Апластична анемија (хипопластична анемија): узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Апластична анемија (хипопластична анемија) је нормохромно-нормоцитна анемија која настаје услед смањења броја хематопоетских прекурсора, што доводи до хипоплазије коштане сржи и смањеног броја црвених крвних зрнаца, белих крвних зрнаца и тромбоцита. Симптоми су узроковани тешком анемијом, тромбоцитопенијом (петехије, крварење) или леукопенијом (инфекције). Дијагноза захтева периферну панцитопенију и одсуство хематопоетских прекурсора у коштаној сржи. Лечење укључује еквински антитимоцитни глобулин и циклоспорин. Еритропоетин, фактор стимулације колонија гранулоцита-макрофага и трансплантација коштане сржи могу бити ефикасни.

Термин апластична анемија односи се на аплазију коштане сржи, која је повезана са леукопенијом и тромбоцитопенијом. Делимична еритроидна аплазија је ограничена на еритроидну серију. Иако су ове две болести ретке, апластична анемија је чешћа.

[ 1 ], [ 2 ]

Узроци апластична анемија

Типична апластична анемија (најчешћа код адолесцената и младих одраслих) је идиопатска у око 50% случајева. Познато је да је узрокована хемикалијама (нпр. бензеном, неорганским арсеном), зрачењем или лековима (нпр. цитостатицима, антибиотицима, нестероидним антиинфламаторним лековима, антиконвулзивима, ацетазоламидом, златним солима, пенициламином, кинакрин). Механизам је непознат, али манифестације селективне преосетљивости (могуће генетске) су основа за развој болести.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Симптоми апластична анемија

Иако је почетак апластичне анемије постепен, често недељама или месецима након излагања токсинима, може бити и акутан. Знаци зависе од тежине панцитопеније. Тежина симптома и тегоба карактеристичних за анемију (нпр. бледило) је обично веома висока.

Тешка панцитопенија изазива петехије, екхимозе и крварење десни, хеморагију мрежњаче и других ткива. Агранулоцитоза је често праћена инфекцијама које угрожавају живот. Спленомегалија је одсутна осим ако није изазвана трансфузијском хемосидерозом. Симптоми парцијалне еритроидне аплазије су обично мање интензивни од симптома апластичне анемије и зависе од степена анемије или придружених болести.

[ 6 ], [ 7 ]

Обрасци

Ретки облик апластичне анемије је Фанконијева анемија (врста фамилијарне апластичне анемије са скелетним абнормалностима, микроцефалијом, хипогонадизмом и смеђом пигментацијом коже), која се јавља код деце са хромозомским аберацијама. Фанконијева анемија је често латентна док се не појаве пратеће болести (обично акутне заразне или инфламаторне болести), што узрокује периферну панцитопенију. Са елиминацијом пратећих болести, периферна крвна слика се враћа у нормалу, упркос смањењу ћелијског садржаја коштане сржи.

Парцијална еритроидна аплазија може бити акутна или хронична. Акутна еритробластопенија је нестанак прекурсора еритропоезе из коштане сржи током акутне вирусне инфекције (посебно хуманог парвовируса), што се чешће јавља код деце. Што је акутна инфекција дуже траје, дуже траје и анемија. Хронична парцијална еритроидна аплазија повезана је са хемолитичким болестима, тимомом, аутоимуним процесима, а ређе са лековима (транквилизатори, антиконвулзиви), токсинима (органски фосфати), недостатком рибофлавина и хроничном лимфоцитном леукемијом. Ретки облик конгениталне Дајмонд-Блекфанове анемије обично се манифестује у детињству, али се може јавити и у одраслом добу. Овај синдром је праћен абнормалностима костију прстију и ниским растом.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Дијагностика апластична анемија

Апластична анемија се сумња код пацијената са панцитопенијом (нпр., бела крвна зрнца < 1500/μl, тромбоцити < 50.000/μl), посебно у младом узрасту. Парцијална еритроидна аплазија се сумња код пацијената са скелетним абнормалностима и нормоцитном анемијом. Уколико се сумња на анемију, неопходан је преглед коштане сржи.

Код апластичне анемије, црвена крвна зрнца су нормохромно-нормоцитна (понекад гранично макроцитна). Број белих крвних зрнаца је смањен, претежно гранулоцита. Број тромбоцита је често мањи од 50.000/μl. Ретикулоцити су смањени или одсутни. Серумско гвожђе је повећано. Ћелуларност коштане сржи је нагло смањена. Код парцијалне еритроидне аплазије, утврђују се нормоцитна анемија, ретикулоцитопенија и повишен ниво серумског гвожђа, али уз нормалан број белих крвних зрнаца и тромбоцита. Ћелуларност и сазревање коштане сржи могу бити нормални, осим одсуства еритроидних прекурсора.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Третман апластична анемија

Код апластичне анемије, терапија избора је еквински антитимоцитни глобулин (АТГ) 10 до 20 мг/кг разблажен у 500 мл физиолошког раствора и примењен интравенозно током 4 до 6 сати током 10 дана. Око 60% пацијената реагује на ову терапију. Могу се јавити алергијске реакције и серумска болест. Сви пацијенти треба да се подвргну тесту коже (да би се утврдила алергија на коњски серум), а додатно се прописују глукокортикоиди (преднизолон 40 мг/м2 ^орално дневно током 7-10 дана или док се симптоми компликација не повуку). Ефикасна терапија је примена циклоспорина (5 до 10 мг/кг орално дневно), који изазива одговор код 50% пацијената који нису реаговали на АТГ. Најефикаснија је комбинација циклоспорина и АТГ-а. У присуству тешке апластичне анемије и одсуства одговора на курс АТГ/циклоспорина, трансплантација коштане сржи или лечење цитокинима (ЕПО, гранулоцитни или гранулоцитно-макрофагни фактори који стимулишу колоније) могу бити ефикасни.

Трансплантација матичних ћелија или коштане сржи може бити ефикасна код млађих пацијената (посебно оних млађих од 30 година), али захтева HLA-подударног брата или сестру или несродног донора коже. HLA типизација браће и сестара је неопходна приликом дијагнозе. Пошто трансфузије умањују ефикасност накнадне трансплантације, крвне производе треба давати само када је то апсолутно неопходно.

Описани су случајеви успешне употребе имуносупресивне терапије (преднизолон, циклоспорин или циклофосфамид) код парцијалне еритроидне аплазије, посебно када се сумња на аутоимуни механизам болести. Пошто се стање пацијената са парцијалном еритроидном аплазијом на позадини тимома побољшава након тимектомије, врши се ЦТ ради тражења такве лезије и разматра се питање хируршког лечења.