Вештачки пејсмејкери

Вештачки пејсмејкери (АП) су електрични уређаји који генеришу електричне импулсе који се шаљу срцу. Електричне инсталације трајних пејсмејкера се имплантирају путем торакотомије или трансвенског приступа, али неки привремени пејсмејкери за хитне случајеве могу имати електроде постављене на грудима.

Постоји неколико индикација за употребу вештачких пејсмејкера, али оне генерално укључују клинички значајну брадикардију или високостепени АВ блок. Неке тахиаритмије могу се прекинути сигналима прекомерног покретања који захватају коморе стварањем кратких, високофреквентних шокова; вештачки пејсмејкер затим успорава на изабрану брзину. У сваком случају, вентрикуларне аритмије су погодније за инструментални третман уређајима који могу да изврше кардиоверзију, дефибрилацију и служе као извор ритма (имплантабилни кардиовертер-дефибрилатори). Врсте вештачких пејсмејкера се означавају са три до пет слова која означавају следеће параметре:

• које коморе срца се стимулишу; које коморе примају импулс;
• како вештачки пејсмејкер реагује на сопствени импулс (одржава или потискује побуђење);
• може ли повећати број откуцаја срца током вежбања (модификује пулс);
• да ли је стимулација вишекоморна (у обе преткоморе, обе коморе или више од једне електроде у једној комори).

Индикације за имплантацију

Аритмија	Приказано (потврђено истраживањем)	Могуће је показано и поткрепљено истраживањем или искуством
Дисфункција синусног чвора	Брадикардија са клиничким манифестацијама, укључујући често, симптоматско прескакање синусног чвора и брадикардију током узимања одговарајућих лекова (алтернативни приступи су контраиндиковани). Симптоматска хронотропна инсуфицијенција (срчана фреквенција не може да задовољи физиолошке потребе, тј. пренизак је за обављање физичке активности)	Срчана фреквенција < 40 откуцаја у минути, када су клиничке манифестације поуздано повезане са брадикардијом. Синкопа нејасног порекла са израженом дисфункцијом синусног чвора, забележена на електрокардиограму или изазвана током електрофизиолошког испитивања.
Тахиаритмија	Континуирана венска тромбоза (VT) зависна од паузе са или без продужења QT интервала када је документована ефикасност пејсмејкера	Пацијенти високог ризика са конгениталним синдромом дугог QT интервала
Након акутног инфаркта миокарда	Трајни АВ блок другог степена у Хис-Пуркињеовом систему са бифасцикуларним блоком или блоком трећег степена на нивоу Хис-Пуркињеовог система или ниже. Пролазни АВ блок другог или трећег степена на нивоу АВ чвора, комбинован са блоком грана Хисовог снопа. Трајни АВ блок другог или трећег степена, праћен клиничким симптомима.	Не
Мултифасцикуларни блок	Интермитентни АВ блок трећег степена. AV блок типа II Алтернативни бифасцикуларни блок	Нема доказа да је синкопа последица АВ блока, али су други могући узроци (посебно венска тахикардија) искључени. Знатно продужени HF интервал* (>100 ms) код асимптоматских пацијената, случајно откривен током електрофизиолошког прегледа. Нефизолошки интравентрикуларни блок изазван пејсмејкером откривен случајно током електрофизиолошког тестирања
Синдром преосетљивог каротидног синуса и неурокардиогена синкопа	Рекурентна синкопа са стимулацијом каротидног синуса. Вентрикуларна асистола која траје више од 3 секунде са компресијом каротидног синуса код пацијената који не узимају лекове који сузбијају синусни чвор или AV проводљивост	Понављајућа синкопа без очигледних окидајућих догађаја и са израженим смањењем срчане фреквенције. Рекурентна неурокардиогена синкопа са значајним клиничким манифестацијама повезаним са брадикардијом, потврђена клинички или тестом на нагибном столу
Након трансплантације срца	Брадиаритмије са клиничким симптомима, сумњом на хронотропну инсуфицијенцију или другим утврђеним индикацијама за трајни пејсмејкер	Не
Хипертрофична кардиомиопатија	Индикације су исте као код дисфункције синусног чвора или АВ блокаде	Не
Дилатативна кардиомиопатија	Индикације су исте као код дисфункције синусног чвора или АВ блокаде	Рефракторна на терапију лековима, праћена клиничким симптомима, идиопатска дилатативна или исхемијска кардиомиопатија са III или IV функционалном класом срчане инсуфицијенције према NYHA и продуженим QRS комплексом (130 ms), пречником леве коморе на крају дијастоле од 55 mm и ејекционом фракцијом леве коморе < 35% (бивентрикуларни пејсинг)
AV блок	Било која врста АВ блокаде другог степена повезана са клинички евидентном брадикардијом. АВ блокада трећег степена или АВ блокада другог степена високог степена на било ком анатомском нивоу ако је повезана са следећим: Брадикардија са клиничким симптомима (укључујући срчану инсуфицијенцију), ако се верује да је повезана са блокадом; Аритмије и друга стања која захтевају употребу лекова који изазивају брадикардију; Документована асистола ≥3,0 сек или било који ритам <40 откуцаја у минути код будних, асимптоматских пацијената; Катетерска аблација АВ споја; Постоперативни блок који се није решио након интервенције; Неуромускуларне болести код којих је могућа неконтролисана прогресија поремећаја проводљивости (нпр. миотонична мишићна дистрофија, Кернс-Сејров синдром, Ербова дистрофија, Шарко-Мари-Тутова болест са или без клиничких манифестација)	Асимптоматски АВ блок трећег степена на било ком анатомском нивоу када је вентрикуларна фреквенција током ходања 40 откуцаја у минути, посебно са кардиомегалијом или дисфункцијом леве коморе. Асимптоматски блок другог степена типа 2 са уским QRS комплексом (пејсмејкер је индикован за широки комплекс). Асимптоматски блок другог степена типа 1 на или испод гране снопа откривен током електрофизиолошке студије спроведене за друге индикације. AV блок првог или другог степена са клиничким манифестацијама које указују на синдром пејсмејкера.

*HB - интервал од почетка појаве сигнала у Хисовом систему до почетка првог вентрикуларног сигнала. Извор: Грегоратос Г. и др. ACC/AHA/NASPE 2002 Ажурирање смерница за имплантацију срчаног паковања, том 106. - Додатак 16. - стр. 2145-2161.

На пример, IVR, кодиран помоћу WIR-а, генерише (V) и проводи (V) импулс у комори, сузбија сопствено побуђивање (I) и може повећати фреквенцију током физичког напора (R).

Најчешће се користе WI и DDD пејсмејкери. Имају исти ефекат на преживљавање, али физиолошки пејсмејкери (AAI, DDD, VDD) у поређењу са WI смањују ризик од атријалне фибрилације и срчане инсуфицијенције и незнатно побољшавају квалитет живота.

Напредак у пејсмејкерима укључује уређаје са мањом потрошњом енергије, нове батерије и електроде за ослобађање микроглукокортикоида, које снижавају праг пејсмејкера, што све повећава век трајања пејсмејкера. Опција укључивања утиче на аутоматску промену типа пејсмејкера као одговор на послате импулсе (нпр. промена са DDDR на WIR током атријалне фибрилације).

Неисправност пејсмејкера може укључивати повећан или смањен праг за детекцију импулса који се детектује, недостатак стимулуса или хватања, или абнормалне брзине пејсмејкера. Најчешћа абнормалност је тахикардија. Пејсмејкери са подесивом фреквенцијом могу генерисати импулсе као одговор на вибрације, мишићну активност или када су изложени магнетном пољу током МРИ. Код тахикардије зависне од пејсмејкера, нормално функционишући двокоморни пејсмејкер детектује превремени вентрикуларни импулс или шаље импулс који се спроводи до преткоморе преко АВ чвора или назад дуж помоћног пута, што резултира пејсмејкером са високом брзином, циклично. Још једна компликација повезана са нормално функционишућим пејсмејкером је укрштена инхибиција, код које вентрикуларни пут детектује импулс атријалног пејсмејкера када се користи двокоморни пејсмејкер. Ово доводи до инхибиције вентрикуларне стимулације и развоја „синдрома пејсмејкера“, код којег поремећај проводљивости кроз АВ чвор услед вентрикуларне стимулације доводи до појаве вртоглавице, нестабилности хода, церебралних, цервикалних (отицање југуларних вена) или респираторних (диспнеја) симптома.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Кодирање вештачких пејсмејкера

1	Други	III	IV	В
Стимулисано	Перцепција	Одговор на догађај	Промена фреквенције	Вишекоморна стимулација
А - атријум V - комора Д - обе камере	А - атријум V - комора Д - обе камере	0 - не 1 - инхибира пејсмејкер Т- стимулише пејсмејкер да побуди коморе Д - обе коморе: стимулуси перципирани у комори инхибирају; појачавају стимулусе перципиране у комори Осећа се у атријуму	0 - непрограмљиво Р - са могућношћу промене откуцаја срца	0 - не А - атријум V - комора Д - обе камере

Изложеност животној средини укључује изложеност изворима електромагнетног зрачења као што су хируршки нож или магнетна резонанца, иако магнетна резонанца може бити безбедна ако пејсмејкер и електроде нису унутар магнета. Мобилни телефони и електронски безбедносни системи су потенцијални извори изложености; телефоне не треба стављати у близину пејсмејкера, али је разговор преко њих безбедан. Пролазак кроз детекторе метала не омета пејсмејкер осим ако пацијент не остаје дуже у њима.

Компликације од имплантације вештачких пејсмејкера су ретке, али су могући перфорација миокарда, крварење и пнеумоторакс. Постоперативне компликације укључују инфекцију, померање електрода и самог пејсмејкера.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]