Аутоимуни хепатитис - дијагноза

Лабораторијска дијагностика аутоимуног хепатитиса

1. Комплетна крвна слика: нормоцитна, нормохромна анемија, блага леукопенија, тромбоцитопенија, повећана седиментација еритроцита. Због тешке аутоимуне хемолизе, могућ је висок степен анемије.
2. Општа анализа урина: могу се појавити протеинурија и микрохематурија (са развојем гломерулонефритиса); са развојем жутице, билирубин се појављује у урину.
3. Хемија крви: открива знаке веома активне болести; хипербилирубинемија са повећаним коњугованим и некоњугованим фракцијама билирубина; повећан ниво специфичних ензима јетре у крви (фруктоза-1-фосфат алдолаза, аргиназа); смањен садржај албумина и значајно повећање γ-глобулина; повећани тимолни и смањени сублиматни тестови. Поред хипербилирубинемије реда величине 2-10 мг% (35-170 ммол/л), примећује се веома висок ниво γ-глобулина у серуму, који је више од 2 пута већи од горње границе нормале. Електрофореза открива поликлоналну, повремено моноклоналну, гамопатију. Активност серумских трансаминаза је веома висока и обично прелази норму за више од 10 пута. Ниво серумских албумина остаје у нормалним границама до касних фаза отказивања јетре. Активност трансаминаза и ниво γ-глобулина спонтано се смањују током тока болести.
4. Имунолошки тест крви: смањена количина и функционални капацитет Т-лимфоцитних супресора; појава циркулишућих имуних комплекса и често лупусних ћелија, антинуклеарног фактора; повећан садржај имуноглобулина. Може доћи до позитивне Кумбсове реакције, која открива антитела на еритроците. Најтипичнији HLA типови су B8, DR3, DR4.
5. Серолошки маркери аутоимуног хепатитиса.

Сада је утврђено да је аутоимуни хепатитис хетерогена болест у својим серолошким манифестацијама.

Морфолошки преглед јетре код аутоимуног хепатитиса

Аутоимуни хепатитис карактерише изражена инфилтрација порталне и перипорталне зоне лимфоцитима, плазма ћелијама, макрофагима, као и степенаста и мостовита некроза у лобулама јетре.

Дијагностички критеријуми за аутоимуни хепатитис

1. Хронични активни хепатитис са израженом лимфоцитном и плазма ћелијском инфилтрацијом порталне и перипорталне зоне, степенастом и премошћујућом некрозом лобула јетре (морфолошки преглед биопсија).
2. Континуирани прогресивни ток болести са високом активношћу хепатитиса.
3. Одсуство маркера вируса хепатитиса Б, Ц, Д.
4. Детекција у крви аутоантитела на глатке мишиће и антинуклеарна антитела код аутоимуног хепатитиса типа 1; антитела на јетрено-бубрежне микрозоме код аутоимуног хепатитиса типа 2; антитела на растворљиви антиген јетре код аутоимуног хепатитиса типа 3, као и лупусних ћелија.
5. Тешке системске екстрахепатичне манифестације болести.
6. Ефикасност глукокортикостероидне терапије.
7. Углавном су погођене девојчице, младе жене и жене млађе од 30 година, а ређе старије жене након менопаузе.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Класификација аутоимуног хроничног хепатитиса на основу спектра циркулишућих аутоантитела

Неке врсте аутоимуног хепатитиса немају јасно утврђен узрок, док су друге повезане са познатим агенсима као што је тијенска киселина (диуретик) или са болестима као што су хепатитис Ц и Д. Генерално, аутоимуни хепатитис непознате етиологије има драматичнију клиничку слику, са вишом активношћу серумских трансаминаза и нивоима γ-глобулина, хистологијом јетре која указује на већу активност него у случајевима познате етиологије и бољим одговором на терапију кортикостероидима.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Аутоимуни хронични хепатитис типа И

Аутоимуни хронични хепатитис типа И (раније назван лупоид) повезан је са високим титрима циркулишућих антитела на ДНК и глатке мишиће (актин).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Аутоимуни хронични хепатитис типа II

Аутоимуни хронични хепатитис типа II повезан је са аутоантителима против LKM I. Подељен је на подтипове IIa и IIb.

[ 16 ], [ 17 ]

Аутоимуни хронични хепатитис типа IIa

Антитела на LKM I се налазе у високим титрима. Овај тип је повезан са тешким хроничним хепатитисом. Друга аутоантитела су обично одсутна. Болест претежно погађа девојчице и може бити повезана са дијабетесом типа 1, витилигом и тиреоидитисом. Код деце болест може бити фулминантна. Добар одговор је постигнут лечењем кортикостероидима.

Главни антиген је цитохром који припада подгрупи P450-2D6.

Код аутоимуног хроничног хепатитиса типа IIa могу се пронаћи антитела на растворљиви антиген јетре, али то не даје основу за идентификацију посебне групе пацијената са аутоимуним хепатитисом.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Аутоимуни хронични хепатитис типа IIb

Антитела на LKM I се такође налазе код неких пацијената са хроничном HCV инфекцијом. То може бити последица заједничких антигена (молекуларна мимикрија). Међутим, детаљнија анализа микрозомалних протеина показала је да су аутоантитела на LKM I код пацијената са хепатитисом C била усмерена против антигених региона P450-11D6 протеина који се разликују од оних код аутоимуног хепатитиса код LKM-позитивних пацијената.

Тиенилна киселина. Још једна варијанта LKM (II), детектована имунофлуоресценцијом, налази се код пацијената са хепатитисом изазваним диуретиком тиенилном киселином, чија је клиничка употреба тренутно забрањена, а која се спонтано повлачи.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Хронични хепатитис Д

Неки пацијенти са хроничном HDV инфекцијом имају циркулишућа LKM HI аутоантитела. Микрозомална мета је уридин дифосфат глутамил трансфераза, која игра важну улогу у елиминацији токсичних супстанци. Улога ових аутоантитела у прогресији болести није јасна.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Примарна билијарна цироза и имунолошка холангиопатија

Ови холестатски синдроми имају своје маркере, који су у случају примарне билијарне цирозе представљени серумским митохондријалним антителима, а у случају имуне холангиопатије - антителима на ДНК и актин.

Хронични аутоимуни хепатитис (тип И)

Валденстрем је 1950. године описао хронични хепатитис који се јавља претежно код младих људи, посебно жена. Од тада је синдрому дата различита имена, која су се, међутим, показала неуспешним. Да се не би ослањали ни на један од фактора (етиологија, пол, старост, морфолошке промене), који се такође не карактеришу константношћу, предност је дата термину „хронични аутоимуни хепатитис“. Учесталост употребе овог термина се смањује, што може бити последица ефикаснијег откривања других узрока хроничног хепатитиса, као што су лекови, хепатитис Б или Ц.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Диференцијална дијагноза аутоимуног хепатитиса

Биопсија јетре може бити потребна да би се утврдило да ли постоји цироза.

Диференцијација од хроничног хепатитиса Б врши се одређивањем маркера хепатитиса Б.

Нелечени пацијенти са хроничним хепатитисом и антителима на HCV могу имати циркулишућа ткивна аутоантитела. Неки тестови прве генерације дају лажно позитивне резултате због високог нивоа серумских глобулина, али понекад чак и тестови друге генерације показују позитиван резултат. Пацијенти са хроничном HCV инфекцијом могу имати циркулишућа антитела на LKM II.

Разликовање од Вилсонове болести је од виталног значаја. Породична анамнеза болести јетре је неопходна. Хемолиза и асцит су чести на почетку Вилсонове болести. Пожељан је преглед рожњаче прорезном лампом на Кајзер-Флајшеров прстен. Ово треба урадити код свих пацијената млађих од 30 година са хроничним хепатитисом. Смањен серумски бакар и церулоплазмин и повишен бакар у урину подржавају дијагнозу. Бакар у јетри је повишен.

Неопходно је искључити медицинску природу болести (узимање нитрофурантоина, метилдопе или изониазида).

Хронични хепатитис може бити комбинован са неспецифичним улцерозним колитисом. Ову комбинацију треба разликовати од склерозирајућег холангитиса, који обично има повишену активност алкалне фосфатазе и нема серумских антитела на глатке мишиће. Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатографија је од дијагностичке вредности.

Алкохолна болест јетре. Анамнеза, присуство стигмата хроничног алкохолизма и велике болне јетре су важни за дијагнозу. Хистолошки преглед открива масну јетру (ретко повезану са хроничним хепатитисом), алкохолни хијалин (Малоријева тела), фокалну инфилтрацију полиморфонуклеарних леукоцита и максимално оштећење зоне 3.

Хемохроматозу треба искључити мерењем серумског гвожђа.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]