Астраханска рикетсиоза: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Астраханска рикецијална грозница (синоними: астраханска пегава грозница, астраханска грозница, астраханска крпељна пегава грозница) је рикецозиоза из групе пегавих грозница, коју преноси крпељ Rhipicephalus pumilio и карактерише је бенигни ток, присуство примарног афекта, грозница и макулопапуларни осип.

МКБ-10 код

А77.8 Друге пегаве грознице.

Епидемиологија астраханске рикецијске грознице

Главни епидемиолошки значајан фактор у жариштима астраханске рикецијске грознице је стална и прилично опсежна инфестација паса крпељем Rhipicephalus pumilio, главним резервоаром и преносиоцем рикеција. Крпељ не погађа само пси луталице, већ и животиње које се држе на поводцу и пси чувари који не напуштају своја дворишта. Значајна инфестација крпељима R. pumilio утврђена је код дивљих животиња (на пример, јежева и зечева). Крпељи могу да пузе са паса, са површине земљишта и биљака на људе. Крпељи су неравномерно распоређени по региону у зависности од микроклиме, пејзажа, броја и природе насеља домаћина: јежева, зечева итд. Пре неколико деценија, крпељ R. pumilio се ретко налазио на фармским и домаћим животињама, иако је број оболелих дивљих животиња и степен њихове инфестације крпељима у северном Каспијском региону био висок. Због антропогеног утицаја (индустријски развој Астраханског гасног кондензатног поља, изградња и пуштање у рад две фазе постројења за производњу гасног кондензата), природно жариште ниске активности, раније непознато, претворило се у манифестно природно-антропургијско жариште астраханске рикетсиозе.

Крпељи задржавају рикеције доживотно и преносе их трансоваријално. Особа се зарази када се крпељ прикачи. Инфекција је могућа контактом приликом трљања хемолимфе згњеченог крпеља, његове нимфе или ларве у оштећену кожу, слузокожу очију, носа или путем аеросолне суспензије. Природна подложност астраханској рикецијској грозници је свих узраста. Најчешће су оболели становници руралних подручја Астраханске области: одрасли радно способни и старије особе (рад у повртњацима, летњиковцима, у пољопривреди), деца предшколског и основношколског узраста (већи контакт са домаћим животињама). Болест је сезонског карактера: април-октобар са врхунцем инциденце у јулу-августу, што је повезано са повећањем броја крпеља у овом периоду, углавном његових малолетних облика (нимфе, ларве). Учесталост астраханске рикецијске грознице је откривена и у регионима који се налазе поред Астраханске области, посебно у Казахстану. Случајеви астраханске рикецијске грознице забележени су међу туристима у Астраханској области након њиховог одласка.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Шта узрокује астраханску рикетсиалну грозницу?

Астраханску рикецију изазива Rickettsia conori, var. casp., која се не разликује од осталих представника групе узрочника пегаве грознице по морфолошким и тинкторијалним својствима. Рикеције паразитирају у цитоплазми. Како је показано методама електронске микроскопије, дужина рикеције је 0,8-1 μm, ћелија је окружена са две трослојне мембране. Гаје се у култури ткива, као и у жуманчаној кеси развојног пилећег ембриона и у погођеним мезотелним ћелијама лабораторијских животиња (златни хрчци). Детаљна анализа молекуларно-генетских карактеристика рикеција које изазивају астраханску рикецију омогућава њихово разликовање од других узрочника рикеција групе АСК.

Патогенеза астраханске рикецијске грознице

На месту причвршћивања крпеља, патоген почиње да се размножава и формира се примарни афект. Затим, рикеције продиру у регионалне лимфне чворове, где се такође размножавају, праћене инфламаторном реакцијом. Следећа фаза је рикецијемија и токсинемија, које чине основу патогенезе астраханске рикецијске грознице. Морфолошки, у примарном афекту се примећују некротично оштећење епидермиса, неутрофилни микроапсцеси папиларног слоја коже. Развија се акутни васкулитис крвних судова различитог пречника са израженим отоком ендотела, местимично са фибриноидном некрозом, разарањем еластичног оквира, отоком колагенских влакана дермиса. Примећују се проширени лумени крвних судова, неки судови садрже тромбе. Васкулитис је у почетку локални, унутар примарног афекта, а са развојем рикецијемије постаје генерализован. Углавном су захваћени судови микроциркулаторног корита: капилари, артериоле и венуле. Развија се дисеминовани тромбоваскулитис.

Хеморагични елементи настају услед периваскуларних дијапедетских хеморагија. До почетка опоравка, базални кератоцити почињу да се размножавају у епидермису; хиперпигментација се развија као резултат разградње еритроцита и хемоглобина; инфилтрација и оток ендотела се смањују; елементи глатких мишића васкуларног зида пролиферишу; фибриноидно оток колагенских влакана и едем дермиса постепено нестају.

Рикеције се шире у различите паренхиматозне органе, што се клинички манифестује увећањем јетре, слезине и променама на плућима.

Симптоми астраханске рикетсијалне грознице

Постоје четири периода болести:

• инкубација;
• елементарно;
• висина;
• опоравак.

Астраханска рикетсијална грозница има период инкубације који траје од 2 дана до 1 месеца.

Први симптоми астраханске рикецијске грознице су примарни ефекат на месту причвршћивања крпеља. Учесталост и трајање појединачних симптома код пацијената са астраханском рикецијском грозницом

Симптом	Број пацијената, %	Трајање симптома, дани
Грозница	100	9-18
Слабост	95,8	12
Главобоља	88,5	10
Вртоглавица	33 9	7
Несаница	37 5	7
Коњунктивитис	42,7	7
Склеритис	45,8	7
Хиперемија фаринкса	70,8	8
Крварења у слузокожи	151	6,5
Хеморагични осип	41,7	11
Макулопапуло-розеоларни осип	100	13
Осип са упорном пигментацијом	59,9	11,5
Локализација осипа: руке	98,9	12
Ноге	100	11
Торзо	100	11
Лице	39 1	11
Ђобови	43,2	10
Палме	34,9	11
Увећани лимфни чворови	15,6	7

Астраханска рикецијална грозница има акутни почетак, болест почиње појавом грознице. Код половине пацијената, грозници претходи појава примарног афекта. У већини случајева локализована је на доњим екстремитетима, нешто ређе на трупу и у изолованим случајевима на врату, глави, рукама, пенису. Примарни афект је претежно један, повремено се примећују два елемента. Формирање примарног афекта није праћено субјективним сензацијама, али на дан његове појаве понекад се примећује благи свраб и бол. Примарни афект изгледа као ружичаста мрља, понекад на подигнутој основи, пречника од 5 до 15 мм. У централном делу мрље појављује се тачкаста ерозија, брзо прекривена хеморагичном тамносмеђом кором, која се одбацује 8-23. дана болести, остављајући тачкасту површинску атрофију коже. У основи примарног афекта, за разлику од других рикециоза које преносе крпељи, нема инфилтрације, дефект коже је искључиво површинске природе без дубоких некротичних промена у дермису. Понекад је тешко препознати међу осталим елементима осипа.

Регионални лимфаденитис се примећује код сваког петог пацијента са примарним афектом. Лимфни чворови нису већи од пасуља; безболни су, покретни и нису срасли једни са другима.

Почетни (преекзантематозни) период астраханске рикецијске грознице траје 2-6 дана. Има следеће симптоме астраханске рикецијске грознице: повећање телесне температуре, која до краја дана достиже 39-40°C, појаву осећаја врућине, поновљене грознице, главобољу, болове у зглобовима и мишићима, губитак апетита. Главобоља се брзо појачава, код неких пацијената постаје јака и лишава их сна. Понекад се јављају вртоглавица, мучнина и повраћање. Код старијих особа, грозници могу претходити продромални феномени у облику све веће слабости: умор, исцрпљеност, депресија. Фебрилну реакцију прати умерена тахикардија. Током овог периода примећује се повећање јетре. Често се бележе склеритис и коњунктивитис. Хиперемија слузокоже задњег зида ждрела, крајника, лукова и ресице меког непца у комбинацији са тегобама на бол у грлу и зачепљење носа обично се сматрају манифестацијама акутних респираторних инфекција, а у случају кашља, бронхитисом или упалом плућа.

На 3-7. дан грознице појављује се осип и болест улази у свој врхунац, што је праћено повећањем симптома интоксикације.

Осип је широко распрострањен и локализован на кожи трупа (углавном антеролатерални делови), горњих (углавном на флексорним површинама) и доњих екстремитета, укључујући дланове и табане. Осип се ретко јавља на лицу, у случајевима теже интоксикације.

Егзантема је обично полиморфна, макулопапуларно-розеоло-папуларне, хеморагичне природе, а у блажим случајевима може бити мономорфна. Након нестанка осипа, пигментација остаје. Осип на длановима и табанима је папуларне природе. Розеолози елементи су обично обилни, повремено појединачни: ружичасти или црвени, пречника од 0,5 до 3 мм. У тежим случајевима, због њихове обиља, примећује се фузија розеола. Розеола се често трансформише у хеморагичне мрље, најчешће на доњим екстремитетима.

Већина пацијената показује пригушене срчане тонове и тахикардију која одговара тежини температурне реакције; ређе се примећују различити поремећаји ритма (пароксизмална тахикардија, екстрасистола, атријална фибрилација), а повремено и артеријска хипотензија.

Језик је обложен сивкастим налетом. Апетит је смањен до тачке анорексије. Појављује се хеилитис. Пролазна дијареја је могућа у првим данима болести. Хепатомегалија се примећује код сваког другог пацијента, у просеку до 10-12. дана болести. Јетра је безболна, густе еластичне конзистенције, доња ивица је равна, површина глатка. Увећање слезине се практично не примећује.

Телесна температура изнад 39 °C траје 6-7 дана, грозница изнад 40 °C се ретко примећује. У просеку, многе пацијенте мучи грозница до 7. дана. Крива температуре је ремитентна, ређе - константна или неправилна. Фебрилни период траје у просеку 11-12 дана, завршавајући се у већини случајева скраћеним лизисом.

Период опоравка почиње нормализацијом температуре. Здравље пацијената се постепено побољшава, симптоми интоксикације нестају, а апетит се јавља. Код неких пацијената који се опорављају, симптоми астеније трају релативно дуго.

Астраханска рикецијална грозница може бити компликована упалом плућа, бронхитисом, гломерулонефритисом, флебитисом, метро- и ринорејом, инфективним токсичним шоком, акутним цереброваскуларним инцидентом. Неки пацијенти показују знаке токсичног оштећења централног нервног система (мучнина или повраћање са јаком главобољом, светлим еритемом лица, крутост потиљачних мишића и Керниговим симптомом, атаксијом). Прегледом цереброспиналне течности не налазе се инфламаторне промене.

Крвна слика је обично некарактеристична. Примећује се нормоцитоза; значајне промене у формули и индексима фагоцитне активности су одсутне. У тешким случајевима примећују се леукоцитоза, тромбоцитопенија и знаци хипокоагулације. Тестирање урина у многим случајевима открива протеинурију и повећање броја леукоцита.

Дијагноза астраханске рикецијске грознице

Дијагностички критеријуми за астраханску рикецијалну грозницу:

• епидемиолошки подаци:
  • сезонски карактер болести (април-октобар),
  • остати у природном (антропургијском) фокусу,
  • контакт са крпељима (имаго, ларве, нимфе);
• висока температура;
• тешка интоксикација без развоја тифусног статуса;
• артралгија и мијалгија;
• обилни полиморфни осип који се не спаја и не сврби на 2-4 дана болести;
• примарни афект:
• склеритис, коњунктивитис, катаралне промене у ждрелу;
• увећана јетра.

Специфична дијагностика астраханске рикецијске грознице користи RNIF реакцију са специфичним антигеном патогена. Испитују се упарени крвни серуми узети на врхунцу болести и током периода опоравка. Дијагноза се потврђује повећањем титра антитела од 4 или више пута. Такође се користи PCR метода.

[ 7 ]

Диференцијална дијагноза астраханске рикецијске грознице

Током прехоспиталног прегледа, дијагностичке грешке су направљене код 28% пацијената са астраханском рикецијом. Астраханску рикецију треба разликовати од тифуса, малих богиња, рубеоле, псеудотуберкулозе, менингококемије, кримске хеморагијске грознице (КХГ), лептоспирозе, ентеровирусне инфекције (ентеровирусни егзантем), секундарног сифилиса.

Диференцијална дијагноза астраханске рикецијске грознице

Нозоформ	Симптоми уобичајени за АРЛ	Диференцијално-дијагностичке разлике
Тифус	Акутни почетак, грозница, интоксикација. Оштећење ЦНС-а. осип, енантем, увећање јетре.	Грозница је дуже траје, до 3 недеље, оштећење ЦНС-а је теже, са поремећајима свести, агитацијом, перзистентном несаницом, булеварским поремећајима, тремором: осип се појављује 4.-6. дана болести, не издиже се изнад површине коже, розеолозно-петехијални. Лице је хиперемично. Склера и коњунктива су инјектоване. Киари-Авцинове мрље: слезина је увећана. Примарни афект је одсутан, лимфаденопатија. Сезонскост је зимско-пролећна, због развоја педикулозе. Позитивни РНИФ и РСК са Провачековим антигеном.
Мале богиње	Акутни почетак, грозница, интоксикација, осип	Катарални симптоми су изражени, осип 4.-5. дана, избија у фазама, храпав, спајајући се, мрље Белски-Филатов-Коплик. Нема осипа на длановима и стопалима. Нема везе са уједом крпеља (контакт), као ни примарном компјутеризованом томографијом.
Рубеола	Грозница, осип, лимфаденопатија	Грозница је краткотрајна (1-3 дана), нема осипа на длановима и стопалима, интоксикација није изражена. Задњи вратни лимфни чворови су претежно увећани. Не постоји веза између болести и уједа крпеља (контакт), као ни примарног афекта. У крви - леукопенија и лимфоцитоза
Псеудотуберкулоза	Акутни почетак, грозница, интоксикација, осип	Осип је храпав, обилнији у пределу зглобова; симптоми „чарапа“, „рукавица“, диспептични синдром. Неуротоксикоза, артралгија, полиартритис нису карактеристични, не постоји веза између болести и уједа крпеља (контакт), као ни примарног афекта.
Менингококемија	Акутни почетак, грозница, интоксикација, осип	Осип који се појављује првог дана је хеморагичан, углавном на екстремитетима, ретко обилан. Од другог дана, већина пацијената има гнојни менингитис. Увећање јетре није типично. Примарни афект и лимфаденопатија се не примећују. У крви - неутрофилна леукоцитоза са померањем формуле улево. Није примећена веза са убодом крпеља (контакт).
КГЛ	Акутни почетак, грозница, интоксикација, осип, хиперемија лица, оштећење ЦНС-а, примарни афект, ујед крпеља	Осип је хеморагични, могуће су и друге манифестације хеморагичног синдрома, бол у стомаку, сува уста. Тешка леукопенија, тромбоцитопенија, протеинурија, хематурија. Пацијенти су заразни.
Лептоспироза	Акутни почетак, грозница, висока температура, осип	Ниво грознице је повишен, осип је ефемерен, није пигментисан. Жутица. Хепатоспленични синдром. Мијалгија је изражена. оштећење бубрега до акутне бубрежне инсуфицијенције. Често - менингитис. У крви - неутрофилна леукоцитоза, у урину - протеини, леукоцити, еритроцити, цилиндри. Нема везе између болести и уједа крпеља (контакт), као ни примарног афекта. Лимфаденопатија је одсутна.
Ентеровирусни егзантем	Акутни почетак, грозница, интоксикација, макулопапуларни осип, енантем	Изражени су катарални симптоми. Осип на длановима и табанима је редак, карактеристичан је коњунктивитис. увећање цервикалних лимфних чворова. Често серозни менингитис. Не постоји веза између болести и уједа крпеља (контакт), као ни примарног афекта.
Секундарни сифилис	Розеола-папуларни осип, лимфаденопатија	Грозница и интоксикација нису типични, осип је стабилан, траје 1,5-2 месеца, укључујући и на слузокожи. Не постоји веза између болести и уједа крпеља (контакт), као ни примарног афекта. Позитивни серолошки сифилитички тестови (RW, итд.)

[ 8 ], [ 9 ]

Индикације за хоспитализацију

Индикације за хоспитализацију:

• висока температура;
• тешка интоксикација;
• усисавање крпеља.

Лечење астраханске рикетсијалне грознице

Етиотропски третман астраханске рикецијске грознице спроводи се тетрациклином орално у дози од 0,3-0,5 г четири пута дневно или доксициклином првог дана 0,1 г два пута дневно, наредних дана 0,1 г једном. Такође су ефикасни рифампицин 0,15 г два пута дневно; еритромицин 0,5 г четири пута дневно. Спроводи се антибиотска терапија.до и укључујући други дан нормалне температуре телади.

У случају тешког хеморагичног синдрома (обилни хеморагични осип, крварење десни, крварење из носа) и тромбоцитопеније, прописују се аскорбинска киселина + рутозид, калцијум глуконат, натријум менадион, бисулфит, аскорбинска киселина, калцијум хлорид, желатин, аминокапроинска киселина.

Како се спречава астраханска рикетсијална грозница?

Специфична превенција астраханске рикетсијалне грознице није развијена.

Дезинфекција паса и хватање паса луталица су важни.

У епидемијским жариштима, приликом боравка на отвореном током сезоне астраханске рикецијске грознице, неопходно је спровести самопрегледе и међусобне прегледе како би се крпељи благовремено открили. Требало би да се обучете тако да ваша горња одећа буде, ако је могуће, једнобојна. Ово олакшава проналажење инсеката. Препоручује се да панталоне увучете у голф чарапе. Кошуљу - у панталоне: манжетне рукава треба чврсто да приањају уз руке. Не можете седети или лежати на земљи без посебне заштитне одеће, нити преноћити напољу ако безбедност није загарантована.

За заштиту од крпеља препоручује се употреба инсектицида, као што је перметрин.

Да би се смањио ризик од преношења крпеља са стоке и других животиња на људе, потребно је систематски прегледати животиње у пролеће и лето, уклањати причвршћене крпеље гуменим рукавицама и избегавати њихово гњечење. Крпеље сакупљене са животиња треба спалити.

Крпељ који се закачио за особу мора се уклонити пинцетом заједно са главом; место уједа мора се третирати дезинфекционим раствором; крпељ се мора послати у Државни центар за санитарно-епидемиолошки надзор како би се утврдило да ли је заразан.

Каква је прогноза за астраханску рикетсиалну грозницу?

Астраханска рикетсијална грозница има повољну прогнозу.

Пацијенти се отпуштају 8-12 дана након нормализације телесне температуре.