Акутни постоперативни ендофталмитис

Акутни ендофталмитис се сматра изузетно тешком компликацијом, која се јавља у 1 од 1000 случајева.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Узроци постоперативни ендофталмитис

Узрочници су најчешће коагулаза-негативни стафилококи (нпр. Staph. epidemidis), грам-позитивни (нпр. Staph. aureus) и грам-негативни (нпр. Pseudomonas sp., Proteus sp.) микроорганизми.

Извор инфекције је тешко идентификовати. Најчешћим кривцем се сматра пацијентова сопствена бактеријска флора капака, коњунктиве и сузних канала. Други потенцијални извори инфекције укључују контаминиране растворе, инструменте, околину, укључујући и особље операционе сале.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Симптоми постоперативни ендофталмитис

Тежина ендофталмитиса зависи од вируленције патогена.

1. Изузетно тежак облик карактеришу бол, значајно оштећење вида, едем капака, хемоза, коњунктивална ињекција, хиоидна секреција, инфилтрати рожњаче и велики хипопион.
2. Умерена тежина карактерише се губитком фибринозног ексудата у предњу комору, мањим хипопионом, витреитисом, одсуством фундусног рефлекса и немогућношћу офталмоскопије чак и при индиректном светлу.
3. Благи облик може бити праћен само мањим болом, одсуством или благим хипопионом и очувањем дела фундус рефлекса са могућношћу парцијалне офталмоскопије индиректним офталмоскопом.

Одређивање временског интервала од операције до развоја симптома ендофталмитиса може бити корисно у сугерисању узрочника. На пример, Staph. aureus и грам-позитивне бактерије су обично присутне 2-4 дана након операције са тешким ендофталмитисом. Staph. epidermidis и коагулаза-негативне коке се обично појављују 5-7 дана након операције са мање тешким симптомима.

Дијагностика постоперативни ендофталмитис

1. Детекција патогена у очној водици или стакластом телу потврђује дијагнозу. Међутим, негативна реакција не искључује присуство инфекције. Узимање узорака у операционој сали састоји се од следећег:
   • Узорак очне водице од 0,1 мл се узима аспирацијом иглом на туберкулинском шприцу из постојећег другог реза;
   • Узорак стакластог тела се најбоље узима мини-витректором кроз парс плана 3,5 мм од лимбуса. Ако мини-витректор није доступан, алтернатива је парцијална склеротомија 3,5 мм од лимбуса са аспирацијом течног стакластог тела из средње стакласте шупљине помоћу игле на туберкулинском шприцу. Стакласто тело у запремини од 0,1-0,3 мл се додаје крвном агару, течном тиоглуколату и Сабуранд агару. Ако готове подлоге нису доступне, добра алтернатива је стављање узорка у посебне готове плоче за узорке крви. Неколико капи се такође ставља на стакло са Грам или Гимза бојом.
2. Витректомија је индикована само у случају акутног инфективног процеса и смањења вида на перцепцију светлости. Са већом оштрином вида (од покрета руку и више), витректомија није неопходна.
3. Антибиотици избора су амикацин и цефтазидин, који су осетљиви на већину грам-позитивних и грам-негативних бактерија, и ванкомицин, који је осетљив на коагулаза-негативне и коагулаза-позитивне коке. Амикацин је синергистички дејствујући са ванкомицином, али је потенцијално ретинотоксичанији од цефтазидина и не делује синергистички са ванкомицином.
   • Интравитреална примена антибиотика почиње одмах након што је идентификован тип патогена и смањена густина очне јабучице. Амикацин (0,4 мг у 0,1 мл) или цефтазидин (2,0 мг у 0,1 мл) и ванкомицин (1 мг у 1,0 мл) се полако убризгавају у средњовитреалну шупљину помоћу игле. Коси врх игле треба да буде усмерен ка напред како би се осигурао минималан контакт лека са макулом. Након прве ињекције, шприц треба искључити, а иглу оставити у шупљини за давање друге ињекције. Ако је вероватноћа стварања талога велика, треба користити две различите игле са различитим антибиотицима. Након што се игла извуче, даје се парабулбарна ињекција антибиотика;
   • парабулбарне ињекције ванкомицина 25 мг и цефтазидина 100 мг или гентамицина 20 мг и цефуроксима 125 мг омогућавају постизање терапијских концентрација. Преписују се свакодневно током 5-7 дана, у зависности од стања;
   • локална терапија се користи штедљиво, осим у случајевима праћеним инфективним кератитисом;
   • Системска терапија је упитна. Студијска група за ендофталмитис витректомију показала је да је општа примена цефтазидина и амикацина неефикасна. Ови антибиотици, будући да су растворљиви у води, имају слабу активност против грам-позитивних бактерија и ниску пропустљивост за орган вида. Можда су други антибиотици, као што су хинолони растворљиви у липидима (нпр. ципрофлоксацин, офлоксацин) и имепенем, који имају бољу пропустљивост и широк антимикробни спектар, ефикаснији. Одговор на ово питање остаје да се добије у току будућих студија.
4. Терапија стероидима се даје након антибиотика како би се смањила упала. Стероиди су мање опасни само ако су бактерије осетљиве на антибиотик.
   • парабулбарни бетаметазон 4 мг или дексаметазон 4 мг (1 мл) дневно током 5-7 дана у зависности од стања;
   • орално преднизолон 20 мг 4 пута дневно током 10-14 дана у тешким случајевима;
   • локално дексаметазон 0,1%, у почетку сваких 30 минута, затим ређе.
5. Даља терапија и њен обим се одређују у зависности од изоловане бактеријске културе и клиничке слике.
   • Знаци побољшања укључују слабљење ћелијске реакције и смањење хипопиона и фибринозног ексудата у предњој комори. У овој ситуацији, лечење се не мења без обзира на резултате теста.
   • Уколико се изолоју резистентне бактеријске културе и клиничка слика се погорша, антибиотску терапију треба променити.
6. Резултати лечења су лоши упркос енергичној и правилној терапији (у 55% случајева постигнута оштрина вида је 6/60 или нижа).

У неким случајевима, смањен вид може бити повезан са ретинотоксичношћу антибиотика, посебно аминогликозида. ФАГ показује хипофлуоресценцију услед исхемије.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Диференцијална дијагноза

1. Преостали материјал сочива у предњој комори или стакластом телу може изазвати акутни предњи увеитис.
2. Токсична реакција може се јавити на течност за иригацију или стране материјале који се користе током операције. Ређе се развија изражен фибринозни филм на предњој површини интраокуларног сочива. У овом случају, високе дозе стероида (локално или парабулбарно) у комбинацији са циклопластиком су ефикасне, али се могу развити синехије са интраокуларним сочивом.
3. Сложена или продужена операција доводи до едема рожњаче и увеитиса, који се откривају одмах у постоперативном периоду.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Превенција

Оптимална превенција још није утврђена. Међутим, следеће мере могу бити корисне.

1. Преоперативни третман постојећих инфекција као што су стафилококни блефаритис, коњунктивитис, дакриоциститис, а код особа са протезама, санација контралатералне шупљине.
2. Инстилација повидон-јода пре операције:
   • Комерцијално доступан 10% раствор бетадина који се користи за припрему коже разблажује се физиолошким раствором да би се добила концентрација од 5%;
   • Две капи разблаженог раствора се убризгавају у коњунктивалну кесу неколико минута пре операције, а нежним манипулацијама се раствор распоређује по површини ока. Овај раствор се може користити за третирање капака пре постављања спекулума за капке;
   • Пре операције, очна јабучица се испире физиолошким раствором.
3. Пажљиво постављање спекулума капака, што подразумева изоловање трепавица и ивица капака.
4. Профилактичка примена антибиотика
   • Постоперативна примена антибиотика у субтенон простор се широко користи, али докази о ефикасности методе су недовољни;
   • Интраоперативно испиравање предње коморе уз додатак антибиотика (ванкомицин) у инфузиони раствор може бити ефикасна мера, али истовремено доприноси појави резистентних сојева бактерија.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]