Аутоимуна хемолитичка анемија са комплетним хладним аглутининима

Аутоимуна хемолитичка анемија са комплетним хладним аглутининима (болест хладних аглутинина) је много ређа код деце него други облици. Код одраслих се ова болест често открива: овај облик је или секундаран лимфопролиферативним синдромима, хепатитису Ц, инфективној мононуклеози или је идиопатски. Међутим, код идиопатског облика анемије се такође показује присуство клонске експанзије популације морфолошки нормалних лимфоцита који производе моноклонски IgM. У огромној већини случајева, антитела су усмерена против угљених хидратних детерминанти I/i комплекса на површини еритроцита. У 90% случајева, антитела су специфична за I, а у 10% се формирају антитела против i. Иако код овог облика аутоимуне хемолитичке анемије антитела реагују са црвеним крвним зрнцима на ниским температурама и везују комплемент, отворена интраваскуларна тромбоза је ретка, а клиренс „сензибилизованих“ црвених крвних зрнаца посредован је C3c1 рецепторима макрофага јетре и, у мањој мери, слезином. Хемолитичка криза је често изазвана хипотермијом: током шетњи по хладном времену и ветру, при пливању итд. Хемолиза код болести хладних аглутинина је често субакутна, без катастрофалних падова концентрације хемоглобина. Кумбсов тест у овом облику је негативан у реакцији са анти-IgG, али позитиван у реакцији са анти-C3e. Типична је светла спонтана аглутинација црвених крвних зрнаца на стаклу. Лечење глукокортикостероидима, циклофосфамидом и интерфероном, као и спленектомија, нису довољно ефикасни код аутоимуне хемолитичке анемије са комплетним хладним аглутининима, а комплетне ремисије су ретке. У том смислу, постоји потреба за тражењем и применом нових метода лечења лековима, пре свега имуносупресивног лечења аутоимуне хемолитичке анемије.

Лечење ритуксимабом (моноклонална антитела на молекул CD20), које се већ неколико година користи у лечењу онкохематолошких и аутоимуних болести, постало је још једна ефикасна метода конзервативног лечења аутоимуне хемолитичке анемије, иако питање његовог места још увек није коначно решено. Наравно, ритуксимаб се за сада не сматра леком прве линије, али је његово место у наредним линијама очигледно. С друге стране, добра ефикасност ритуксимаба код болести хладних аглутинина, која је обично отпорна на стандардну имуносупресивну терапију, ускоро би га могла померити у прву линију. Индикације за ритуксимаб код аутоимуне хемолитичке анемије:

• аутоимуне хемолитичке анемије изазване топлим или хладним антителима;
• Фишер-Евансов синдром:
  • у случају рефракторности на прву (глукокортикостероиди) и другу (спленектомија, циклофосфамид, високе дозе имуноглобулина) линију терапије;
  • у случају зависности од високих (>0,5 мг/кг дневно) доза глукокортикостероида.

Уобичајени ток терапије ритуксимабом састоји се од 4 примене у једнократној дози од 375 мг/ ^м2 са недељним интервалом. Према расположивим подацима, 50-80% пацијената са аутоимуном хемолитичком анемијом реагује на ритуксимаб. По правилу, паралелно са лечењем ритуксимабом, препоручује се употреба глукокортикостероида у претходној дози, ако она не прелази 1 мг/кг дневно. Препоручује се прекид друге имуносупресивне терапије (на пример, азатиоприн, циклоспорин). Међутим, у случају катастрофалне хемолизе, која директно угрожава живот пацијента, ритуксимаб се може комбиновати са било којом другом методом терапије (ултра високе дозе глукокортикостероида, циклофосфамид, високе дозе интравенског имуноглобулина). По правилу, брзина хемолизе се смањује и ниво хемоглобина почиње да расте након 2-3 недеље терапије, али квалитет одговора може значајно да варира - од потпуног престанка хемолизе до њене мање-више потпуне компензације. Пацијенти којима нису потребне трансфузије крви и који су повећали ниво Hb за најмање 15 г/л сматрају се респондерима. Приближно 25% пацијената доживљава рецидив након постизања ремисије, обично у првој години, са великом вероватноћом поновног одговора на ритуксимаб. Описани су случајеви где су пацијенти успешно примили 3 или чак 4 циклуса ритуксимаба.

Трансфузијска терапија за аутоимуну хемолизу

Индикације за трансфузију црвених крвних зрнаца не зависе од тренутног нивоа Hb, већ од клиничке толеранције анемије и брзине пада садржаја хемоглобина. Свака трансфузија може изазвати интраваскуларну хемолизу, али одбијање трансфузије може довести до смрти пацијента. Важно је запамтити: што је трансфузија масивнија, то је хемолиза масивнија, тако да циљ трансфузије код аутоимуне хемолитичке анемије није нормализација концентрације хемоглобина, већ њено одржавање на клинички довољном нивоу. Минимална крвна група за трансфузије код аутоимуне хемолитичке анемије укључује:

• утврђивање припадности АБО;
• одређивање комплетног Rh фенотипа (D, Cc, Ee);
• типизација према Келовим антигенима и Дафијевом систему.

Трансфузије црвених крвних зрнаца код аутоимуних хемолитичких анемије повезане су са одређеним потешкоћама. Прво, сви узорци крви исте групе аглутинирају, и стога су, према класичним канонима, некомпатибилни. Друго, у клиникама је немогуће разликовати алоантитела која су се развила као резултат претходних трансфузија крви и способна су да изазову тешку интраваскуларну хемолизу од аутоантитела која изазивају интрацелуларну хемолизу. Због тога се препоручује да се трансфузије лече што је могуће конзервативније. Да би се спречиле фебрилне нехемолитичке реакције, препоручује се леукофилтрација црвених крвних зрнаца филтерима III-IV генерације или, у екстремним случајевима, њихово прање. Прање црвених крвних зрнаца не смањује хемолизу и не смањује ризик од стварања алоантитела.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]