Акутна бубрежна инсуфицијенција - Лечење

Лечење акутне бубрежне инсуфицијенције одређено је етиологијом, обликом и стадијумом акутне бубрежне инсуфицијенције. Као што је познато, и преренални и постренални облици се нужно трансформишу у бубрежни облик током развоја. Зато ће лечење акутне бубрежне инсуфицијенције бити успешно уз рану дијагнозу болести, утврђивање њеног узрока и благовремено започињање еферентне терапије.

Лечење акутне бубрежне инсуфицијенције има следеће циљеве:

• лечење основне болести која је довела до развоја акутне бубрежне инсуфицијенције;
• обнављање равнотеже воде и електролита, као и корекција ацидобазне равнотеже;
• замена бубрежне функције;
• обезбеђивање адекватне исхране;
• лечење пратећих болести.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Индикације за хоспитализацију

Сви пацијенти са сумњом или потврђеном акутном бубрежном инсуфицијенцијом подлежу хитној хоспитализацији у мултидисциплинарној болници са одељењем за хемодијализу.

До тренутка отпуста, пацијенти и даље имају полиурију са нормализованим концентрацијама азотних метаболита и електролита. Током периода опоравка, пацијентима који су претрпели акутну бубрежну инсуфицијенцију потребно је дуготрајно амбулантно посматрање и лечење код нефролога у месту становања у трајању од најмање 3 месеца.

Немедикаментозно лечење акутне бубрежне инсуфицијенције

Лечење акутне бубрежне инсуфицијенције мора почети терапијом основне болести која ју је изазвала.

Да би се проценио степен задржавања течности у телу пацијента, пожељно је свакодневно мерење тежине. За прецизније одређивање степена хидратације, запремине инфузионе терапије и индикација за њу, потребно је инсталирати катетер у централну вену. Такође је потребно узети у обзир дневну диурезу, као и артеријски притисак пацијента.

Код пререналне акутне бубрежне инсуфицијенције, неопходно је брзо обновити волумен циркулишуће крви и нормализовати крвни притисак.

За лечење акутне бубрежне инсуфицијенције изазване различитим лековитим и нелековитим супстанцама, као и неким болестима, неопходно је што раније започети терапију детоксикације. Препоручљиво је узети у обзир молекулску тежину токсина који су изазвали акутну бубрежну инсуфицијенцију и могућности клиренса примењене методе еферентне терапије (плазмафереза, хемосорпција, хемодијафилтрација или хемодијализа), могућност што раније примене антидота.

Код постреналне акутне бубрежне инсуфицијенције, неопходна је хитна дренажа уринарног тракта како би се обновио адекватан проток урина. Приликом избора тактике хируршке интервенције на бубрегу у условима акутне бубрежне инсуфицијенције, неопходне су информације о довољној функцији контралатералног бубрега пре операције. Пацијенти са једним бубрегом нису тако ретки. Током стадијума полиурије, који се обично развија након дренаже, потребно је пратити равнотежу течности у телу пацијента и електролитски састав крви. Полиурични стадијум акутне бубрежне инсуфицијенције може се манифестовати као хипокалемија.

Лечење акутне бубрежне инсуфицијенције лековима

Уз несметано пролажење кроз гастроинтестинални тракт, неопходна је адекватна ентерална исхрана. Ако је то немогуће, потреба за протеинима, мастима, угљеним хидратима, витаминима и минералима задовољава се интравенском исхраном. Узимајући у обзир тежину поремећаја гломеруларне филтрације, унос протеина је ограничен на 20-25 г дневно. Потребан калоријски унос треба да буде најмање 1500 kcal/дан. Количина течности која је потребна пацијенту пре развоја полиуричног стадијума одређује се на основу запремине диурезе током претходног дана и додатних 500 мл.

Највеће тешкоће у лечењу изазива комбинација акутне бубрежне инсуфицијенције и уросепсе код пацијента. Комбинација две врсте интоксикације одједном - уремијске и гнојне - значајно компликује лечење, а такође значајно погоршава прогнозу за живот и опоравак. Приликом лечења ових пацијената неопходно је користити еферентне методе детоксикације (хемодијафилтрација, плазмафереза, индиректна електрохемијска оксидација крви), избор антибактеријских лекова на основу резултата бактериолошке анализе крви и урина, као и њихово дозирање узимајући у обзир стварну гломеруларну филтрацију.

Лечење пацијента хемодијализом (или модификованом хемодијализом) не може бити контраиндикација за хируршко лечење болести или компликација које су довеле до акутне бубрежне инсуфицијенције. Савремене могућности праћења система коагулације крви и његове медикаментозне корекције омогућавају избегавање ризика од крварења током операција и у постоперативном периоду. За еферентну терапију препоручљиво је користити краткотрајне антикоагуланте, као што је натријум хепарин, чији се вишак може неутралисати до краја лечења антидотом - протамин сулфатом; натријум цитрат се такође може користити као коагулант. За праћење система коагулације крви обично се користи проучавање активираног парцијалног тромбопластинског времена и одређивање количине фибриногена у крви. Метода за одређивање времена коагулације крви није увек тачна.

Лечење акутне бубрежне инсуфицијенције чак и пре развоја полиуричног стадијума захтева примену диуретика петље, на пример фуросемида до 200-300 мг дневно у подељеним дозама.

Да би се надокнадили катаболички процеси, прописују се анаболички стероиди.

Код хиперкалемије је индикована интравенска примена 400 мл 5% раствора глукозе са 8 јединица инсулина, као и 10-30 мл 10% раствора калцијум глуконата. Ако се хиперкалемија не може кориговати конзервативним методама, пацијенту је индикована хитна хемодијализа.

Хируршко лечење акутне бубрежне инсуфицијенције

Да би се надокнадила функција бубрега током олигурије, може се користити било која метода пречишћавања крви:

• хемодијализа;
• перитонеална дијализа;
• хемофилтрација;
• хемодијафилтрација;
• хемодијафилтрација ниског протока.

У случају вишеструке органске инсуфицијенције, боље је почети са хемодијафилтрацијом ниског протока.

Лечење акутне бубрежне инсуфицијенције: хемодијализа

Индикације за хемодијализу или њену модификацију код хроничне и акутне бубрежне инсуфицијенције су различите. У лечењу акутне бубрежне инсуфицијенције, учесталост, трајање поступка, оптерећење дијализом, брзина филтрације и састав дијализата се бирају појединачно у време прегледа, пре сваке сеансе лечења. Лечење хемодијализом се наставља, спречавајући повећање садржаја урее у крви изнад 30 ммол/л. Када се акутна бубрежна инсуфицијенција реши, концентрација креатинина у крви почиње да се смањује раније од концентрације урее у крви, што се сматра позитивним прогностичким знаком.

Хитне индикације за хемодијализу (и њене модификације):

• „неконтролисана“ хиперкалемија;
• тешка хиперхидрација;
• хиперхидратација плућног ткива;
• тешка уремична интоксикација.

[ 6 ], [ 7 ]

Планиране индикације за хемодијализу:

• садржај урее у крви већи од 30 ммол/л и/или концентрација креатинина већа од 0,5 ммол/л;
• изражени клинички знаци уремијске интоксикације (као што су уремична енцефалопатија, уремички гастритис, ентероколитис, гастроентероколитис);
• прекомерна хидратација;
• тешка ацидоза;
• хипонатремија;
• брзо (у року од неколико дана) повећање садржаја уремичких токсина у крви (дневно повећање садржаја урее преко 7 ммол/л, а креатинина - 0,2-0,3 ммол/л) и/или смањење диурезе

Са појавом полиурије, потреба за хемодијализом нестаје.

Могуће контраиндикације за еферентну терапију:

• афибриногенемијско крварење;
• непоуздана хируршка хемостаза;
• паренхималног крварења.

Двосмерни катетер уметнут у једну од централних вена (субклавијалну, југуларну или феморалну) користи се као васкуларни приступ за дијализу.

Приближни периоди неспособности за рад

У зависности од основне болести која је довела до развоја акутне бубрежне инсуфицијенције, период инвалидитета може трајати од 1 до 4 месеца.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Даље управљање

Пацијентима треба саветовати да ограниче физичку активност и да се придржавају дијете са умереним садржајем протеина.

Прогноза акутне бубрежне инсуфицијенције

Велики број преживелих пацијената доживљава потпуни опоравак бубрежне функције; у 10-15% случајева опоравак је непотпун: бубрежна функција је смањена у различитом степену.