Трабекулопластика аргонским ласером

Индикације за ласерску трабекулопластику

Ласерска трабекулопластика се показала ефикасном у смањењу интраокуларног притиска код неконтролисаног глаукома отвореног угла, како примарног тако и секундарног. Примарни глауком отвореног угла, глауком нормалног притиска, пигментни глауком и псеудоексфолијативни глауком најбоље реагују на овај третман. Код јувенилног глаукома и секундарних глаукома, као што су неоваскуларни и инфламаторни, резултати ласерске трабекулопластике су генерално лошији. Неопходни услови су транспарентност очних медија и добра видљивост трабекуларне мреже. Непрозирност рожњаче и развијене периферне предње синехије могу отежати ласерску хирургију. За извођење ласерске трабекулопластике неопходно је савладати технику гониоскопије и јасно препознати структуре угла предње коморе.

Техника ласерске трабекулопластике

Од увођења аргонског ласера трабекулопластике (АЛТ) 1979. године од стране Витера и Вајза, техника је претрпела само мање измене. Тачке величине 50 µm се наносе на трабекуларну мрежу енергијом до 1000 mW, довољном да изазове минимално избељивање пигмента. Минимална количина енергије се користи за уништавање ткива.

Ласерске коагуланте треба применити на граници пигментисаних и непигментисаних делова трабекуларне мреже. Може се извести једна операција са применом око 100 тачака преко целог круга од 360° или две операције са 50 тачака примењених преко полукругова од 180°. Током ове операције користе се једно- или троогледалске Голдманове гониолензе или Ричове гониолензе.

Да би се смањила вероватноћа пролазних пикова интраокуларног притиска, локални α-адренергички агонисти (апраклонидин и бримонидин) се прописују пре и после операције. Да би се спречила упала након ласерског третмана, глукокортикоид се користи локално 4 пута дневно током једне недеље.

Пацијенту се мери интраокуларни притисак 1 сат након операције. Уколико интраокуларни притисак достигне врхунац, орално се прописују инхибитори карбоанхидразе или хиперосмотски лекови. Пацијент се поново прегледа 1 недељу и 1 месец након интервенције. Током последњег прегледа доноси се закључак о ефикасности ласерске терапије.

Механизам деловања ласерске трабекулопластике

Развијене теорије о смањењу интраокуларног притиска ласерском терапијом нису потврђене. Вероватно је степен пигментације трабекуларне мреже од одлучујућег значаја за успешан исход ласерске трабекулопластике. Изражена пигментација је добар предзнак успешне операције. Хистолошки је показано да термичко дејство аргонског ласера изазива топљење и деформацију трабекуларних снопова. Према првој теорији, ови контракциони опекотине у пределу угла механички подстичу шире отварање снопова трабекуларне мреже, чиме се олакшава одлив влаге. Према другој теорији, ласерско зрачење стимулише деобу ендотелних ћелија трабекуларне мреже. Пошто ове ћелије делују као фагоцити у пределу угла, веровало се да ендотелне ћелије чисте интратрабекуларне просторе од детритуса, што може бити узрок оштећеног одлива интраокуларне течности код глаукома.

Ефикасност ласерске трабекулопластике

Након трабекулопластике аргон ласером, интраокуларни притисак се обично смањује за 20-30% од почетног нивоа. Не реагују сви пацијенти на ласерску трабекулопластику. Позитивни прогностички фактори за задовољавајући одговор су: изражена пигментација трабекуларне мреже, старост (старији пацијенти) и дијагноза (пигментни глауком, примарни глауком отвореног угла и синдром ексфолијације).

Временом, ефекат трабекулопластике аргон ласером бледи. У дугорочним студијама (5-10 година), недостатак ефекта трабекулопластике аргон ласером примећен је у 65-90% случајева. Реоперација након потпуне кружне трабекулопластике аргон ласером даје у најбољем случају краткорочни ефекат са 80%.

Бледењем у року од годину дана. Због структурног оштећења система одлива током трабекулопластике аргон ласером, поновљени третман може довести до парадоксалног перзистентног пораста интраокуларног притиска. Гастерланд је користио поновљену примену аргонског ласера на структуре угла предње коморе код животиња како би створио експериментални модел глаукома отвореног угла. У случајевима када је потребно брзо или значајно (тј. више од 30% притиска пре третмана) смањење интраокуларног притиска, трабекулопластика аргон ласером није метода избора. Терапија лековима или филтрирајућа хирургија су погодније за постизање таквих циљева.

Тренутни алгоритам лечења глаукома у Сједињеним Државама је да се почне са лековима, затим трабекулопластиком аргон ласером и на крају филтрационом хирургијом. Овај алгоритам је само смерница; лечење треба индивидуализовати за сваког пацијента како би се осигурали оптимални резултати. Постоје студије које су поново испитале ефекте неких третмана глаукома отвореног угла. Студија ГЛТ је упоредила трабекулопластику аргон ласером са лековима као почетним третманом за новодијагностиковани примарни глауком отвореног угла. Након 2 године, праћено је 44% пацијената који су подвргнути само трабекулопластици аргон ласером, у поређењу са само 20% пацијената који су лечени тимололом. У студији праћења са просечним праћењем од 7 година, праћено је 20% пацијената који су подвргнути трабекулопластици аргон ласером, у поређењу са 15% пацијената који су примали тимолол. Иако је било методолошких недостатака у дизајну ове студије, потврђено је да, барем за одређене пацијенте, трабекулопластика аргон ласером може бити почетна опција лечења.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]