Анапластични астроцитом мозга

Астроцитом је туморски фокус у мозгу, који се развија из специфичних ћелија нервног ткива - астроцита. Такве ћелије имају облик звезде, што је одредило њихово име. Такви тумори се разликују, укључујући и степен малигнитета. Анапластични астроцитом мозга припада трећем, прилично опасном степену: такав тумор је склон брзој инфилтрацији, нема јасну конфигурацију, што знатно компликује његово лечење и, посебно, уклањање. [ 1 ]

Епидемиологија

Анапластични астроцитом мозга се чешће дијагностикује код одраслих пацијената. Просечна старост пацијената је 45 година.

Преовлађујућа локализација откривених жаришта су велике мождане хемисфере. У процесу увећања неоплазме доминирају фокални симптоми - посебно, повећан артеријски и интракранијални притисак.

Анапластични астроцитом чини око 25% свих астроцитома у мозгу. Мушкарци су скоро двоструко чешће погођени (1,8:1). Патологија је астроглијалне природе.

Генерално, инциденца астроцитома је око 6 случајева на сто хиљада становника у развијеним регионима.

Узроци Анапластични астроцитом мозга

До данас, механизми развоја анапластичног астроцитома мозга се још увек истражују, тако да тачни узроци патологије још нису утврђени. Вероватно, одређени утицај имају следећи фактори:

• Наследна генетска предиспозиција; [ 2 ]
• Зрачење, хемијско тровање, друге интоксикације;
• Утицај онкогених вируса;
• Повреде главе.

Већина стручњака сматра да одређене мутације и генски дефекти (и наслеђени и стечени) повећавају ризик од анапластичног астроцитома. Истовремено, неки спољашњи утицаји могу изазвати спонтане мутације, као што су ултраљубичасто или рендгенско зрачење, хемијски реагенси или инфективни агенси и тако даље. До данас нема доказа да је начин живота директно повезан са формирањем туморогенезе. Међутим, овај фактор се не може потпуно искључити.

Фактори ризика

Фактори ризика за развој анапластичног астроцитома мозга укључују следеће:

• Генетска предиспозиција уопште за рак, а посебно за туморе мозга (ако су међу блиским рођацима постојали случајеви онкопатологија мозга, онда особа припада групи ризика за развој астроцитома).
• Високо зрачење (изложеност зрачењу узрокује згрушавање здравих астроцита са њиховом трансформацијом у малигнитет).
• Злонамерно пушење, злоупотреба алкохолних производа, зависност од дрога, злоупотреба супстанци.
• Тешке инфективно-инфламаторне патологије у историји (нарочито менингитис, енцефалитис).
• Штетни услови рада, рад у хемијској, металопрерађивачкој, нафтној индустрији итд.

Ако је особа укључена у ризичну групу за развој туморских процеса као што је астроцитом, препоручује се редовно посећивање лекара ради превентивних прегледа. Ово ће омогућити откривање болести у раној фази и благовремено започињање њеног лечења.

Патогенеза

Анапластични астроцитом се формира у мозгу и припада трећем степену малигнитета. Развија се у најмањим можданим структурама - астроцитима. То су ћелије нервног система, чија је главна функција обезбеђивање ограничавајућих и подржавајућих функција тела.

Мозак мозак је представљен са две врсте ћелија:

• Протоплазматски, присутан у сивој маси мозга;
• Влакнаста, локализована у белој маси мозга и обавља комуникацију између крвних судова и неурона.

До данас се патологија још увек проучава. У међувремену, доминира мишљење да је анапластични астроцитом мозга резултат малигне дегенерације дифузног астроцитома. Главне патоморфолошке карактеристике су знаци дифузног инфилтративног астроцитома са интензивном анаплазијом и израженим пролиферативним потенцијалом. Анапластични процес нема типичне томографске карактеристике и често има изглед дифузног астроцитома или глиобластома.

Симптоми Анапластични астроцитом мозга

Сви симптоми анапластичног астроцитома подељени су на опште и локалне манифестације. Опште манифестације укључују оне које се јављају током развоја неоплазме, са везивањем за одређени део мозга. Симптоми се сами откривају, у зависности од локализације лезије и степена оштећења суседних ткива.

Општа симптоматологија може укључивати:

• Константан бол у глави;
• Константан или чест осећај мучнине, све до повраћања;
• Губитак апетита;
• Осећај замућене свести, магловитог вида;
• Оштећена концентрација;
• Вестибуларни поремећаји;
• Оштећење памћења;
• Општа слабост, немотивисани умор, болови у мишићима;
• Мање често, напади, конвулзије.

Локални знаци укључују:

• Када је погођен фронтални део - поремећаји свести, парализа;
• Код паријеталних лезија - поремећаји фине моторике;
• Када локализација астроцитома у зигоматичном региону - поремећаји говора;
• Ако постоји фокус у малом мозгу - вестибуларни поремећаји;
• Када је погођена окципитална регија - погоршање визуелне функције до потпуног губитка.

У зависности од локације анапластичног астроцитома, преовладава одређена клиничка симптоматологија. Код неких људи долази до погоршања координације и равнотеже, памћења и когнитивних реакција, док је код других пацијената смањен вид или слух, погођен говор и тактилна осетљивост, оштећена је фина моторика, јављају се халуцинације.

Први знаци болести су често благи, а постају све очигледнији како тумор расте. Ови знаци могу укључивати:

• Јаке и упорне главобоље, вртоглавица;
• Мучнина која није повезана са оброком;
• Константан осећај умора, јак немотивисани умор, астенија, погоршање апетита;
• Замагљене очи, двоструки вид;
• Нагле промене расположења, напади раздражљивости;
• Напади, епилептични напади.

Фазе

Нодуларни и дифузни астроцитоми се разликују према типу раста. Нодуларне неоплазме су претежно бенигне, могу имати бројне цисте. Типични представници нодуларних астроцитома:

• Пилоидни астроцитом;
• Плеоморфни ксантоастроцитом.

Дифузни астроцитоми су првенствено анапластични астроцитоми и глиобластоми. Ови тумори нису јасно дефинисани и често достижу огромне величине, јер брзо и неконтролисано расту.

Четири врсте астроцитома се разликују по степену малигнитета:

• Пилоидни (пилоцитични), анапластични астроцитом малигнитета 1. степена расте релативно споро. Неоплазме као што су субепендимом и субепендимални гигантски ћелијски астроцитом такође одговарају овом степену.
• Дифузни, фибриларни, анапластични астроцитоми малигнитета 2. степена често су праћени формирањем циста. Овај степен такође укључује плеоморфни ксантоастроцитом, који се понекад налази код пацијената са темпоралном епилепсијом.
• Директно анапластични астроцитом 3. степена малигнитета расте релативно брзо, брзо клијајући у друга мождана ткива.
• Глиобластом је посебно опасна неоплазма са агресивним растом.

У зависности од локације, разликују се анапластични астроцитоми фронталног режња, малог мозга, комора и мождане љуске.

Поред тога, малигни процес се одвија у фазама:

1. Неоплазма се појављује у једном делу мозга без инфилтрације оближњих ткива или компресије околних подручја мозга.
2. Тумор расте споро, али већ почиње да инфилтрира суседна ткива.
3. Дељење ћелија је убрзано, примећује се клијање у оближње делове мозга.
4. Астроцитом достиже велику величину, шири се на суседне мождане структуре; могуће су удаљене метастазе.

Компликације и посљедице

Анапластични астроцитом често изазива јаке болове у глави, повраћање, нападе и оштећење кранијалних нерава као резултат повећаног интракранијалног притиска. Ако је захваћен оптички нерв, могућ је потпуни губитак вида. Астроцитом кичмене мождине може изазвати бол, јаку слабост или парестезије у екстремитетима.

У постоперативном периоду није искључен развој компликација као што су крварење (крварење у мождано ткиво), формирање циста, инфективни процеси и едем ткива, што, заузврат, доводи до појаве моторичких и когнитивних поремећаја:

• Пареза;
• Апраксија;
• Агнозија (поремећаји вида, тактила, слушни и просторни поремећаји перцепције);
• Поремећаји говора (афазија, дизартрија);
• Погоршање памћења, размишљања и пажње.

Повећана је вероватноћа примарног поремећаја визуелне и слушне реализације због компресије можданих структура одговорних за одговарајућу функцију.

Рецидив анапластичног астроцитома

Анапластични астроцитом мозга често доводи до тешког инвалидитета, па чак и смрти. Последице у сваком конкретном случају могу бити различите, у зависности од локације и величине тумора, као и од благовремености и потпуности лечења.

Рецидиви су посебно чести у случајевима када је астроцитом тешко доступан и тешко га је радикално уклонити. У просеку, рецидив неоплазме се примећује у првој години лечења. Уколико се открије рецидив, лекар може прописати радиотерапију или поновљену операцију за уклањање неоплазме.

Није искључена могућност поновне појаве анапластичног астроцитома неколико година након лечења. Ако је рекурентни тумор операбилан, врши се поновљена операција, док се радиохирургија чешће користи код неоперабилних тумора. И у првом и у другом случају, додатно се прописују хемотерапија и радиотерапија.

Дијагностика Анапластични астроцитом мозга

У раним фазама развоја, анапластични астроцитом се не манифестује никаквом симптоматологијом, али се у већини случајева тумор може открити дијагностички. Конкретно, ово је олакшано следећим методама:

• МРИ - магнетна резонанца помаже у визуелизацији можданих структура и карактеризацији патологије.
• ЦТ - компјутеризована томографија - може бити алтернатива МРИ у неким ситуацијама. Међутим, у овом случају је немогуће видети метастазе тумора.
• Позитронска емисиона томографија - подразумева убризгавање радиоактивне супстанце са даљим томографским скенирањем. Као резултат тога, специјалиста добија слику у боји можданих структура, чија студија помаже у откривању локализације неоплазме и одређивању одговарајућег лечења.
• Биопсија - студија која укључује уклањање комада биолошког материјала са накнадном хистолошком анализом, која омогућава утврђивање природе тумора.

У огромној већини случајева, инструментална дијагностика, наиме магнетна резонанца (МРИ), помаже у постављању тачне дијагнозе. МРИ са контрастом је индикована за анапластични астроцитом. Поступак пружа могућност добијања тачних информација о границама неоплазме, које се другим средствима не одређују. Пацијенту се у улнарну вену убризгава посебна супстанца која доспева и акумулира се у туморским ткивима, што их јасно разликује на позадини здравих можданих структура. Слике високог контраста помажу лекару да разјасни природу, величину, обрисе туморског процеса, да утврди његову интеракцију са оближњим ткивима.

Лабораторијски тестови су неспецифични. Прописују се општи и биохемијски тестови крви, анализа урина, крв за нивое хормона и онкомаркери.

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза анапластичног астроцитома се врши са таквим патологијама:

• Примарни лимфом централног нервног система;
• Упалне болести;
• Дегенеративне болести;
• Метастатске лезије централног нервног система, итд.

Стереотаксична биопсија (СТБ) се препоручује као диференцијациона техника.

Да би се избегле дијагностичке грешке и утврдио степен малигнитета неоплазме, током хируршке интервенције или биопсије, као биоматеријал се користи честица ткива најтипичнија за астроцитом. Најчешће је то ткиво које интензивно акумулира контрастно средство (према информацијама добијеним током преоперативне МРИ или ЦТ са контрастом, или позитронске емисионе томографије са аминокиселинама).

Третман Анапластични астроцитом мозга

Лечење анапластичног астроцитома укључује:

• Неурохируршко уклањање астроцитома (потпуно или делимично);
• Радиотерапија коришћењем високоенергетских зрака за убијање туморских ћелија (обично у комбинацији са хирургијом и хемотерапијом);
• Хемотерапија (употреба посебних хемопрепарата у облику таблета или интравенских ињекција као део комплексног лечења).

Поред тога, пружа се палијативна (подржавајућа) терапија како би се пацијентима помогло да се осећају боље. Палијативна подршка обухвата употребу лекова против болова, лекова против едема, антиконвулзива, лекова за смирење и других лекова, како пре тако и после операције, хемотерапије, радиотерапије.

Лекови који се користе као део антитуморске терапије:

• Темозоломид;
• Етопозид;
• Винкристин;
• Прокарбазин;
• Деривати платине - карбоплатин, цисплатин;
• Бевацизумаб (сам или у комбинацији са иринотеканом).

Код рекурентног анапластичног астроцитома, Темозоломид се прописује сам или у комбинацији са поновљеном радиотерапијом. Бевацизумаб се може користити (сам или у комбинацији са Иринотеканом). [ 3 ]

Код пацијената са анапластичним астроцитомом, препоручује се да се као део почетног лечења након ресекције или биопсије спроведе режим лечења који комбинује зрачење и хемотерапију са Темозоломидом. Темозоломид се примењује свакодневно током трајања радиотерапије, након чега следи одржавајућа хемотерапија слична Idh1 мутантној терапији.

За рецидив астроцитома након истовремене хеморадиотерапије, приоритет се даје лечењу заснованом на бевацизумабу у комбинацији са иринотеканом или самостално или у комбинацији заснованој на нитро дериватима и средствима на бази платине.

Дозе лекова и трајање лечења се израчунавају појединачно у сваком случају. Најзначајнији клинички нежељени ефекат хемопревентивних лекова је хематолошка токсичност са падом нивоа леукоцита и тромбоцита, неутрофила и хемоглобина.

Пре прописивања хемотерапијских лекова, лекар мора узети у обзир могућу хематотоксичност и друге нежељене ефекте, у зависности од специфичног хемотерапеутског режима. Током лечења, крвна слика и крвна слика морају се редовно пратити.

Основни антиедемски агенси за пацијенте са анапластичним астроцитомом су често кортикостероиди (преднизолон, дексаметазон), диуретици (фуросемид, манитол). Дозирање и интензитет лечења се одређују строго индивидуално, на основу клиничких манифестација и неуроимиџинг података. Примена кортикостероида прати се употребом блокатора _{Х2-хистамина} (ранитидин, итд.).

Код нападаја, као и за њихову превенцију, прописују се антиконвулзиви: пожељни су Кепра, натријум валпроат, Ламотригил.

Симптоматска аналгетичка терапија је обично представљена нестероидним антиинфламаторним лековима.

Хируршко лечење

Изводљивост операције анапластичног астроцитома зависи од старости пацијента, општег здравственог стања, очекиваних хистолошких карактеристика, анатомске локализације самог тумора и његове хируршке доступности. Неурохирург ће увек настојати да максимално уклони малигно ткиво, уз минималан ризик од погоршања неуролошких манифестација и могућност очувања квалитета живота. Тактика хируршке интервенције се бира на основу следећих фактора:

• Локација и приступачност тумора хирургу;
• Функционални статус пацијента, његова/њена старост, присутне соматске болести;
• Могућности смањења масовног ефекта;
• Термин након претходне интервенције код пацијената са рекурентним анапластичним астроцитомом.

Најчешће операције које су укључене су:

• Стереотаксична биопсија;
• Отворена биопсија;
• Делимична ресекција;
• Потпуно (тотално) уклањање неоплазме.

Операција се изводи пратећи план максимално могућег уклањања туморских структура, нормализације интракранијалног притиска, смањења неуролошке инсуфицијенције и уклањања довољне количине биоматеријала. Хируршки приступ се врши коштано-пластичном трепанацијом. Астроцитом се уклања микрохируршком техником и интраоперативном визуелизацијом. По потреби, могу се користити неуронавигација, интраоперативна метаболичка навигација и електрофизиолошко мапирање. Дура матер се стандардно херметички затвара, а апонеуроза скалпа и друга ткива (укључујући вештачка ткива) се користе по индикацији.

Стереотаксична биопсија се користи када постоје тешкоће у одређивању дијагнозе, када је немогуће или нецелесно хируршки уклонити тумор.

Превенција

Тачни узроци формирања анапластичног астроцитома тренутно нису познати и не постоји специфична профилакса. Генерално, онколошки специјалисти дају следеће превентивне препоруке:

• Водите што здравији начин живота;
• Вежбајте адекватну физичку активност, избегавајући прекомерну активност и избегавајући хиподинамију;
• Да се добро наспавам;
• Потпуно се одрећи лоших навика (пушачи, алкохоличари и наркомани имају више од четвртине већу вероватноћу да развију анапластични астроцитом);
• Придржавајте се исхране богате биљном храном;
• Ограничите негативне стресоре, избегавајте сукобе, страхове, прекомерну анксиозност;
• Благовремено лечите све заразне и инфламаторне болести, редовно посећујте лекара ради рутинских превентивних прегледа.

Спортске активности

Уобичајено је веровање да људи са или након анапластичног астроцитома треба да предузму све могуће мере предострожности, укључујући избегавање физичке активности. Међутим, стручњаци су уверени да физичка активност није само безбедна током лечења и рехабилитације, већ може убрзати опоравак и побољшати квалитет живота. Међутим, говоримо о добро осмишљеним вежбама, без прекомерних оптерећења.

Пацијентима који су имали астроцитом или који имају астроцитом је назначено:

• Лагана калистеника;
• Планинарење на свежем ваздуху;
• Пливање;
• Вежбе дисања;
• Вежбе истезања.

Непожељно је бавити се боксом, фудбалом и кошарком, борилачким вештинама, дизањем тегова, скоковима у вис, скијањем, јахањем, клизањем.

Пре него што започнете спортске активности, требало би да се претходно консултујете са својим лекаром.

Прогноза

Просечан животни век након хируршког и комплексног лечења је приближно 3 године. Клинички исход болести зависи од тока патолошког процеса, његове трансформације у глиобластом, која се јавља отприлике неколико година након дијагнозе. Међу клинички повољним прогностичким факторима посебно се могу издвојити:

• Младо доба;
• Потпуно успешно уклањање неоплазме;
• Задовољавајући преоперативни клинички статус пацијента.

Анапластични астроцитом мозга са присуством олигодендроглијалне компоненте има висок ризик преживљавања до седам година или више.