања, обележавајући сваку скалу оловком.

Да ли сте током прошле недеље могли да урадите следеће?

1. обући чарапе или хулахопке без помоћи или помагала (помоћно средство је било који предмет или уређај који се користи за олакшавање извођења радње или покрета):
2. савијте се напред, савијајући се у струку, да бисте подигли ручку са пода без помоћи опреме;
3. досегните руком, без спољне помоћи или уређаја, ДО ВИСОКЕ полице;
4. устајте са столице без наслона за руке, без ослањања на руке, без спољне помоћи или уређаја;
5. устајте са пода из лежећег положаја без спољне помоћи или било каквих помагала;
6. стојте без подршке или додатне подршке 10 минута без осећаја нелагодности;
7. попните се 12-15 степеника без ослањања на ограду или штап, стављајући једну ногу на сваку степеницу;
8. окрените главу и погледајте иза себе без окретања трупа;
9. бавите се физички активним активностима (нпр. вежбање, спорт, баштованство):
10. одржавати активност током целог дана (код куће или на послу).

Користећи лењир, измерите дужину означених дужи и израчунајте аритметичку средину одговора на сва питања. Максимална вредност BASFI индекса је 100 јединица. Функционални поремећаји се сматрају значајним ако вредност овог индекса прелази 40 јединица.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Лабораторијска дијагностика Бехтеревљеве болести

Не постоје специфични лабораторијски параметри који су важни за дијагностиковање Бехтеревљеве болести. Иако се HLA-B27 детектује код више од 90% пацијената, овај антиген се често детектује и код здравих особа (у кавкаској популацији у 8-10% случајева), тако да његово одређивање нема независну дијагностичку вредност. У одсуству HLA-B27, анкилозни спондилитис се не може искључити. Када се открије HLA-B27, вероватноћа болести се повећава само у случајевима када, на основу клиничке слике, постоје одређене сумње на присуство ове болести (на пример, карактеристични болови у кичми, породична историја), али очигледни радиографски знаци сакроилеитиса још увек нису присутни.

Лабораторијска дијагностика Бехтеревљеве болести омогућава одређивање индикатора активности системског инфламаторног процеса, посебно садржаја ЦРП у крви и СЕ, који су мање повећани него код пацијената са клинички активним обликом болести. Степен повећања лабораторијских индикатора системске упале је обично мали и слабо корелира са клиничким индикаторима активности болести и ефектом терапије, стога су за процену тока болести и резултата лечења лабораторијски дијагностички подаци само од помоћног значаја.

Код одређеног дела пацијената детектује се повећање концентрације IgA у крви, што нема значајан клинички значај.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Инструментална дијагностика Бехтеревљеве болести

Међу инструменталним методама, радиографија сакроилијачних зглобова и кичме је од примарног значаја у дијагностици и процени прогресије АС. Рендгенски ЦТ и МРИ могу се прописати за рану дијагностику сакроилеитиса. Ове методе се такође користе за утврђивање стања кичме када је неопходна диференцијална дијагностика, као и за детаљно одређивање стања појединачних анатомских структура кичме када је дијагноза ове болести већ постављена. Приликом извођења ЦТ-а, поред визуелизације у аксијалној равни, препоручљиво је добити реконструисане слике у коронарној равни. Код МРИ се препоручује коришћење 3 врсте сигнала: Т1, Т2 и Т2 са супресијом сигнала из масног ткива.

Сви пацијенти треба да имају редован ЕКГ. Уколико се открију шумови у срцу, индикована је ехокардиографија.

Рана дијагноза Бехтеревљеве болести

Присуство болести треба посумњати у следећим клиничким ситуацијама (углавном код младих људи).

• Хронични бол у доњем делу леђа инфламаторне природе.
• Перзистентни моноартритис или олигоартритис са претежним оштећењем великих и средњих зглобова доњих екстремитета, посебно у комбинацији са ентезитисом.
• Рекурентни предњи увеитис.

Хронични бол у доњем делу леђа се обично сматра инфламаторном природом ако траје најмање 3 месеца и има следеће симптоме:

• Прати га јутарња укоченост која траје дуже од 30 минута.
• Смањују се након вежбања и не слабе у мировању.
• Буђење због бола ноћу (искључиво у другој половини).
• Наизменични бол у задњици.

У присуству било која два од ових знакова, вероватноћа инфламаторне лезије кичме (код пацијената са хроничним болом у доњем делу удлаге) је 10,8%, у присуству три или четири знака - 39,4%.

Вероватноћа дијагнозе АС код ових пацијената такође се повећава ако се током прегледа или у анамнези, као и по пријему информација о присуству АС или другог серонегативног спондилоартритиса код директних рођака, открију такве манифестације анкилозирајућег спондилитиса као што су асиметрични артритис великих и средњих зглобова доњих екстремитета, бол у пети, дактилитис (оток прста у облику кобасице услед упале тетива прста на нози или руци), предњи увеитис, псоријаза, неспецифични улцерозни колитис.

Одлучујући значај у дијагнози Бехтеревљеве болести имају знаци сакроилиитиса откривени током радиографије сакроилијачних зглобова. Првим радиографским променама карактеристичним за сакроилиитис сматрају се губитак континуитета (замућење) завршне плоче у једној или више области зглоба, појединачне ерозије или области проширења зглобног простора (због остеитиса), као и пругаста или пегава периартикуларна остеосклероза (прекомерно формирање костију у областима остеитиса). Комбинација ових знакова је од дијагностичког значаја. Готово увек се први поремећаји примећују на страни илијума. Треба узети у обзир да је ширина сакроилијачног зглобног простора током радиографије у норми (након завршетка осификације карлице) 3-5 мм, а ширина завршне плоче није већа од 0,6 мм у другом илијуму и није већа од 0,4 мм у сакруму.

Када се открије сакроилиитис, препоручује се утврђивање присуства такозваних модификованих њујоршких критеријума за анкилозни спондилитис

• Клинички критеријуми.

Бол и укоченост у доњем делу леђа (најмање 3 месеца) који се побољшавају вежбањем, али трају и током одмора.

Ограничења покрета у лумбалној кичми и у сагиталној и у фронталној равни (за процену покрета у сагиталној равни користи се Рајт-Шоберов тест, а у фронталној равни користе се бочни нагиби трупа).

Ограничења респираторне екскурзије грудног коша у поређењу са Нагеловим покретима код здравих особа (у зависности од старости и пола).

• Радиолошки критеријум сакроилеитиса [билатерални (стадијум II и виши према Келгреновој класификацији) или унилатерални (стадијум III-IV према Келгреновој класификацији)].

Ако постоји радиолошки и барем један клинички критеријум, дијагноза се сматра поузданом.

Треба узети у обзир да се ови критеријуми сматрају индикативним и приликом дијагностиковања Бехтеревљеве болести неопходно је искључити друге, слично настале болести. Рентгенске фазе сакроилеитиса према Келгреновој класификацији су приказане у наставку.

• Фаза 0 - без промена.
• Фаза I - сумња на присуство промена (одсуство специфичних промена).
• Фаза II - минималне промене (мала, локализована подручја ерозије или склерозе у одсуству сужавања јаза).
• Трећа фаза - безусловне промене: умерени или значајни сакроилиитис са ерозијама, склерозом, експанзијом, сужавањем или делимичном анкилозом.
• Стадијум IV - узнапредовале промене (потпуна анкилоза).

Радиографски знаци сакроилијачног спондилитиса могу се појавити са „кашњењем“ од 1 године или више. У раним фазама анкилозирајућег спондилитиса, посебно пре потпуног затварања пупољака раста у карличним костима (у доби од 21 године), често се јављају тешкоће у тумачењу стања сакроилијачних зглобова. Ове тешкоће се могу превазићи уз помоћ ЦТ-а. У оним случајевима када нема радиографских знакова сакроилиитиса, али сумња на присуство болести остаје, индикована је МРИ дијагностика сакроилијачних зглобова (коришћењем Т1, Т2 модова и Т2 мода са супресијом сигнала из масног ткива), која открива знаке едема различитих структура сакроилијачних зглобова пре развоја видљивих радиографских промена.

У ситуацијама када клиничку слику доминирају симптоми периферног артритиса, исти знаци, критеријуми класификације и дијагностичке методе за сакроилеитис као што су горе наведени користе се за дијагнозу Бехтеревљеве болести. Треба узети у обзир да типични периферни артритис код деце и адолесцената можда неће бити праћен сакроилеитисом и спондилитисом дуги низ година. У овим случајевима, одређивање HLA-B27 је од додатног значаја; његово откривање, иако нема апсолутну дијагностичку вредност, ипак указује на велику вероватноћу серонегативног спондилоартритиса, укључујући и АС. У овим случајевима, дијагноза се разјашњава тек током накнадног посматрања пацијента уз редовне циљане прегледе.

Код пацијената са рекурентним предњим увеитисом, у одсуству знакова анкилозирајућег спондилитиса и других серонегативних спондилоартроза током циљаног прегледа, индиковано је одређивање HLA-B27. Уколико се овај антиген открије, индиковано је даље праћење пацијента од стране реуматолога (иако је могућ изоловани увеитис повезан са HLA-B27), а одсуство HLA-B27 се сматра знаком етиологије увеитиса.

[ 16 ]

Бехтеревова болест: диференцијална дијагноза

Код деце и адолесцената, бол у кичми и поремећаји кретања у њој, слични онима код АС, примећују се код Шојерман-Мауове болести (јувенилна кифоза), остеопорозе и тешке јувенилне остеохондрозе кичме. Код ових болести се откривају карактеристичне радиографске промене на кичми, потврђене остеодензитометријом у случају остеопорозе. Приликом спровођења диференцијалне дијагностике треба узети у обзир две околности.

1. У детињству болест често почиње не оштећењем кичменог стуба, већ периферним артритисом и/или ентезитисом. Спондилитис се обично придружује тек после 16. године, тј. АС је редак узрок изолованог бола у кичми код деце.
2. Код пацијената са потврђеном болешћу често се откривају радиографске промене на кичми, карактеристичне за Шојерман-Мауову болест (предња клинаста деформација, Шморлови чворови), што може бити додатни узрок бола и ограничења покрета.

Диференцијална дијагностика Бехтеревљеве болести спроводи се са инфективним спондилодисцитом. Радиолошке манифестације спондилодисцитиса инфективне и неинфективне (на пример, код АС) генезе у раним фазама могу бити сличне: брз развој уништења тела суседних пршљенова и смањење висине интервертебралног диска који се налази између њих. Главна диференцијална дијагностичка вредност је томографска студија (углавном МРИ), која може да открије формирање „депозита столице“ у паравертебралним меким ткивима, што је типично за инфекције кичме. Такође су важне мере за идентификацију улазних „капија“ туберкулозе или других бактеријских инфекција. Међу хроничним инфекцијама које се јављају са оштећењем мишићно-скелетног система, треба издвојити бруцелозу. Ова болест изазива спондилитис, артритис великих периферних зглобова и често сакроилиитис (обично једнострани), што може бити узрок погрешне дијагнозе Бехтеревљеве болести. У већини случајева, бруцелозни спондилитис и артритис су узроковани хематогеним ширењем инфекције са развојем спондилодисцитиса. Примећује се висока цитоза и неутрофилија у цереброспиналној течности. Типично је повећање телесне температуре. Дијагноза се поставља на основу лабораторијских тестова (серолошких реакција).

Појединачне клиничке и радиографске манифестације кичме, сличне симптомима АС, могуће су код Форестјерове болести (идиопатска дифузна хиперостоза скелета), акромегалије, аксијалне остеомалације, флуорозе, конгениталне или стечене кифосколиозе, пирофосфатне артропатије, охронозе. У свим овим случајевима, критеријуми за АС се не бележе, а радиографске промене, по правилу, само подсећају на промене које се јављају код АС, али нису идентичне њима.

Рендгенска слика сакроилиитиса се налази код разних болести, укључујући и реуматске, као што су РА (обично у касним стадијумима болести), гихт, системски лупус еритематозус (СЛЕ), биполярни дијабетес (ББ), саркоидоза и друге болести, као и у случају оштећења ових зглобова приликом инспекције. Рендгенске промене које подсећају на сакроилиитис могуће су код остеоартрозе сакроилијачних зглобова, пирофосфатне артропатије, кондензујућег илеитиса, Пеџетове болести костију, хиперпаратиреоидизма, остеомалације, бубрежне остеодистрофије, интоксикације поливинилхлоридом и флуоридом. Код параплегије било које генезе развија се анкилоза сакроилијачних зглобова.

Дијагностика Бехтеревљеве болести омогућава класификацију ове болести у групу серонегативног спондилоартритиса, која такође укључује реактивни артритис, псоријатични артритис, спондилитис код неспецифичног улцерозног колитиса и недиференцирани спондилоартритис. Све ове болести карактеришу заједничке клиничке и радиолошке манифестације. За разлику од других серонегативних спондилоартритиса, АС карактерише перзистентна и прогресивна упала кичме, која преовладава над другим симптомима анкилозирајућег спондилитиса. Међутим, сваки други серонегативни спондилоартритис понекад може да се одвија на сличан начин, и у таквим случајевима, анкилозирајући спондилитис се сматра једном од манифестација ових болести.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]