Аритмија

Аритмија није засебна, независна болест, већ је група симптома уједињених једним концептом - кршењем нормалног срчаног ритма. Аритмија, срчани ритам и поремећаји проводљивости миокарда представљају значајну опасност по живот и здравље пацијента, јер могу довести до тешких поремећаја централне хемодинамике, развоја срчане инсуфицијенције и застоја циркулатора.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Шта узрокује аритмију?

Неке од срчаних аритмија и поремећаја проводљивости који се јављају су краткотрајни и пролазни. На пример, пролазна бенигна аритмија, углавном вентрикуларне и суправентрикуларне екстрасистоле, је честа појава чак и код здравих људи. Обично таква аритмија не захтева лечење. Други поремећаји (пароксизмална вентрикуларна тахикардија, комплетан атриовентрикуларни блок) драматично погоршавају хемодинамику срца и могу брзо довести до циркулаторног застоја.

Аритмија, атријална фибрилација и флатер се често јављају када се притисак у левој преткомори повећа због дисфункције леве коморе. Њихов ефекат на хемодинамику у великој мери зависи од коморалне фреквенције.

Срчана аритмија и поремећаји проводљивости могу се јавити као резултат различитих патолошких стања (инфаркт миокарда, срчане мане, кардиосклероза, вегетоваскуларна дистонија итд.). Узроковани су променама у главним функцијама срца (аутоматизам, ексцитабилност, проводљивост итд.). Међу факторима који у великој мери одређују развој аритмије, најзначајнији су: неконтролисани болни синдром, електролитски дисбаланс, повећани нивои катехоламина, ангиотензина, метаболичка ацидоза, артеријска хипо- и хипертензија. Ови фактори не само да предиспонирају развој аритмије, већ и смањују активност антиаритмичких лекова.

У ширем смислу речи, аритмија је сваки срчани ритам који није правилан синусни ритам нормалне фреквенције.

Синусни ритам је срчани ритам који потиче из синусног чвора (пејсмејкера првог реда) са фреквенцијом од 60-80 импулса у минути. Ови импулси се шире до преткомора и комора, узрокујући њихову контракцију (њихово ширење се бележи на електрокардиограму као уобичајени P, QRS и T таласи). Тачна дијагноза аритмије срчаног ритма или поремећаја проводљивости код пацијента може се поставити само на основу електрокардиографске студије.

Фактори који изазивају аритмију могу бити и спољашњи утицаји и унутрашње болести и поремећаји функционисања органских система. Међу најтипичнијим узроцима су следећи:

• Миокардитис је запаљенска лезија срчаног мишића, обично вирусне етиологије;
• Кардиосклероза је пролиферација везивног ткива и ожиљци срчаног мишића;
• Срчани удар;
• Кршење норми садржаја магнезијума, калијума, калцијума у крви - електролитски баланс;
• Бактеријска инфекција;
• Плућне патологије, недовољна снабдевање крви кисеоником;
• Стрес, неуротична стања;
• Повреде, укључујући повреде главе;
• Менструалне неправилности, менопауза;
• Болести надбубрежне жлезде;
• Болести штитне жлезде;
• Хипертензија, хипотензија.

У ствари, било шта може изазвати аритмију ако је тело ослабљено и постоје проблеми са кардиоваскуларним системом.

Како се аритмија манифестује?

Аритмија се клинички дели на следеће типове:

Тахикардија (синус)

Синусни чвор је најважнији елемент миокарда, он је тај који обезбеђује формирање преноса електричних импулса. То је прекомерно активна контракција мишића, која прелази потребних 90 откуцаја у минути. Субјективно, таква аритмија се осећа као убрзан рад срца. Стрес, интензивна, неуобичајена физичка активност могу изазвати тахикардију. Ређе, тахикардију изазивају унутрашње болести.

Брадикардија (синус)

Срчана фреквенција се смањује, понекад пада на 50 откуцаја у минути. Брадикардија не мора нужно сигнализирати проблеме са кардиоваскуларним системом; понекад се може манифестовати код апсолутно здравих људи током потпуног опуштања или сна. Брадикардија је такође типична за хипотензивне пацијенте и оне који пате од хипотиреозе. Субјективни осећаји могу се манифестовати као слабост, осећај притиска у пределу срца и вртоглавица.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Синусна аритмија

Типично за малу децу и децу у пубертету. Наизменични откуцаји срца могу бити повезани са активним растом органа и система, као и са дисањем. Ова врста аритмије не захтева терапијску интервенцију.

Екстрасистола

Ово је непланирани поремећај ритмичке контракције мишића. Ритам као да је ван ритма. Ову врсту аритмије изазива нездрав начин живота, пушење и злоупотреба алкохола. Такође је често повезана са основним соматским обољењем ако се узрок елиминише, или пређе у ремисију, или нестане. Субјективно се манифестује као изненадни откуцаји срца или подједнако изненадни срчани застоји.

Пароксизмална тахикардија

То је прекомерна активност срца, која ритмички куца, али пребрзо. Срчана фреквенција понекад прелази 200 откуцаја у минути. Често је праћена вегетативним реакцијама, знојем, вртоглавицом и црвенилом коже лица.

Атријална фибрилација (АФ)

Ову врсту аритмије изазивају кардиосклероза, реуматска болест срца и болести штитне жлезде. Често је атријална фибрилација узрокована срчаном маном. Појединачни делови срчаног мишића почињу неправилно да се контрахују на позадини непотпуне контракције саме преткоморе. Преткоморе могу изгледати као да „лепршају“, субјективни осећаји су слични - лепршање, отежано дисање. Главни клинички знак атријалне фибрилације је пулс који приметно заостаје за брзином контракције срчаног мишића. Према прогностичким вредностима, ово је најопаснија аритмија, која може да се заврши губитком свести, конвулзијама и срчаним застојем.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Блок аритмије

Срчане блокаде карактерише потпуни губитак пулса. То се дешава зато што импулси престају да се спроводе кроз структуре миокарда у правом ритму, понекад се овај процес толико успорава да је пулс пацијента готово неметљив. Ово је такође аритмија опасна по живот, јер поред конвулзија и несвестице, може се завршити срчаном инсуфицијенцијом, па чак и смрћу.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Периарестна аритмија

Поремећаји срчаног ритма и проводљивости миокарда који се јављају у периарестном периоду (тј. пре застоја циркулације и након његовог обнављања) представљају значајну опасност по живот пацијента (у литератури на енглеском језику називају се периарестне аритмије). Ова аритмија може драматично погоршати централну хемодинамику и брзо довести до застоја циркулације.

Срчана аритмија и поремећаји проводљивости могу се јавити као резултат различитих патолошких стања, али се заснивају на променама у срчаним пунктацијама као што су аутоматизам, ексцитабилност и проводљивост.

Међу факторима који изазивају развој аритмије, најважнији су синдром бола, исхемија, електролитски дисбаланс, повећани нивои катехоламина, ангиотензина, метаболичка ацидоза, артеријска хипо- и хипертензија. Ови фактори не само да предиспонирају развој аритмије, већ и смањују активност антиаритмичких лекова.

Бол, исхемија и електролитски дисбаланс су реверзибилни узроци животно угрожавајућих тахиаритмија и дефинишу ризичну групу за потенцијалне аритмичке догађаје.

Све аритмије које претходе циркулаторном застоју и аритмије које се јављају након обнављања спонтане циркулације захтевају хитну интензивну негу како би се спречио срчани застој и стабилизовала хемодинамика након успешне реанимације.

Градација периарестне аритмије заснива се на присуству или одсуству неповољних знакова и симптома код пацијента повезаних са срчаном аритмијом и који указују на нестабилност стања. Главни знаци су наведени у наставку.

1. Клинички симптоми смањеног срчаног излаза. Знаци активације симпатоадреналног система: бледа кожа, повећано знојење, хладни и лепљиви екстремитети, све већи знаци оштећења свести услед смањеног церебралног протока крви, Моргањи-Адамс-Стоксов синдром, артеријска хипотензија (систолни притисак мањи од 90 mm Hg).
2. Тешка тахикардија. Прекомерно брз срчани ритам (више од 150 у минути) смањује коронарни проток крви и може изазвати исхемију миокарда.
3. Срчана инсуфицијенција. Инсуфицијенција леве коморе је индикована плућним едемом, а повећан притисак у југуларним венама (дитензија југуларних вена) и увећање јетре указују на инсуфицијенцију десне коморе.
4. Синдром бола. Присуство бола у грудима значи да је аритмија, посебно тахиаритмија, узрокована исхемијом миокарда. Пацијент се може, али и не мора жалити на убрзан рад срца.

Претећа аритмија

Претећа аритмија је поремећај срчаног ритма који непосредно претходи и трансформише се у вентрикуларну фибрилацију и асистолију. Дуготрајно електрокардиографско праћење показало је да вентрикуларној фибрилацији најчешће претходе пароксизми вентрикуларне тахикардије са постепеним повећањем ритма, прелазећи у вентрикуларни флатер. Опасна врста вентрикуларне тахикардије је „тахикардија рањивог периода“, чија је карактеристична одлика појава ране вентрикуларне екстрасистоле.

Најопасније су епизоде политопске вентрикуларне тахикардије, посебно двосмерна вретенаста „пируета“ вентрикуларна тахикардија (torsades de pointes - јавља се прилично ретко). Ова врста полиморфне, од паузе зависне вентрикуларне аритмије јавља се у условима продуженог QT интервала. Постоје два главна облика ове тахиаритмије: стечена аритмија (изазвана лековима) и конгенитална аритмија. Антиаритмички лекови у овим облицима могу деловати и као узрочници и као доприносни агенси проаритмије. На пример, torsades de pointes вентрикуларна тахикардија може бити изазвана лековима који повећавају трајање мембранског акционог потенцијала кардиомиоцита (антиаритмички лекови класе IA, III и други). Међутим, само продужење QT интервала не мора нужно изазвати аритмију.

Међу факторима који утичу на развој торсаде де поинтес су:

• лечење диуретицима;
• повећане концентрације антиаритмичких лекова у плазми (осим кинидина);
• брза интравенска примена лека;
• конверзија атријалне фибрилације у синусни ритам са појавом паузе или брадикардије;
• продужење QT интервала, лабилност Гили таласа или његове морфолошке промене, повећање QT дисперзије током терапије;
• конгенитални синдром дугог QT интервала.

Интрацелуларно преоптерећење калцијумом може значајно повећати ризик од торсадес де поинтес. Генетске абнормалности у кодирању трансмембранских јонских канала повећавају ризик од торсадес де поинтес нарушавањем метаболизма лекова.

Употреба кордарона, који промовише продужење QT интервала, не доводи до развоја torsades de pointes. Код пацијената са хипокалемијом, хипомагнезијемијом и брадикардијом (посебно код жена), хетерогеност ефекта антиаритмичких лекова на различитим нивоима миокарда се повећава. Постоје докази да се ова хетерогеност може смањити блокирањем аритмогених струја кордароном.

Врсте аритмија

Постоји низ класификација поремећаја срчаног ритма и проводљивости. Једна од најпогоднијих, по нашем мишљењу, је класификација В. Н. Орлова [2004], која се заснива на електрокардиографским знацима.

А. Аритмија узрокована поремећајима аутоматске функције синусног чвора (синуснa тахикардија и брадикардија, синусна аритмија, застој синусног чвора, атријална асистолија и синдром болесног синуса).

Б. Ектопични ритмови.

I. Пасивни комплекси или ритмови (атријални, атриовентрикуларни, вентрикуларни итд.).

II. Активно:

1. екстрасистола (атријална, атриовентрикуларна, вентрикуларна);
2. паразистола;
3. пароксизмална и непароксизмална тахикардија (атријална, атриовентрикуларна, вентрикуларна).

Б. Атријална и вентрикуларна фибрилација, флатер.

Г. Поремећаји проводљивости (синоатријални блок, интраатријални блок, атриовентрикуларни блок, интравентрикуларни поремећаји проводљивости, блок гране снопа и блок леве гране снопа).

Ради лакшег практичног рада, В. В. Руксин [2004] је развио класификацију поремећаја срчаног ритма и проводљивости у зависности од потребе за хитном помоћи:

1. Аритмија која захтева мере реанимације (узрокује клиничку смрт или Моргањи-Адамс-Стоксов синдром).
2. Аритмија која захтева интензивну негу (изазива шок или плућни едем).
3. Аритмија која захтева хитно лечење (узрокује поремећај системске или регионалне циркулације крви; прети развојем вентрикуларне фибрилације или асистоле; поновљени пароксизми са познатим методом супресије).
4. Аритмија која захтева не само интензивно праћење, већ и планирано лечење (новонастале аритмије без клинички значајних поремећаја системске или регионалне циркулације; аритмије код којих је примарни третман основна болест или стање).
5. Аритмија која захтева корекцију вентрикуларне фреквенције (пароксизми убрзања са константним обликом атријалне фибрилације или флатера; аритмије које се субјективно слабо толеришу).

Од највећег интереса у погледу хитне помоћи су прве три групе срчаних аритмија. То су вентрикуларна фибрилација, вентрикуларне пароксизмалне тахиаритмије, пароксизми атријалних и суправентрикуларних аритмија са израженим поремећајима централне хемодинамике.

Како се препознаје аритмија?

Аритмија се дијагностикује према стандардној шеми:

• Прикупљање анамнезе;
• Инспекција – изглед, кожа;
• Пулсна дијагностика;
• Електрокардиограм, и евентуално дневни електрокардиограм (Холтеров мониторинг)
• Ређе се врши електрофизиолошки преглед (електросензори се убацују у срце).

Како се лечи аритмија?

Аритмија се лечи у зависности од њеног типа:

Тахикардија

По правилу, не захтева озбиљне терапијске мере и рецепте. Одмор, мир, одустајање од лоших навика, савладавање техника опуштања, придржавање рационалне исхране и здравог начина живота у принципу - то су главне методе лечења тахикардије. Као симптоматски третман, прописују се умирујући биљни чајеви, тинктура валеријане (или у облику таблета), корвалол. У озбиљнијим случајевима, када је убрзан рад срца последица патолошких процеса у кардиоваскуларном систему, лекар може прописати терапију лековима (верапамил, пропранолол). Такође је добро узимати лекове који садрже магнезијум и калијум.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Брадикардија

Ако је брадикардија ретка и блага, прописује се симптоматско лечење. У озбиљнијим ситуацијама, када је брадикардија узрокована недовољном функцијом срчаног мишића, прописују се атенолол, еуфилин и лекови из групе атропина. Ако брадикардија угрожава живот пацијента, врши се електрична срчана стимулација, укључујући имплантацију.

Екстрасистола

Симптоматски третман се састоји од опуштајућих, смирујућих лекова. Такође су назначене сесије психотерапије и аутогени тренинг. Бета-блокатори (атенолол, метопролол и други) се користе за лечење озбиљних патологија. Антиаритмичке лекове бира лекар; самолечење у случају дијагнозе овог стања је неприхватљиво.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Атријална фибрилација

Комбинована терапија се прописује узимајући у обзир анамнезу и резултате дијагностичких студија. Често се користи електрокардиоверзија - срчани ритам се обнавља помоћу електричних пражњења одређене фреквенције споља, на кожи у пределу срца. Кардиоверзија може бити и унутрашња, када се електроде директно пропуштају до срца кроз вене.

Аритмија често прати живот многих од нас. Главно је пронаћи њен прави узрок, елиминисати основну болест ако је могуће или је превести у облик стабилне ремисије. Затим - поштовање превентивних мера, курс прописаних лекова, тада поремећаји срчаног ритма практично нестају и могу се јавити само на позадини позитивног емоционалног стреса, што вероватно неће наштетити здрављу.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]