Транквилизатори при порођају

Међу мањим транквилизаторима који се користе током порођаја су триоксазин, нозепам, феназепам, сибазон (седуксен, диарепам) итд.

Триоксазин

Има умерено транквилизујуће дејство, комбиновано са активацијом, извесним подизањем расположења без поспаности и интелектуалне инхибиције, нема мишићно-релаксантни ефекат. Триоксазин не производи нежељене ефекте у облику поспаности, мишићне слабости, смањене рефлексне ексцитабилности, вегетативних поремећаја итд., што је често карактеристично за друге транквилизаторе. Експерименти на животињама су показали изузетно ниску токсичност лека, 2,6 пута нижу од мепробамата.

Триоксазин је ефикасан у стањима страха, узбуђења; боље од андаксина и других лекова, елиминише вегетативно-функционалне поремећаје, што доводи до дифузног смањења вегетативне преосетљивости. Терапеутски ефекат је доказан бројним клиничким посматрањима. Након узимања таблета триоксазина, пацијенти са неуротичним слојевима су доживели смањење напетости, анксиозности и страха, понашање је нормализовано без поремећаја виших менталних процеса и без смањења интересовања за спољашње догађаје. Већина аутора који су проучавали триоксазин није идентификовала нежељене ефекте. Промене у урину, крви, функцији јетре, бубрега и других система нису примећене чак ни при дуже употреби лека. Нису идентификоване контраиндикације. За превазилажење акутног узбуђења обично је довољно 300-600 мг триоксазина орално. У просеку се користи 1200-1600 мг орално дневно за уклањање неуротичних слојева.

Сибазон

Диаепам, седуксен, реланијум, валијум - дериват диазепина. Диаепам је синтетисао 1961. године Стембах, а исте године су га фармаколошки проучавали Рендал и сарадници. Диаепам је дериват бензодиазепинске серије. Токсичност сибазона је изузетно ниска. ДЛ" за мишеве је 100-800 мг/кг са различитим начинима примене. Само у случајевима када су дозе сибазона примењене на животиње еквивалентне људским (15-40 мг/кг) и њихова примена је поновљена, примећени су поремећаји јетре, бубрега и крви.

Метаболизам и фармакокинетика седуксена нису довољно проучени. 75% лека се излучује урином. Полуживот је 10 сати. Када се примени интравенозно (0,1 мг/кг), седуксен се везује за протеине плазме за 96,8%. Наши подаци су показали да је најефикаснија доза седуксена током порођаја 20 мг. Студије о фармакокинетици реланијума (диазепама) код људи са интравенском, интрамускуларном и оралном применом лека су идентичне, односно почетна доза од 20,3 мг (практично 20 мг) требало би да доведе до концентрације од 0,4 мг/л, а просечна ефективна концентрација диазепама у крви је тачно 0,4 мг/л (према Клајну).

Сибазон продире кроз плацентну баријеру. Његова концентрација у крви мајке и фетуса је иста. У одговарајућим дозама, нема штетан ефекат на мајку и фетус.

Лек има изражен седативни ефекат и припада групи транквилизатора-релаксаната. Његова карактеристична особина је способност сузбијања осећаја страха, анксиозности, напетости и заустављања психомоторне агитације, односно блокирања емоционалног стреса.

Висока ефикасност седуксена као психоседатива потврђена је студијама галванског рефлекса коже.

У зависности од дозе, седуксен може изазвати седацију, амнезију и, коначно, сан који подсећа на физиолошки сан, са очуваним главним рефлексима, али са наглим смањењем реакције на бол. Према истраживањима, седуксен има депресивно дејство на мождану кору, смањује ексцитабилност таламуса, хипоталамуса, лимбичког система, ретикуларне формације и полисинаптичких структура. Ове податке потврђују електрофизиолошке студије. Лек има изражен антиконвулзивни ефекат, који је повезан са његовим дејством на хипокампус и темпорални режањ. Истраживачи су дошли до закључка да седуксен инхибира пренос ексцитације и у аферентним и у еферентним системима мозга, што даје разлог за веровање да је овај лек способан да створи поуздану неуровегетативну заштиту у различитим стресним ситуацијама. Неки аутори такође објашњавају стабилност хемодинамике под аналгезијом овим.

Седуксен

Седуксен нема утицаја на контрактилност миокарда, параметре електрокардиограма или централну хемодинамику. Међутим, Абел и др. су открили да седуксен благо повећава контрактилност миокарда побољшањем коронарног протока крви и привремено смањује укупни периферни отпор. Утврђено је да лек значајно повећава праг ексцитабилности миокарда и појачава антиаритмички ефекат лидокаина. Антиаритмички ефекат седуксена је централног порекла. Нема промена у плућној вентилацији након примене седуксена, а осетљивост респираторног центра на CO2 се не мења _. Седуксен спречава акумулацију млечне киселине, елиминишући један од главних узрока оштећења мозга код пхоксије, тј. повећава отпорност мозга на хипоксију. Седуксен не повећава тонус вагусног нерва, не изазива промене у ендокрином систему или осетљивост адренорецептора и има значајан антихистамински ефекат.

Према истраживањима, седуксен смањује базални тонус материце, имајући регулишући ефекат на контрактилну активност материце. То се објашњава чињеницом да је једна од тачака примене дејства седуксена лимбичка регија, одговорна за ослобађање и регулацију порођаја.

Седуксен значајно појачава дејство наркотичних и аналгетских лекова. Потенцирајући ефекат је посебно изражен када се комбинује са седуксеном и дипидолором.

Седуксен не утиче на утероплацентарни проток крви. Нису идентификовани ембриотоксични или тератогени ефекти лека. Лек изазива супресију емоционално-бихејвиоралне компоненте болног одговора, али не утиче на периферну осетљивост на бол. Ово указује да диазепам практично не мења праг осетљивости на бол, већ само повећава толеранцију на поновљене и продужене стимулусе бола, што је несумњиво важно за акушерску праксу. Истовремено, без обзира на начин примене диазепама, испољавају се недвосмислене реакције понашања. Седуксен, посебно у комбинацији са дипидолором, стабилизује хемодинамске параметре током индукције анестезије.

Године 1977, две групе истраживача, готово истовремено и независно једна од друге, откриле су специфична рецепторска места за везивање бензодиазепина у мозгу људи и животиња и сугерисале присуство ендогених лиганда за ове рецепторе у телу.

Бензодиазепински транквилизатори ублажавају емоционалну напетост и током периода чекања и у тренутку директног ноцицептивног утицаја. Већина истраживача сматра диазепам вредним леком за ублажавање бола код компликованих порођаја.

Велики транквилизатори

Тренутно је најраспрострањенија метода припреме трудница за порођај и за ублажавање бола заснована на лековима комбинација психофармаколошких средстава - такозваних „великих“ и „мањих“ транквилизатора са антиспазмодицима и антиспазмодицима.

Ова једињења супстанци су несумњиво/перспективна, јер пружају могућност селективног утицаја на психосоматско стање породиље, имају изражен седативни ефекат и антиспазмодично дејство уз незнатну токсичност. Ово је тим важније јер смо, према подацима истраживања, ушли у еру када стрес игра одлучујућу улогу у развоју људских болести. Пелетје тврди да се чак 90% свих болести може повезати са стресом.

Такође је значајно да неуротропни агенси немају негативан утицај на тело мајке у порођају, контрактилну активност материце или стање фетуса, што им омогућава да остану једна од најперспективнијих и широко коришћених супстанци у акушерској пракси.

Последњих година, психофармаколошки агенси се све више користе за спречавање компликација током трудноће и порођаја. Они помажу у ублажавању бројних негативних емоција, осећања страха и унутрашње напетости. Мањи транквилизатори (прави транквилизатори) класификују се у једну од четири независне групе психофармаколошких агенаса.

Читава разноликост клиничких ефеката транквилизатора може се разматрати на основу њихове психотропне активности, изражене у универзалном дејству на емоционалну ексцитабилност и афективну засићеност. По врсти седативног дејства, транквилизатори се разликују од лекова за спавање и наркотика по томе што се приликом њихове употребе очува адекватна реакција на спољашње стимулусе и критичка процена онога што се дешава. Поред транквилизирајућег ефекта, неке супстанце из ове групе имају и адренолитичка и холинолитичка својства. Значајан је и неуровегетотропни ефекат транквилизатора, што је од великог значаја за акушерску праксу.

Приликом употребе „главних“ транквилизатора из фенотиазинске серије (аминазин, пропазин, дипразин), није могуће добити изражен аналгетски ефекат током порођаја. Стога, ради ублажавања порођајних болова, препоручљиво је да се аналгетици (промедол, морфин итд.) примењују интрамускуларно или интравенозно са овим супстанцама.

Код људи, аминазин смањује активност ретикуларне формације, њени рострални делови се раније и јаче сузбијају овим леком него каудални, а такође блокира механизам окидача стресних реакција. Фенотиазини изазивају нормализацију психосоматског стања током болне стимулације, смањују интензитет болних контракција.

Дакле, главни транквилизатори укључују супстанце различите хемијске структуре и различитих механизама деловања. Поред деривата фенотиазина (хлорпромазин, пропазин, пиполфен, дипразин), ту спадају и деривати бутирофенона (дроперидол, халоперидол, итд.). Деривати фенотиазина углавном имају централни ефекат. Седативни ефекат је последица њиховог депресивног дејства углавном на мождано стабло (ретикуларна формација, хипоталамус). Пошто су неурони који реагују на катехоламине локализовани у овој области, седативни ефекат деривата фенотиазина је делимично повезан са њиховим адренолитичким својствима. Као резултат тога, проток тоничких импулса који долазе у кортекс кроз ретикуларну формацију можданог стабла слаби, а тонус кортекса се смањује. Друга област мозга на коју фенотиазини делују је задњи хипоталамус. Као и у средњем мозгу, адреналин и норадреналин су овде функционално важни.

Аминазин (хлорпромазин)

Један од главних представника неуролептичких супстанци. Фармаколошки ефекти које изазива аминазин су донекле карактеристични и за друге лекове фенотиазинске серије. Након примене аминазина, примећује се опште смиривање, праћено смањењем моторичке активности и извесним опуштањем скелетних мишића. Свест је очувана након примене аминазина. Лек инхибира различите интероцептивне рефлексе, појачава дејство аналгетика, наркотика и лекова за спавање, и има јак антиеметик.

Једнократна доза аминазина за породиље са тешким психомоторним узбуђењем је 25-50 мг интрамускуларно. Током порођаја, дозе аминазина не смеју прелазити 75 мг. У овим случајевима, аминазин нема негативан ефекат на организам породиље, кардиоваскуларни систем, контрактилну активност материце и стање фетуса и новорођенчета.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Пропазин (промазин)

По својој структури, пропазин се разликује од аминазина по одсуству атома хлора на позицији 2 фенотиазинског низа и стога има мању токсичност. По фармаколошким својствима, близак је аминазину. Као и овај други, има седативно дејство, смањује моторичку активност, повећава трајање и интензитет дејства наркотичних дрога. Међутим, по седативном дејству, пропазин је инфериорнији од аминазина. Једнократна доза пропазина за породиље је 50 мг; током порођаја, дозе пропазина не смеју прелазити 100 мг интрамускуларно. Лек је контраиндикован код породиља са тешким истовременим болестима: оштећење јетре (цироза, тешки хепатитис итд.), бубрега (нефритис, акутни пијелитис, уролитијаза), декомпензована болест срца, тешка артеријска хипотензија.

Дипразин (пиполфен, прометазин)

По свом дејству, неуролептик дипразин је такође близак аминазину, али се од њега разликује по слабијем симпатолитичком и централном дејству са јачим антихистаминским ефектом. Лек има седативна, спазмолитичка, антиеметичка, аналгетска својства, као и способност да сузбије интероцептивне рефлексе. У експерименту на животињама, дипразин у дози од 1/5 мг/кг изазвао је веома јако и упорно (до 2 сата) повећање тонуса и повећане контракције материце. Лек не изазива респираторну депресију, не мења крвни притисак. Једнократна доза пиполфена током порођаја је 50 мг интрамускуларно. Током порођаја, дозе које прелазе 150 мг интрамускуларно се не препоручују.

Деривати бутирофенона

Главни лекови из групе бутирофенона су јаки антипсихотици, широко коришћени у медицини, добро се апсорбују и имају брз терапеутски ефекат.

Од деривата бутирофенона, два најчешће коришћена лека су дроперидол и халоперидол. Лекови производе седативни ефекат типичан за психотропне лекове („главне“ транквилизаторе) и знатно су јачи од неуролептика из фенотиазинске групе.

Када се примењује парентерално, дејство лека се брзо развија и омогућава заустављање акутног менталног узбуђења било које природе. Механизам транквилизујућег дејства бутирофенона је мало проучен. Генерално, слика седативног ефекта бутирофенона, како по локализацији у централном нервном систему, тако и споља, подсећа на дејство фенотиазина - јавља се стање потпуног мировања, моторичка активност мишића је одсутна, али се њихов тонус повећава због блокаде инхибиторних ефеката екстрапирамидалног система. Стога, породиље не доживљавају смањење снаге потискивања у другом периоду порођаја. У поређењу са фенотиазинима, ове супстанце имају релативно слаб периферни α-адренолитички ефекат, а њихова употреба не ствара претњу од наглог пада артеријског притиска. Умерена хипотензија се јавља само код особа са смањеном запремином циркулишуће крви.

Због централне инхибиције вегетативних рефлекса и слабог α-адренолитичког дејства на периферији, бутирофенони сузбијају прекомерне васкуларне реакције на бол, имају антишокно дејство са посебно израженом способношћу да појачају дејство наркотичних лекова и аналгетика у ублажавању бола. Лекови имају изражен антиеметички ефекат, 50 пута већи од ефекта аминазина; дроперидол има стимулативни ефекат на респираторни центар.

Дроперидол нарушава спровођење импулса у таламохипоталамусу и ретикуларној формацији као резултат α-адренергичке блокаде и убрзања инактивације катехоламина. Може компетитивно хватати GABA рецепторе, трајно нарушавајући пропустљивост рецепторских мембрана и спровођење импулса до централног апарата мозга.

Лекови су ниско токсични, не депресирају дисање и кардиоваскуларни систем. Међутим, дроперидол изазива умерену адренергичку блокаду, која углавном утиче на α-адренергичке рецепторе, па је ово дејство у основи хемодинамских ефеката: вазодилатације, смањеног периферног отпора и умерене артеријске хипотензије.

Након интравенске примене у дози од 0,5 мг/кг, максимални ефекат се јавља након 20 минута и траје до 3 сата, а након интрамускуларне примене - након 30-40 минута до 8 сати. Лек се углавном уништава у јетри, а део (до 10%) се излучује непромењен преко бубрега.

Дозирање лека током порођаја је дроперидол - 5-10 мг (2-4 мл) у комбинацији са фентанилом 0,1-0,2 (2-4 мл) интрамускуларно у једном шприцу. Просечна појединачна доза дроперидола је 0,1-0,15 мг/кг телесне тежине мајке, фентанила - 0,001-0,003 мг/кг.

Приликом избора доза дроперидола, треба се руководити стањем породиље: у присуству болних контракција, али без изражене психомоторне агитације, доза дроперидола се може смањити на 0,1 мг/кг телесне тежине. У случају значајне психомоторне агитације и повећања крвног притиска на 150/90-160/90 мм Хг, дозу дроперидола треба повећати на 0,15 мг/кг.

Потребно је узети у обзир да је најтипичнија компликација развој умерене артеријске хипотензије услед адренергичког блокирајућег ефекта. У акушерској пракси успешно користимо ово својство дроперидола код породиља са високим артеријским притиском. Главни фактор који предиспонира тешку хипотензију под утицајем дроперидола је некомпензовани губитак крви. Релативно ретка, али веома специфична компликација код увођења дроперидола је хиперкинетички-хипертонични синдром (Куленкампф-Тарнов синдром). Учесталост ове компликације, према различитим ауторима, флуктуира између 0,3 и 10%.

Неуролошки симптоми који се развијају током употребе неуролептика повезани су првенствено са екстрапирамидалним системом. Клинички, најизраженији су тонички грчеви мишића очних јабучица, лица, орбикуларног мишића усана, меког непца, језика и врата. Када се језик конвулзивно избацује, он отиче и постаје цијанотичан. Моторне компликације су често праћене озбиљним вегетативним поремећајима изазваним реакцијама диенцефалона: бледило или црвенило, обилно знојење, тахикардија, повишен артеријски притисак. Патогенеза конвулзивних стања након примене дроперидола је сложена и није сасвим јасна. Претпоставља се да су неуролошке компликације примећене након примене дроперидола резултат сложених поремећаја холинергичких и адренергичких реакција у ретикуларној формацији можданог стабла.

Лечење неуролошких компликација изазваних дроперидолом препоручује се почети увођењем атропина. Уколико нема ефекта, могу се користити средства која стимулишу адренергичке структуре. Циклодол или његови аналози - артан, ромпаркин, бета-блокатори (обзидан, индерал), седуксен - дају добре резултате. Брзо олакшање екстрапирамидалних поремећаја примећује се након интравенске примене кофеина. Барбитурати (хексенал, натријум тиопентал) су ефикасни код тешких поремећаја.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]