Анемија у трудноћи

Анемија током трудноће је патолошко стање које карактерише смањење броја црвених крвних зрнаца и/или хемоглобина по јединици запремине крви. Учесталост ове компликације трудноће примећена је, према различитим изворима, код 18-75% (у просеку 56%) жена.

[ 1 ], [ 2 ]

Анемија због недостатка гвожђа код трудница

Анемија услед недостатка гвожђа током трудноће је болест код које долази до смањења нивоа гвожђа у крвном серуму, коштаној сржи и органима за складиштење, услед чега је поремећено формирање хемоглобина, а потом и црвених крвних зрнаца, јавља се хипохромна анемија и трофички поремећаји у ткивима.

Ова компликација негативно утиче на ток трудноће, порођаја и стање фетуса. Низак ниво гвожђа у организму доводи до слабљења имуног система (фагоцитоза је инхибирана, одговор лимфоцита на стимулацију антигенима је ослабљен, а формирање антитела, протеина и рецепторског апарата ћелија, који укључује гвожђе, је ограничено).

Треба узети у обзир да се у првом тромесечју трудноће потреба за гвожђем смањује због престанка његовог губитка током менструације. Током овог периода, губици гвожђа кроз дигестивни тракт, кожу и урин (базални губици) износе 0,8 мг/дан. Од другог тромесечја до краја трудноће, потреба за гвожђем се повећава на 4-6 мг, а у последњих 6-8 недеља достиже 10 мг. То је првенствено због повећања потрошње кисеоника код мајке и фетуса, што је праћено повећањем запремине циркулишуће плазме (око 50%) и масе еритроцита (око 35%). Да би се обезбедили ови процеси, мајчином телу је потребно приближно 450 мг гвожђа. Накнадно, потреба за гвожђем се одређује телесном тежином фетуса. Тако, са телесном тежином већом од 3 кг, фетус садржи 270 мг, а плацента - 90 мг гвожђа. Током порођаја, жена губи 150 мг гвожђа крвљу.

Под најоптималнијим условима исхране (унос гвожђа у биорасположивом облику - телетина, живина, риба) и конзумирањем довољне количине аскорбинске киселине, апсорпција гвожђа не прелази 3-4 мг/дан, што је мање од физиолошких потреба током трудноће и лактације.

Узроци анемије услед недостатка гвожђа током трудноће

Разлози који могу изазвати анемични синдром су разноврсни и могу се условно поделити у две групе:

1. Постојеће пре тренутне трудноће. То су ограничене резерве гвожђа у организму пре трудноће, које могу бити узроковане стањима као што су недовољна или неадекватна исхрана, хиперполименореја, интервал између порођаја мањи од 2 године, историја четири или више порођаја, хеморагијска дијатеза, болести које су праћене поремећеном апсорпцијом гвожђа (атрофични гастритис, стање након гастректомије или субтоталне ресекције желуца, стање након ресекције значајног дела танког црева, синдром малапсорпције, хронични ентеритис, цревна амилоидоза итд.), стална употреба антацида, болести редистрибуције гвожђа (системске болести везивног ткива, гнојно-септичка стања, хроничне инфекције, туберкулоза, малигни тумори), паразитске и хелминтичке инвазије, патологија јетре, поремећено таложење и транспорт гвожђа због поремећене синтезе трансферина (хронични хепатитис, тешка гестоза).
2. Оне које су настале током текуће трудноће и постоје у чистом облику или се надовезују на прву групу узрока анемије. То су вишеструке трудноће, крварења током трудноће (крварење из материце, носа, дигестивног тракта, хематурија итд.).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Симптоми анемије услед недостатка гвожђа током трудноће

У случају недостатка гвожђа у организму, анемији претходи дуг период латентног недостатка гвожђа са јасним знацима смањења његових резерви. Са значајним смањењем нивоа хемоглобина, до изражаја долазе симптоми изазвани хемичком хипоксијом (анемична хипоксија) и знаци недостатка гвожђа у ткивима (сидеропенични синдром).

Анемична хипоксија (заправо анемични синдром) манифестује се општом слабошћу, вртоглавицом, болом у пределу срца, бледом коже и видљивих слузокожа, тахикардијом, отежаним дисањем при физичком напору, раздражљивошћу, нервозом, смањењем памћења и пажње, губитком апетита.

Недостатак гвожђа карактеришу сидеропенични симптоми: умор, оштећење памћења, оштећење мишићног система, перверзија укуса, губитак и кртост косе, ломљиви нокти. Пацијенти често доживљавају суву и испуцалу кожу на рукама и стопалима, ангуларни стоматитис, пукотине у угловима уста, глоситис, као и оштећење гастроинтестиналног тракта - хипо- или антацидитет.

Дијагноза анемије због недостатка гвожђа током трудноће

Приликом постављања дијагнозе, потребно је узети у обзир гестацијску старост. Нормално, хемоглобин и хематокрит се смањују у првом тромесечју трудноће, достижу минималне вредности у другом, а затим постепено расту у трећем тромесечју. Стога се у првом и трећем тромесечју анемија може дијагностиковати на нивоу хемоглобина испод 110 г/л, а у другом тромесечју - испод 105 г/л.

Треба узети у обзир да смањење концентрације хемоглобина није доказ недостатка гвожђа, па је неопходно додатно тестирање, које, у зависности од могућности лабораторије, треба да обухвати два до десет следећих тестова:

Главни лабораторијски критеријуми анемије услед недостатка гвожђа: микроцитоза еритроцита (комбинована са анизо- и поикилоцитозом), хипохромија еритроцита (индекс боје <0,86), смањен средњи садржај корпускуларног хемоглобина (<27 пг), смањена средња концентрација корпускуларног хемоглобина (<33%), смањена средња запремина корпускула (<80 μм3 ⁾; смањено серумско гвожђе (<12,5 μмол/л), смањена концентрација серумског феритина (<15 μг/л), повећан укупни капацитет везивања гвожђа у серуму (>85 μмол/л), смањена засићеност трансферина гвожђем (<15%), повећан садржај протопорфирина у еритроцитима (<90 μмол/л).

Обавезно је одредити индекс боје и идентификовати микроцитозу у крвном размазу (најједноставније и најприступачније методе). Пожељно је одредити концентрацију серумског гвожђа.

[ 7 ]

Лечење анемије због недостатка гвожђа током трудноће

Лечење анемије услед недостатка гвожђа има своје карактеристике и одређено је степеном њене тежине и присуством истовремених екстрагениталних болести и компликација током трудноће.

Приликом одређивања тактике лечења, неопходно је:

• елиминисати узроке недостатка гвожђа (желудачно, цревно, назално крварење, као и из порођајног канала, хематурија, поремећаји згрушавања крви итд.);
• избегавати конзумирање хране која смањује апсорпцију гвожђа у телу пацијента (житарице, мекиње, соја, кукуруз, вода са високим садржајем карбоната, бикарбоната, фосфата, тетрациклини, алмагел, калцијум, магнезијум, соли алуминијума, црвено вино, чај, млеко, кафа);
• препоручује се оралну примену препарата гвожђа (осим у случајевима када је орална примена препарата контраиндикована). Превентивна примена препарата гвожђа (60 мг) је неопходна за све труднице почев од другог тромесечја трудноће и током 3 месеца након порођаја.

Терапеутска дневна доза алиментарног гвожђа када се узима орално треба да буде 2 мг на 1 кг телесне тежине или 100-300 мг/дан.

Приликом избора специфичног лека који садржи гвожђе, треба узети у обзир да је међу јонским једињењима гвожђа пожељније користити лекове који садрже двовалентно гвожђе, јер је његова биорасположивост знатно већа од тровалентног гвожђа. Препоручљиво је прописивати лекове са високим садржајем гвожђа (1-2 таблете одговарају дневној потреби) и лекове са његовим спорим ослобађањем (ретард облици), што омогућава одржавање довољне концентрације гвожђа у крвном серуму и смањење гастроинтестиналних нежељених ефеката.

Неопходно је користити комбиноване лекове, чије додатне компоненте спречавају оксидацију двовалентног гвожђа у тровалентно гвожђе (аскорбинска, јантарна, оксалатна киселина), подстичу апсорпцију гвожђа у цревима (аминокиселине, полипептиди, фруктоза), спречавају иритантно дејство јона гвожђа на слузокожу дигестивног тракта (мукопротеоза), слабе антиоксидативни ефекат двовалентног гвожђа (аскорбинска киселина и други антиоксиданси), одржавају четкасту ивицу слузокоже танког црева у активном стању (фолна киселина).

Контраиндикације за оралну примену препарата гвожђа су нетолеранција на гвожђе (константна мучнина, повраћање, дијареја), стање након ресекције танког црева, ентеритис, синдром малапсорпције, погоршање пептичког улкуса, неспецифични улцерозни колитис или Кронова болест.

Уколико постоје контраиндикације за оралну примену препарата гвожђа, прописује се парентерална примена препарата који садрже тровалентно гвожђе. У случају парентералне примене, дневна доза гвожђа не сме прећи 100 мг.

Због ризика од хемосидерозе јетре, лечење парентералним препаратима гвожђа треба спроводити под контролом нивоа гвожђа у серуму.

Нежељени ефекти суплемената гвожђа

Када се узимају орално, повезани су углавном са локалним иритантним ефектима: мучнина, бол у епигастичном региону, дијареја, затвор, мање алергијске реакције (осип на кожи). Када се примењују парентерално, могућа је локална иритација ткива, као и бол у пределу срца, артеријска хипотензија, артралгија, увећани лимфни чворови, грозница, главобоља, вртоглавица, инфилтрација места ињекције, анафилактоидне реакције, анафилактички шок.

Постоје докази који указују на израженији ефекат феротерапије када се комбинује са уносом фолне киселине, хуманог рекомбинантног еритропоетина и мултивитаминских препарата који садрже минерале.

Ако се у касној трудноћи (више од 37 недеља) јави тешка симптоматска анемија, потребно је одлучити о трансфузији црвених крвних зрнаца или испраних црвених крвних зрнаца.

Превенција анемије услед недостатка гвожђа је индикована трудницама које су у ризику. Заснива се на рационалној исхрани и употреби препарата гвожђа. Исхрана треба да буде потпуна, да садржи довољне количине гвожђа и протеина. Главни извор гвожђа за трудницу је месо. Гвожђе у хемском облику се боље апсорбује, а из биљне хране горе.

Да бисте побољшали апсорпцију гвожђа, у исхрану укључите воће, бобичасто воће, зелено поврће, сокове и воћне напитке, као и мед (тамне сорте).

Конзумирање меса и производа који подстичу бољу апсорпцију гвожђа треба временски одвојити од чаја, кафе, конзервиране хране, житарица, млека и ферментисаних млечних производа који садрже једињења која инхибирају апсорпцију гвожђа.

Код анемије се препоручују декокције или инфузије од шипка, зове, црне рибизле, листова јагоде и коприве.

Превенција анемије услед недостатка гвожђа током трудноће

Превенција анемије услед недостатка гвожђа такође подразумева континуирани унос препарата гвожђа (1-2 таблете дневно) током трећег тромесечја трудноће. Препарати гвожђа могу се користити у курсевима од 2-3 недеље са паузама од 2-3 недеље, укупно 3-5 курсева током целе трудноће. Дневна доза за превенцију анемије је око 50-60 мг двовалентног гвожђа. Побољшање еритропоезе олакшава укључивање аскорбинске и фолне киселине, витамина Е, витамина Б, микроелемената (бакар, манган) у терапију.

Анемија због недостатка Б12 у трудноћи

Анемија услед недостатка витамина Б12 карактерише _се појавом мегалобласта у коштаној сржи, интрамедуларним уништавањем еритроцита, смањењем броја еритроцита (у мањој мери - хемоглобина), тромбоцитопенијом, леукопенијом и неутропенијом.

_{Људско тело може да апсорбује до 6-9 мцг витамина Б 12} дневно, чији је нормалан садржај 2-5 мг. Главни орган који садржи овај витамин је јетра. Пошто се не апсорбује сав витамин Б ₁₂ из хране, потребно је уносити 3-7 мцг витамина дневно у облику препарата.

[ 8 ], [ 9 ]

Узроци анемије услед недостатка Б12 током трудноће

_{Недостатак витамина Б12} настаје услед недовољне синтезе Касловог интринзичног фактора, који је неопходан за апсорпцију витамина (примећује се након ресекције или уклањања желуца, аутоимуног гастритиса), поремећених процеса апсорпције у илеалном делу црева (неспецифични улцерозни колитис, панкреатитис, Кронова болест, дисбактериоза, тј. развој бактерија у цекуму, хелминтијаза (широка пантљичара), стања након ресекције илеалног дела црева, недостатка витамина Б12 _у исхрани (одсуство животињских производа), хроничног алкохолизма, као и употребе одређених лекова.

Патогенеза анемије услед недостатка Б12 током трудноће укључује промене у хематопоези и епителним ћелијама повезане са оштећеним формирањем тимидина и деобом ћелија (ћелије се повећавају, мегалобластна хематопоеза).

[ 10 ], [ 11 ]

Симптоми анемије услед недостатка Б12 током трудноће

Код недостатка витамина Б12 _^, промене се јављају у хематопоетском ткиву, дигестивном и нервном систему.

_{Недостатак витамина Б12} манифестује се кроз знаке анемијске хипоксије (брзи замор, општа слабост, палпитације итд.). Код тешке анемије примећује се жутило склере и коже, знаци глоситиса.

Повремено се јавља хепатоспленомегалија и смањује се желудачна секреција.

Карактеристичан знак анемије услед недостатка _Б12 је оштећење нервног система, чији су симптоми парестезија, сензорни поремећаји са болом, осећај хладноће, утрнулост у екстремитетима, пузање мрава, често мишићна слабост, дисфункција карличних органа. Ментални поремећаји, делиријум, халуцинације су изузетно ретки, а у веома тешким случајевима - кахексија, арефлексија, перзистентна парализа доњих екстремитета.

Дијагноза анемије услед недостатка Б12 током трудноће

Дијагноза се заснива на одређивању садржаја витамина Б ₁₂ (пада испод 100 пг/мл са нормом од 160-950 пг/л) на позадини присуства хиперхромних макрофага, Јолијевих тела у еритроцитима, повећања нивоа феритина, смањења концентрације хаптоглобина и повећања ЛДХ. Дијагностички критеријуми такође укључују присуство антитела на интринзични фактор или на паријеталне ћелије у крвном серуму (дијагностикује се у 50% случајева).

Ако се код труднице открије цитопенија са високим или нормалним индексом боје, мора се извршити пункција коштане сржи. Мијелограм открива знаке мегалобластичне анемије.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Лечење анемије узроковане недостатком Б12 током трудноће

Лечење се састоји у примени цијанокобаламина 1000 мцг интрамускуларно једном недељно током 5-6 недеља. У тешким случајевима, доза се може повећати.

Много витамина Б12 _се налази у месу, јајима, сиру, млеку, јетри, бубрезима, што треба узети у обзир приликом спровођења превенције.

У случају хелминтичке инвазије, прописује се дехелминтизација.

У свим случајевима недостатка витамина Б12 _, његова употреба доводи до брзе и трајне ремисије.

Анемија услед недостатка фолне киселине у трудноћи

Анемија повезана са недостатком фолата праћена је појавом мегалобласта у коштаној сржи, интрамедуларним уништењем еритроцита, панцитопенијом, макродитозом и хиперхромијом еритроцита.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Узроци анемије због недостатка фолне киселине током трудноће

Узрок развоја анемије услед недостатка фолата може бити повећање потребе за фолном киселином током трудноће за 2,5-3 пута, односно преко 0,6-0,8 мг/дан.

Фактори ризика за развој анемије услед недостатка фолне киселине током трудноће такође укључују хемолизу различитог порекла, вишеструку трудноћу, дуготрајну употребу антиконвулзива и стање након ресекције значајног дела танког црева.

Фолна киселина, заједно са витамином Б, учествује у синтези пиридинских, глутаминских киселина, пуринских и пиримидинских база неопходних за формирање ДНК.

[ 19 ]

Симптоми анемије са недостатком фолне киселине током трудноће

Недостатак фолне киселине манифестује се знацима анемијске хипоксије (општа слабост, вртоглавица итд.) и симптомима сличним онима код Б, дефицијентне анемије. Нема знакова атрофичног гастритиса са ахилијом, фуникуларне мијелозе, хеморагичне дијатезе. Изражени су функционални знаци оштећења ЦНС-а. Дијагностика. Недостатак фолне киселине карактерише се појавом макроцитозе у периферној крви, хиперхромне анемије са анизоцитозом и смањеним бројем ретикулоцита, тромбоцитопеније и леукопеније, у коштаној сржи - присуства мегалобласта. Недостатак фолне киселине се примећује у серуму и посебно у еритроцитима.

Лечење анемије са недостатком фолне киселине током трудноће

Лечење се спроводи препаратима фолне киселине у дози од 1-5 мг/дан током 4-6 недеља док се не постигне ремисија. Накнадно, ако се узрок не отклони, прописује се терапија одржавања препаратима фолне киселине у дози од 1 мг/дан.

Доза фолне киселине се повећава на 3-5 мг/дан током трудноће, под условом да се редовно узимају антиконвулзиви или други антифолни агенси (сулфасалазин, триамтерен, зидовудин итд.).

Превенција анемије због недостатка фолне киселине током трудноће

Додатни унос фолне киселине у дози од 0,4 мг/дан се препоручује свим трудницама, почев од раних фаза. Ово смањује учесталост недостатка фолата и анемије и нема негативан утицај на ток трудноће, порођаја, стање фетуса и новорођенчета.

Узимање фолне киселине код жена у преконцепцијском периоду и у првом тромесечју трудноће помаже у смањењу учесталости конгениталних аномалија развоја феталног ЦНС-а за 3,5 пута у поређењу са општим популационим показатељима. Узимање фолне киселине, које почиње након 7 недеља трудноће, не утиче на учесталост дефеката неуралне цеви.

Потребно је конзумирати довољне количине воћа и поврћа богатог фолном киселином (спанаћ, шпаргле, зелена салата, купус, укључујући броколи, кромпир, диња), у сировом облику, јер се већина фолата губи током термичке обраде.

Таласемија у трудноћи

Таласемија је група наследних (аутозомно доминантног типа) хемолитичких анемије, које карактерише поремећај синтезе алфа или бета ланца молекула хемоглобина и, самим тим, смањење синтезе хемоглобина А. Изузетно је ретка у Украјини.

Код таласемије, један од глобинских ланаца се синтетише у малим количинама. Ланац који се формира у вишку се агрегира и таложи у еритрокариоцитима.

Клиничка слика и лечење

Пацијенти имају тешку или благу хистерохромну анемију, са нормалним или благо повишеним садржајем гвожђа у крвном серуму.

Код благих облика алфа-таласемије, трудноћа протиче без компликација и лечење се не спроводи. Тешки облици захтевају примену препарата гвожђа перорално, често - трансфузије еритроцитне масе.

Посебан облик алфа-таласемије, који се јавља када су сва четири α-глобинска гена мутирана, готово увек доводи до развоја феталног хидропса и интраутерине смрти. Овај облик је повезан са високом учесталошћу прееклампсије.

Ако је алфа-таласемија праћена спленомегалијом, порођај се врши царским резом; у свим осталим случајевима, кроз природни порођајни канал.

Благи облици бета-таласемије, по правилу, не ометају трудноћу, која протиче без компликација. Лечење се састоји у прописивању фолне киселине, а повремено постоји потреба за трансфузијом црвених крвних зрнаца. Пацијенти са тешком бета-таласемијом не преживљавају репродуктивно доба.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Хемолитичка анемија током трудноће

Хемолитичке анемије су узроковане повећаним уништавањем црвених крвних зрнаца, што није компензовано активацијом еритропоезе. То укључује анемију српастих ћелија, која је наследна структурна аномалија бета ланца молекула хемоглобина, наследну микросфероцитозу као аномалију структурног протеина мембрана црвених крвних зрнаца, односно спекирина, анемије изазване конгениталним ензимским поремећајима, најчешће - недостатком глукоза-6-фосфат дехидрогеназе црвених крвних зрнаца,

Клиничку слику ове врсте анемије формирају општи симптоми анемије (бледило, општа слабост, отежано дисање, знаци миокардне дистрофије), синдром хемолитичке жутице (жутица, увећана јетра, слезина, тамна мокраћа и столица), знаци интраваскуларне хемолизе (хемоглобинурија, црна мокраћа, тромботичке компликације), као и повећана склоност ка стварању жучних каменаца повезаних са високим садржајем билирубина, у тежим случајевима - хемолитичке кризе.

Труднице са хемолитичком анемијом у свим случајевима захтевају квалификовано лечење од стране хематолога. Одлуке о могућности ношења трудноће, природи лечења, времену и начину порођаја доноси хематолог. Прописивање препарата гвожђа је контраиндиковано.

Апластична анемија код трудница

Аластичне анемије су група патолошких стања праћених панцитопенијом и смањеном хематопоезом у коштаној сржи.

У патогенези се разликују следећи механизми: смањење броја матичних ћелија или њихов унутрашњи дефект, поремећај микроокружења који доводи до промене функције матичних ћелија, имуносупресија коштане сржи, дефект или недостатак фактора раста, спољашњи утицаји који нарушавају нормалну функцију матичних ћелија.

Изузетно је ретко код трудница. У већини случајева, узрок је непознат.

Водеће место заузимају анемични синдром (синдром анемијске хипоксије), тромбоцитопенија (модрице, крварење, менорагија, петехијални осип) и, као последица тога, неутропенија (гнојне инфламаторне болести).

Дијагноза се поставља на основу резултата морфолошког прегледа пункције коштане сржи.

Трудноћа је контраиндикована и подложна прекиду како у раној тако и у касној фази. У случају развоја апластичне анемије након 22 недеље трудноће, индикован је рани порођај.

Пацијенти имају висок ризик од хеморагичних и септичних компликација. Мајчинска смртност је висока, а случајеви антенаталне смрти фетуса су чести.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Класификација анемије у трудноћи

По етиологији (СЗО, 1992).

• Нутритивне анемије
  • недостатак гвожђа (D50);
  • Дефицијент Б12 (Д51);
  • недостатак фолата (D52);
  • остале нутритивне (Д53).
• Хемолитичке анемије:
  • због ензимских поремећаја (D55);
  • таласемија (D56);
  • поремећаји српастог облика (D57);
  • друге наследне хемолитичке анемије (058);
  • наследна хемолитичка анемија (Д59).
• Апластична анемија
  • наследна аплазија црвених крвних зрнаца (еритробластопенија) (D60);
  • друге апластичне анемије (D61);
  • акутна постхеморагична анемија (Д62).
• Анемије код хроничних болести (D63):
  • неоплазме (D63.0);
  • друге хроничне болести (D63.8).
• Друге анемије (Д64).

По тежини

Степен напетости	Концентрација хемоглобина, г/л	Хематокрит, %
Лако	109-90	37-31
Просечно	89-70	30-24
Тежак	69-40	23-13
Изузетно тешко	<40	<13

У већини случајева, труднице развијају анемију услед недостатка гвожђа (90%), а у половини случајева примећује се комбинована генеза недостатка гвожђа и фолата.

Друге врсте анемије код трудница су изузетно ретке.

[ 29 ], [ 30 ]

Нежељени ефекти анемије током трудноће

Преовлађујући став међу специјалистима је да анемија било које природе, посебно тешка и/или дуготрајна, има неповољан утицај на здравље мајке и фетуса. Према СЗО (2001), анемија и недостатак гвожђа код трудница повезани су са повећаним материнским и перинаталним морталитетом и повећањем учесталости превремених порођаја. Анемија може бити узрок беба са малом порођајном тежином, што узрокује повећање морбидитета и морталитета код новорођенчади, продужење порођаја и повећање учесталости хируршких интервенција током порођаја.

Резултати мета-анализе података о утицају анемије на ток трудноће и њен исход указују на то да неповољни ефекти зависе не само од анемије, већ и од многих других фактора које је тешко узети у обзир, а који, заузврат, могу бити узроковани анемијом.

Општеприхваћено је да тешка анемија (Hb < 70 г/л) негативно утиче на стање мајке и фетуса, што доводи до дисфункције нервног, кардиоваскуларног, имуног и других система организма, повећања учесталости превремених порођаја, постпорођајних заразних и инфламаторних болести, интраутериног заостајања у развоју, неонаталне асфиксије и порођајне трауме.

Приказани подаци медицине засноване на доказима утврђују потребу за ефикасном превенцијом и лечењем ове компликације трудноће.

[ 31 ]