Акутни хематогени остеомијелитис

Једна од најживотније опасних варијанти хируршке инфекције је акутни хематогени остеомијелитис. Ова патологија се претежно јавља код деце, мада се и одрасли могу разболети као последица трауматских повреда (прострелне ране, постоперативне компликације итд.). Патологија је гнојни интраосеални процес узрокован уласком инфективног агенса у крвоток. [ 1 ]

Епидемиологија

Код гнојног хематогеног остеомијелитиса долази до гнојног инфламаторног процеса у кости. Захвата медуларне структуре, периостеум и компактно коштано ткиво. Понекад болест постаје последица ширења гнојне реакције на коштано ткиво из оближњих органа и ткива. Такав развој догађаја карактеристичан је за одонтогени остеомијелитис изазван каријесом зуба, за остеомијелитис ребара повезан са плеуралним емпијемом, за остеомијелитис фалангеалних коса изазван панарикијом итд.

У огромној већини случајева, узрочник је Staphylococcus aureus или његове комбинације са другим патогенима - посебно са Proteus или Pseudomonas bacillus.

Акутни хематогени остеомијелитис се сматра претежно педијатријском патологијом. Главни проценат пацијената (више од 95%) су деца предшколског и основношколског узраста. Разлог за ову селективност је једноставан и повезан је са анатомским карактеристикама трофике и структуре костију повезаним са узрастом, наиме:

• Снажан развој крвотворне мреже;
• Аутономија снабдевања крвљу епифизе, метафизе и дијафизе;
• Велики број малих васкуларних грана које се протежу дуж радијалног пута кроз епифизну хрскавицу до језгра осификације.

Метафизна циркулаторна мрежа се формира код деце старије од 2 године, а до тада је епифизна мрежа преовлађујућа. Ове мреже постоје одвојено једна од друге, али су повезане помоћу анастомоза. Формирање заједничког васкуларног система настаје како се епифизно подручје раста осификује. Код пацијената старости 2-3 године захваћена су метаепифизна подручја, док код старијих година проблем погађа углавном дијафизу.

Акутни хематогени остеомијелитис се чешће дијагностикује код деце узраста од 7-15 година, код дечака - три пута чешће него код девојчица. Одрасла особа такође може да оболи, али је то много ређе.

Развој патологије код новорођенчади често је повезан са инфекцијом пупчане ране. [ 2 ]

Узроци акутног хематогеног остеомијелитиса.

Уобичајени узрок настанка тако озбиљне патологије као што је акутни хематогени остеомијелитис је продор патогена унутар коштане сржи, што доводи до развоја гнојне реакције. Жаришта инфекције, из којих се патогени шире крвотоком и улазе у кост, могу постати отитис медија, тонзилитис (гнојни), фурункулоза, гнојне ране. При чему се патологија не јавља одмах након примарне инфекције: могу проћи месеци, па чак и године.

Главни узрочник акутног хематогеног остеомијелитиса је Staphylococcus aureus: налази се код око осам од десет пацијената. У неким случајевима, то је комбинована инфекција, укључујући Proteus и Synegnaeus bacillus.

Интензитет инфламаторног процеса је у великој мери повезан са особеностима коштане структуре. Инфламаторна реакција се развија у медуларној структури окруженој крутом средином гушћих кортикалних зидова. Под таквим околностима не постоји могућност смањења ткивног притиска ширењем упаљеног подручја, па се реакција неограничено шири ван граница примарне зоне кроз васкуларну мрежу и Хаверсове канале.

Од тренутка формирања патолошког жаришта, остеомијелитис се може сматрати потенцијално септичким процесом који обухвата фазе пресепсе и сепсе. [ 3 ]

Фактори ризика

Велика већина случајева акутног хематогеног остеомијелитиса јавља се код деце и адолесцената и генерално код пацијената са слабом имунолошком одбраном. Ризичне групе укључују следеће категорије:

• Предшколци и деца основношколског узраста;
• Старије особе (преко шездесет година);
• Пацијенти са конгениталним или стеченим имунодефицијенцијским стањима;
• Пацијенти са септичким стањима;
• Пацијенти са раком;
• Пацијенти који пате од хроничних инфективно-инфламаторних патологија.

Било који унутрашњи извори бактеријске инвазије могу се класификовати као провоцирајући фактори. То може бити каријес, тонзилитис (посебно гнојни), недренирана жаришта упале, као и разна преморбидна стања. Важну улогу игра алергијска склоност организма, пад имунитета као резултат истовремене примене неколико профилактичких вакцина, као и траума, хипотермија, стресне ситуације. [ 4 ]

Патогенеза

Патогенетски механизам настанка акутног хематогеног остеомијелитиса до данас није довољно проучен. Претпоставља се да су основни фактори патогенезе:

• Присуство заразног агенса у телу;
• Појединачна анатомија костију;
• Тешко оштећење имунитета.

Карактеристика инфламаторног одговора код акутног хематогеног остеомијелитиса је његово затварање у тврду цев кости, што повлачи за собом јаку компресију васкуларне мреже. Синдром бола постаје резултат повећаног притиска унутар медуларног простора. Индикатор хипертензије може бити до 300-500 мм Хг (норма за здраво дете је од 60 до 100 мм Хг).

Ако се патологија не открије у фази запаљеног процеса унутар канала коштане сржи, онда четвртог или петог дана од почетка остеомијелитиса, гнојне масе почињу да се шире кроз Хаверсов и Фолкманов систем до периоста, због чега се постепено одваја.

До осмог или десетог дана, гнојне масе заједно са продуктима распадања настављају да деламинирају периостеум, након чега долази до продора гноја у мекоткивне структуре. То доводи до стварања интермускуларног и поткожног флегмона. Ова ситуација се сматра занемареном болешћу: терапија касно дијагностикованог акутног хематогеног остеомијелитиса је сложена и дуготрајна.

Синдром бола у већини случајева се смирује на позадини спонтаног пробоја субпериосталног апсцеса у оближње структуре, што је праћено наглим смањењем притиска унутар медуларног простора. [ 5 ]

Симптоми акутног хематогеног остеомијелитиса.

Симптоматологија донекле зависи од облика патолошког процеса, који може бити локализован и генерализован.

У локализованом облику, бол је јак, тумесцентан и концентрисан у пределу захваћене кости. Додиривање или тапкање по екстремитету изазива изузетно непријатне сензације, моторна активност је оштро ограничена, кожа изнад подручја упале је врућа, црвенкаста, често едематозна.

У генерализованом облику, локалне манифестације се комбинују са општим. Повећавају се знаци интоксикације, пораста температуре, грознице и прекомерног знојења. Са даљим ширењем гнојних жаришта, ситуација се знатно погоршава. Могуће су вишеструке коштане лезије, развој гнојног перикардитиса или гнојне деструктивне пнеумоније.

У локалном току акутног хематогеног остеомијелитиса, локални знаци доминирају, али нису једини: симптоми интоксикације су присутни у сваком случају. Током разговора са пацијентом, нужно су присутне жалбе на незадовољавајуће опште стање, грозницу, грозницу. Споља се скреће пажња на оток коже, њену бледило или црвенило, видљиве крвне судове. Палпаторно се открива растуће болно подручје, при покушају перкусије бол постаје посебно јак. [ 6 ]

Први знаци

Акутни хематогени остеомијелитис почиње изненада, често - након трауме (чак и мале) или другог провоцирајућег фактора (нпр. хипотермије).

Главни и упорни знак патологије је бол у костима, који се шири, од јаког до посебно интензивног. Бол спречава особу да спава, чини је раздражљивом, нервозном. По правилу, изузетно непријатне сензације се шире на цео захваћени уд, али се жариште бола често може недвосмислено идентификовати. Такав болни синдром је последица повећања интраосеалног притиска на позадини растућег запаљенског процеса у кости. Важно је напоменути да бол у костима карактерише константност.

Следећи главни знак код акутног остеомијелитиса је висока температура. У почетној патолошкој фази, индикатори могу бити у распону од 37-38 °C, али са развојем генерализованог остеомијелитиса, температура нагло и стално расте на 39-41 °C, понекад праћена грозницом. Истовремено са генерализованом хипертермијом долази до локалног повећања температуре у подручју лезије.

Трећи почетни знак болести је функционални поремећај захваћеног уда. Пацијент почиње да храмље, моторна активност је оштро ограничена до тачке потпуне немогућности. Чак и мали покрет захваћеног уда изазива јак бол, што тера особу да пронађе принудни положај са максималним могућим опуштањем мишића. Конкретно, када је захваћен кук, пацијент преферира да савије ногу и у зглобу кука и у колену: уд је благо окренут ка споља. Ако овај положај траје дуже време, може се формирати контрактура флексибилног зглоба.

Затим, око 48-96 сати од почетка акутног остеомијелитиса, захваћени уд отиче. Временом се едем шири на друга ткива. Кожа изнад патолошког жаришта постаје затегнута, густа. То озбиљно утиче на опште благостање. Тежак ток патологије може бити праћен ширењем процеса болести на друге кости.

Локални симптоми акутног хематогеног остеомијелитиса

Акутни хематогени остеомијелитис почиње наглим порастом температуре. Истовремено се јавља бол у подручју патолошког жаришта. Оболели уд губи способност кретања, пацијент покушава да му да присилни положај. Ограничено подручје отиче, кожа добија пастозност, при палпацији се примећује локално повећање температуре. За кратко време, отечено подручје постаје црвено, примећује се флуктуација.

Микроостеоперфорација потврђује присуство интраосеалног повећаног притиска, што омогућава постављање дијагнозе чак и у одсуству гнојних маса у шупљини коштане сржи или испод периоста. У неким ситуацијама је прикладно извршити дијагностичку пункцију кости са даљом цитологијом добијеног материјала.

Крвне анализе показују леукоцитозу и померање формуле улево, као и токсичну грануларност неутрофила. Брзина седиментације еритроцита је значајно повећана, и ово повећање је стабилно. Протеински спектар крви је такође промењен: постоји диспротеинемија, повећане глобулинске фракције, хипоалбуминемија. Продужени остеомијелитис прати анемија повезана са цереброспиналном токсичном депресијом.

Природа бола код акутног хематогеног остеомијелитиса

Бол код акутног хематогеног остеомијелитиса:

• Јако;
• Тумесцент;
• Појачава се палпацијом и тапкањем по патолошком подручју;
• После неког времена постају изузетно оштри, неподношљиви, са тренутним погоршањем при најмањем покрету.

Због јаког болног синдрома, пацијент заузима принудни положај, не може ни да једе ни да спава, постаје раздражљив. Ако се не пружи помоћ, постоји могућност менталне конфузије, делиријума и халуцинација.

Класификација

У зависности од тока, разликују се акутни и хронични остеомијелитис.

Механизам развоја патологије се такође огледа у класификацији:

• Ендогени остеомијелитис (хематогени);
• Егзогено (као резултат трауме, хируршке интервенције, прострелне ране итд.);
• Неурогени (контактно-компресивни).

У зависности од клиничке фазе, разликују се:

• Акутни остеомијелитис (траје до 14-21 дан);
• Субакутни (до 22-28 дана);
• Хронично (више од 28 дана).

Атипичне облике болести представљају Бродијев апсцес, албуминозни остеомијелитис Олијера, склерозирајући остеомијелитис Гареа.

Према клиничкој слици, акутни хематогени остеомијелитис пролази кроз следеће фазе:

1. Пацијентово благостање се погоршава, губитак апетита, необјашњива апатија.
2. Постоји несаница, грозница, могући су феномени диспепсије.
3. Након отприлике 24 сата, температура достиже високе нивое (око 39°C).
4. Интоксикација се повећава, кожа постаје бледа до плавкаста. Бол је изражен, акутан, активни покрети су одсутни, пасивни покрети су јако ограничени.

Када патолошки фокус пробије, кожа постаје хиперемична, стање пацијента се донекле побољшава. Могуће је формирање вишеструких коштаних жаришта - отприлике 1-2 недеље након појаве примарног фокуса.

Обрасци

Према подручју локализације патолошког жаришта, акутни гнојни хематогени остеомијелитис је епифизни, метафизни, дијафизни, са лезијама сунђерастих, равних и кратких костију. Симптоматологија и особености терапије патолошког процеса зависе и од старости и општег здравственог стања пацијента, као и од локације зоне упале. Метафизе и дијафизе дугих цевастих костију су погођене углавном у предшколском и млађем школском узрасту. Слика патологије је вишеструка и уско повезана са факторима као што су стање имунитета и вируленција патогеног микроорганизма.

Локални облик акутног хематогеног остеомијелитиса није „чист“, јер комбинује и локалне и опште манифестације, иако су локални знаци донекле доминантни. Постоји јак, хрипав бол у пределу кости, скреће пажњу на интензиван оток (кожа је отечена, напета). Приликом тапкања, пацијент показује јасну реакцију на бол. Код локалног облика, моторичка способност може бити очувана неко време.

Патологија претежно погађа дуге цевасте кости. Пљоснате и кратке кости су много ређе погођене. У већини случајева, кости су погођене:

• Фемур (до 40% случајева);
• Тибија (око 30% случајева);
• Хумерус (око 10%).

Много ређе, проблем се налази у костима стопала, карлице и горње вилице.

Акутни хематогени остеомијелитис дугих цевастих костију има различиту дистрибуцију. Стога можемо говорити о следећим варијантама болести:

• Метадијафизни акутни хематогени остеомијелитис - утиче на метафизу и више од 50% дијафизе;
• Метаепифизни акутни хематогени остеомијелитис - утиче на метафизу и већи део епифизе;
• Метафизни остеомијелитис - протеже се до ивице епифизе или дијафизе;
• Тотални остеомијелитис - утиче на дијафизу и обе метафизе.

Септикопиемијски облик акутног хематогеног остеомијелитиса је посебно честа варијанта болести, која се манифестује акутним развојем сепсе. Код неких пацијената примећује се кратак продромални интервал, који карактерише осећај умора, слабости, бола у глави. Температура расте на 39°C, са значајним дневним флуктуацијама од 1,5-2°C. Бол у пределу лезије јавља се неколико сати након почетка патолошког процеса. Синдром бола има хрипав карактер, карактерише се високим интензитетом, пацијент не може ни да једе ни да спава, стално је у принудном положају, избегавајући на сваки могући начин сваки додир захваћеног уда. Опште стање је изузетно лоше, постоје јасни знаци тешке интоксикације. Локалне манифестације се откривају постепено, бол се локализује тек другог дана, али реакција на додир је присутна готово одмах. Оток и локална слика постају изражени тек трећег или четвртог дана. Уколико се не пружи медицинска помоћ, подручје едема се допуњава црвенилом и флуктуацијом. Овај облик је често праћен метастазама гнојно-инфективног процеса, са формирањем гнојних жаришта у другим ткивима и органима (коштане структуре, плућа, бубрези, јетра).

Токсични облик акутног хематогеног остеомијелитиса (друга имена - муњевити, адинамични) карактерише се најтежим током, са доминантним општим токсичним манифестацијама. Патологија се брзо развија, хипертермија је оштра, брзо достиже високе вредности од 40-41°C. Постоји посебна тежина стања, могући поремећај свести, делузионо-халуцинаторне епизоде. Срчана активност је погођена: јавља се тахикардија, слабо пуњење пулса, пригушени срчани тонови. Због атипичности симптоматологије, овај облик је често тешко дијагностиковати. Стање пацијента је веома тешко, што у многим случајевима онемогућава одређивање примарног инфламаторног фокуса.

Компликације и посљедице

Компликације акутног хематогеног остеомијелитиса су локалне и опште.

Међу локалним, најчешћи су:

• Деформације, дефекти костију;
• Патолошки преломи;
• Формирање лажних зглобова;
• Анкилоза;
• Гнојни артритис, флегмони;
• Остеомијелитички чиреви;
• Малигни тумор зида фистуле.

Могуће уобичајене компликације:

• Септичке болести;
• Ренална амилоидоза;
• Дистрофија унутрашњих органа.

Најчешћа компликација је сепса: њен развој се примећује у случају касних или нетачних мера лечења.

Појава гнојног артритиса је последица ширења инфективног агенса из захваћене кости кроз лимфни систем, или гнојним продором у зглобну шупљину.

Патолошки прелом костију настаје због уништења погођене кости. У овом случају се понекад формира лажни зглоб - патологија која се карактерише стабилним поремећајем континуитета и покретљивости коштаног елемента, што није специфично за одређени одељак.

Епифизна и метафизна хематогена патологија може изазвати поремећај раста и тешку дисторзију (скраћивање) кости, што је последица директне локације жаришта у близини зоне раста. [ 7 ]

Дијагностика акутног хематогеног остеомијелитиса.

Дијагностичке мере почињу прикупљањем жалби и анамнезе.

Пацијент се жали на грозницу, бол у погођеној кости, оштећену моторичку функцију. У анамнези може постојати индикација трауме, хируршких интервенција, као и присуство других инфективних жаришта у телу.

Током физичког прегледа примећује се повећан бол на палпацији и перкусији, повишена температура, хиперемија и едем у подручју пројекције патолошког жаришта.

Тестови показују присуство инфламаторног процеса у телу: у крви се јавља леукоцитоза са померањем улево, као и повећање брзине седиментације еритроцита. У урину су присутни протеини, еритроцити и цилиндри.

Инструментална дијагностика је представљена следећим истраживањима:

• Радиографија - дефинише слику типичну за акутни хематогени остеомијелитис. Она обухвата: замућену слику кости, фибрилацију коштаних пречки, а потом - наизменичне зоне проређивања и задебљања костију, периостално задебљање. Радиолошки знаци акутног хематогеног остеомијелитиса се откривају постепено, у року од 2-3 недеље од почетка болести. У почетку се открива одвајање периоста са манифестацијама периоститиса. Затим се у зони метафизе формирају подручја оскудног ткива. Након 8-16 недеља, формирају се секвестрације и шупљине.
• Радиолошка дијагноза акутног хематогеног остеомијелитиса може се допунити фистулографијом са контрастом. Захваљујући студији, открива се степен пуњења коштаних шупљина и околних структура меког ткива контрастним средством.
• Ултразвук помаже у процени степена ширења инфламаторне реакције у меким ткивима, откривању секвестрација и параосеалних гнојних жаришта.
• Ангиографија се користи за идентификацију аваскуларних коштаних сегмената и искључивање флеботромбозе.

Посебна бактериолошка студија се спроводи да би се идентификовао узрочник. Већина пацијената је изолована са Staphylococcus aureus, нешто ређе са Pseudomonas bacillus или Proteus, још ређе са Enterobacteriaceae или анаеробима. [ 8 ]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза се прави између хематогеног и посттрауматског остеомијелитиса.

Хематогена упала	Посттрауматска упала
Чешће се разбољевају	Педијатријски и адолесцентни пацијенти	Углавном одрасли пацијенти
Врста инфекције	Ендогено-хематогени	Егзогени
Етиолошки фактор	Хематогена инфекција	Траума у комбинацији са инфекцијом
Доминантни патоген	Стафилококус ауреус	Коке, ешерихија коли или псеудомонас, протеус, мешовита инфекција
Реактивно стање	Нагло повећање реактивности тела	Нормална реактивност тела
Морфолошки фактор	Примарни остеомијелитис	Секундарни гнојни оститис
Секвестрација	Праве секвестрације се јављају током целог патолошког процеса	Прво се јављају псеудосеквестријанци, а касније прави
Прелом	Ретко је	Присутан као основна патологија
Инфекција зглоба	То је прилично честа појава	Ретко, само у случајевима интраартикуларног прелома
Септичке компликације	Често	Ретко

Третман акутног хематогеног остеомијелитиса.

Терапеутске мере су хитне и сложене, подразумевају што ранији могући утицај на узрочника, избегавају септичке компликације и ограничавају локално жариште инфекције. Важно је што пре ублажити интоксикацију, минимизирати оптерећење виталних органа, оптимизовати заштитни потенцијал пацијента и припремити га за предстојећу хируршку интервенцију. [ 9 ]

Пре свега, потребно је нормализовати телесну температуру и спречити развој токсемије, што је посебно важно код деце. Користити физичке методе хлађења, медицински дилатати периферне судове (Дротаверин, Папаверин) и смањити температуру (примењивати 4% амидопирин у количини од 0,1 мл/кг, 50% аналгин у количини од 0,1 мл по години живота бебе). Хомеостаза се коригује интравенском инфузијом како би се елиминисала хиповолемија и стабилизовала равнотежа воде и соли и киселинско-базне равнотеже.

Инфузиона терапија се започиње давањем раствора глукозе и полимера средње и мале молекулске тежине са способношћу детоксикације (Реополиглукин, Хемодез, итд.), као и протеинских раствора (нативна плазма, албумин, крв). Запремине течности се надокнађују растворима електролита. Корекција ацидотског стања се спроводи давањем 4% натријум бикарбоната или Трисамина. Код тешке интоксикације са диспепсијом и хипокалемијом, примењује се калијум хлорид. Уколико је потребно користити посебне технике, врши се хемосорпција - екстракорпорално пречишћавање крви.

Најкомпликованији пацијенти подлежу трансфузији измене, са заменом 1,5-2 запремине циркулишуће крви. Такође се користи форсирана диуреза са повећањем оптерећења водом са 5% раствором глукозе, Рингер-Локовим раствором и даљом применом манитола и лазикса.

Неки пацијенти успешно практикују плазмаферезу, користе инхибиторе протеолизе (Трасилол, Контрикал). Да би се елиминисао синдром дисеминоване интраваскуларне коагулације, интравенозно се примењује хепарин у количини од 1--=150 јединица по кг за 6 сати (не раније од 12 сати након операције). За смањење пропустљивости капилара користе се витамин Ц, рутин и лекови који садрже калцијум.

За активирање метаболизма прописују се пентоксол, метилурацил, калијум оротат. Имунотерапеутске мере подразумевају инфузију хиперимуне антистафилококне плазме, стафилококне вакцине и хиперимуног антистафилококног γ-глобулина.

Обавезно је обезбедити парентералну исхрану, израчунату узимајући у обзир препоручени калоријски садржај и равнотежу протеина, масти, угљених хидрата. Ако је могуће, пацијент се постепено пребацује на нормалну исхрану.

Антибиотска терапија се спроводи истовремено са инфузијама (интравенозно, интрамускуларно), као и интраосеално (у захваћену кост). Пре идентификације узрочника, без губљења времена, пеницилин натријумова со се примењује интравенозно у високим дозама. Интраосеална примена подразумева употребу антибиотика широког спектра деловања.

48 сати након евалуације бактеријских тестова, примењује се интраосеална ињекција, у зависности од резистенције: цефалоспорински препарати, Гентамицин, Клафоран итд. Могућа је додатна ињекција 5 милиона-10 милиона јединица пеницилина са 20 мл 0,25% новокаина у феморалну артерију.

Препарати за интраосеално убризгавање се претходно хладе на +20°C.

Локално лечење акутног хематогеног остеомијелитиса

Главна сврха локалног лечења је смањење високог интраосеалног притиска и спречавање даљег ширења патолошког процеса. Периостомија се допуњује специфичним микроскопским трепанацијама које омогућавају дренирање шупљине без нарушавања коштане структуре.

Техника укључује следеће манипулације:

• Сечење коже и задњег жлезданог колатера на подручју највећег бола;
• Раздвајање мишића дуж влакана;
• Отварање периостеумског флегмона, а у његовом одсуству - дисекција периоста;
• Извршавање перфорационих рупа помоћу специјалних глодала, са иглом постављеном у центру за интраосеалну антибиотску терапију;
• Гипсано лонгирање.

Код тоталних коштаних лезија, горе наведене манипулације се изводе у две метафизне области. У постоперативној фази, пацијент се облачи и прегледа свакодневно, а по потреби се врши ревизија ране. Такође се прегледа цео скелетни систем ради благовременог одређивања вероватних секундарно инфицираних жаришта. Уколико се таква жаришта пронађу, врши се пункција кости са мерењем температуре и притиска.

Физиотерапија се може применити како се акутни инфламаторни процес смирује. Прописује се електрофореза антибактеријских лекова, УВА, ултрависокофреквентна терапија.

Око месец дана касније, врши се контролни рендгенски снимак и процењује се динамика лечења.

Хируршко лечење акутног хематогеног остеомијелитиса

Хируршка интервенција код хематогеног остеомијелитиса је прописана у присуству:

• Секвестрација;
• Остеомијелитска коштана шупљина;
• Фистуле или чиреви;
• Промене у паренхиматозним органима (због остеомијелитиса);
• Код локализованог малигнитета.

Хируршко лечење акутног хематогеног остеомијелитиса може бити радикално, конвенционално радикално и реконструктивно.

Радикалне интервенције укључују следеће:

• Маргинална ресекција погођеног сегмента кости;
• Завршна ресекција дела дуге кости код компликованог трауматског остеомијелитиса;
• Сегментна ресекција дела дуге кости;
• Дезартикулација или уклањање сегмента са погођеном кости.

Условно радикализоване интервенције укључују следеће:

• Фистулосеквестректомија - подразумева ексцизију фистулних канала у комбинацији са секвестрацијом костију;
• Секвестрнекректомија - састоји се од ресекције секвестрација из збијене кутије након трепанације костију, или уклањања коштане шупљине у облику навикуларног спљоштења;
• Фистулосеквестрнекректомија (други назив: продужена некректомија) - подразумева ексцизију дела некрозе, секвестра, гранулације, фистуле или ожиљног ткива унутар здравих структура;
• Трепанација дуге цевасте кости са секвестрнекректомијом се врши како би се добио приступ збијеној кутији у каналу коштане сржи са даљим обнављањем њене проходности;
• Уклањање остеомијелитичког фокуса праћено билокалном перкутаном компресионо-дистракционом остеосинтезом ради замене коштаног дефекта.

Ресторативне интервенције подразумевају замену изражених дефеката ткива и могу бити следеће:

• Пластика меких ткива (трансфер режњева);
• Пластична замена васкуларизованим ткивом;
• Комбиноване технике;
• Пуњење резидуалне шупљине;
• Пластика коштаних шупљина ткивима храњеним крвљу (нпр. миопластика);
• Заменска операција Илизаровљевом методом, екстрааксијална остеосинтеза.

Превенција

Превенција се састоји у раној дијагнози, благовременој хоспитализацији, пружању пуне терапијске и хируршке неге пацијентима са било којим инфективно-инфламаторним процесима. По потреби, прописати курсеве антибиотске терапије, антистафилококну плазму и имунизацију стафилококним анатоксином, аутовакцинацију, стимулацију функција ретикуло-ендотелног система. Обавезно је искључити могућност агресивног утицаја провокативних фактора, као што су нагла промена температуре околине (хипотермија, прегревање), траума итд.

Избегавање развоја акутног хематогеног остеомијелитиса може се избећи избегавањем утицаја потенцијално неповољних фактора. На пример, говоримо о интеркурентним инфективним процесима, стресним ситуацијама, прекомерној физичкој активности, факторима прекомерне хладноће или топлоте.

Уобичајене терапијске интервенције укључују:

• Вођење здравог начина живота;
• Пуна, разноврсна и квалитетна исхрана;
• Избегавање стресних ситуација;
• Редовна подршка имунитету;
• Правовремена санација заразних жаришта;
• Благовремено тражење медицинске помоћи код повреда, траума, рана.

Важну улогу игра и избегавање самолечења: у развоју патолошких процеса, са повредама (и затвореним и отвореним) консултације са лекарима су обавезне.

Прогноза

Сви пацијенти који су прележали акутни хематогени остеомијелитис, обавезно се стављају на диспанзерски картон. Ово је неопходно за благовремено откривање рецидива болести (егзацербације), процену резултата терапије, превентивну антибиотску терапију (на пример, у нај"опаснијим" периодима - пролеће и јесен). Особа која је оболела треба да посети свог лекара опште праксе најмање два пута годишње.

Од првог дана након хируршке интервенције за хематогени остеомијелитис, пацијент постепено повећава моторичку активност:

• Дозволите окретање унутар граница кревета;
• Изводите вежбе дисања (статичке и динамичке вежбе);
• Препоручује се подизање трупа држећи се за уређај за вешање изнад кревета.

Да би се убрзала рехабилитација, побољшали трофички и метаболички процеси, прописују се физикалне процедуре - посебно магнетотерапија и УВБ. Терапеутски курс физиотерапије може укључивати од пет до десет процедура.

Генерално, акутни хематогени остеомијелитис има условно повољну прогнозу. Шансе пацијента за опоравак и потпуни опоравак функционалности мишићно-скелетних механизама зависе од степена патолошког процеса и успеха одабране терапије, као и од благовремености и радикалности хируршког лечења.

Списак ауторитативних књига и студија везаних за проучавање акутног хематогеног остеомијелитиса

1. „Инфекције костију и зглобова: од микробиологије до дијагностике и лечења“ - аутори: В. Цимерли, М. Е. Корти (Година: 2015)
2. „Остеомијелитис: дијагноза, лечење и прогноза“ - аутор Махмут Недим Дорал (година: 2012)
3. „Педијатријске остеоартикуларне инфекције“ - аутори Пјер Ласкомб, Антоан Г.С. Ласкомб (Година: 2017)
4. „Остеомијелитис: фактори ризика, дијагноза и могућности лечења“ - аутор Тор Зантоп (година: 2016)
5. „Остеомијелитис - медицински речник, библиографија и анотирани водич за истраживање интернет референци“ - издавачка кућа Icon Health Publications (година: 2004)
6. „Остеомијелитис: симптоми, узроци и лечење“ - аутор Алтон Кара (година: 2012)
7. „Напредак у истраживању остеомијелитиса“ - аутор Карлос А. Леонард (година: 2007)
8. „Инфекције костију и зглобова: од бактериологије до дијагностике и лечења“ - аутор Андреас Ф. Маврогенис (Година: 2018)
9. „Приручник за клиничке микробиолошке процедуре, том 1“ ауторке Ејми Л. Лебер (година: 2016)
10. „Остеомијелитис: Нови увиди за здравствене раднике: издање за 2012.“ - аутор К. Ештон Актон (година: 2012)

Књижевност

Котелников, Г.П. Трауматологија / приредили Котелников Г.П., Миронов СП - Москва: ГЕОТАР-Медиа, 2018.