Тактика вођења трудноће код адреналне хиперандрогеније

Лечење се спроводи током целе трудноће, узимајући у обзир урођени дефект патологије. Уколико се престане са узимањем дексаметазона, трудноћа се можда неће прекинути због чињенице да ће фетус преузети снабдевање глукокортикоидима. У том смислу, може доћи до интраутерине хиперфункције надбубрежне коре, а у време стреса (процес порођаја), дете може умрети. Атрофија надбубрежне коре се открије током патолошког прегледа. Стога, ако се под утицајем терапије дексаметазоном ниво 17КС смањи више него што бисмо желели, доза дексаметазона се може смањити на 1/4 таблете сваког другог дана, али прекид пријема је неприкладан. Посебну пажњу треба обратити на термине трудноће од 13, 24 и 28 недеља. Ови термини су повезани са уласком феталних ендокриних органа у активну производњу, што може изазвати повећану производњу андрогена. 3-4. дана након порођаја, доза дексаметазона се постепено смањује, а терапија се прекида 7-8. дана након порођаја.

Код адреногениталног синдрома са нормалним нивоима 17KS или 17OP, али повишеним нивоима DHEAS, терапија дексаметазоном може се примењивати само до 16 недеља трудноће (рачунајући од овулације). До овог тренутка, плацента је завршила свој развој, а стероидогенеза већ обезбеђује довољно естрогена, тако да удео надбубрежних жлезда у њиховој производњи није толико значајан.

Прописивање лекова прогестерона за хиперандрогенизам адреналне генезе је неодговарајуће, јер обично имају хиперпрогестеронемију. Потребно је пратити стање грлића материце, јер је могућа истмичко-цервикална инсуфицијенција, која се примећује код 2/3 трудница са адреногениталним синдромом, укључујући и његове избрисане манифестације. Током трудноће се прати стање фетуса и спречава плацентна инсуфицијенција од првог тромесечја. Приликом развоја тактике вођења порођаја, треба обратити пажњу на карактеристике карличне структуре, јер пацијенткиње са хиперандрогенизмом имају карличну структуру са суженим излазом, што може искомпликовати ток порођаја. У случају изузетно оптерећене анамнезе, карличног предлежања и анатомских карактеристика карлице, препоручљив је порођај царским резом. При рођењу детета потребно је обавестити неонатолога о дози и трајању узимања дексаметазона, јер дете може имати синдром одвикавања од глукокортикоида.

С обзиром на то да пацијенткиње са адреногениталним синдромом могу пренети овај ген на фетус, неопходна је пренатална дијагностика, коју спроводимо истовремено са дијагнозом Дауновог синдрома код фетуса. У 17-18 недељи се тестира крв мајке како би се одредили нивои алфа-фетопротеина, хуманог хорионског гонадотропина и 17ОП. Код повишеног нивоа 17ОП, потребно је урадити амниоцентезу и одредити ниво 17ОП у амнионској течности. Код високог нивоа 17ОП, адреногенитални синдром се дијагностикује код фетуса. Нажалост, савремени тестови могу поставити дијагнозу, али је веома тешко утврдити тежину адреногениталног синдрома, који може варирати од некласичног благог облика болести до тешког облика адреногениталног синдрома са губитком соли. Питање да ли наставити трудноћу или је прекинути због адреногениталног синдрома код фетуса одлучују родитељи.

Ако мајка нема адреногенитални синдром, али је муж носилац гена адреногениталног синдрома и у породици је било рођења деце са адреногениталним синдромом, онда је у светској пракси прихваћена следећа тактика. Пацијенткиња прима дексаметазон од тренутка дијагнозе трудноће (што раније, то боље) како би се спречила вирилизација код фетуса, ако је болестан са адреногениталним синдромом.

Тактика вођења трудноће код пацијенткиња са оваријалним и мешовитим облицима хиперандрогенизма

Када дође до трудноће, неопходно је строго праћење, јер је најчешћа компликација претња прекидом трудноће, према нашим подацима, код 36 % пацијенткиња. Одређивање нивоа и динамике хорионског гонадотропина, DHEA-S, 17KS, E2 и P је неопходно за избор хормонске терапије.

Терапију дексаметазоном треба понудити како би се смањио комбиновани ефекат андрогена на развој ембриона. Хиперандрогенизам ремети развој ембриона у много већој мери него доза глукокортикоида коју препоручујемо - не више од 0,5 мг дексаметазона. С обзиром на историју НЛФ и оне које су подвргнуте стимулацији овулације, препоручљиво је прописати Дуфастон или Утрожестан у нормалним дозама. Код ниских нивоа хорионског гонадотропина могу се примењивати дозе одржавања хорионског гонадотропина. Прописивање хормонских лекова треба да буде под контролом нивоа 17КС. Прописивање Дуфастона или Утрожестана је индиковано код релативног хиперестрогенизма, када је однос Б и П већи од 1,5. Ако је однос у нормалним нивоима, онда се лечење гестагенима може изоставити. Хормонску терапију гестагенима прекидамо у 16. недељи трудноће, када је завршено формирање плаценте.

У случају оваријалног облика хиперандрогенизма, лечење дексаметазоном може се прекинути након 16 недеља, а у случају мешовитог облика може се наставити скоро до краја трудноће - до 35-36 недеља. Често се токсикоза друге половине трудноће може развити на крају трудноће (према нашим подацима, ова компликација се јавила код 34,2% пацијенткиња у овим групама), те стога сматрамо да лечење дексаметазоном није индиковано након 35-36 недеља. Међутим, у свим случајевима претње превременог прекида трудноће, лечење глукокортикоидима треба наставити.

Током другог тромесечја трудноће неопходно је пратити стање грлића материце због могућности истмичко-цервикалне инсуфицијенције, која је, према нашим подацима, чинила 30,8%. Због чињенице да је истмичко-цервикална инсуфицијенција функционална, потребно је не само пратити према ултразвучним подацима, већ и проценити стање грлића материце током вагиналног прегледа.

Од првих недеља трудноће неопходна је превенција плацентне инсуфицијенције и могуће активације вирусно-бактеријске инфекције.

Упркос припреми за трудноћу, пажљивом праћењу током трудноће и рационалној терапији, 76,8% жена са оваријалним хиперандрогенизмом, 77,8% са мешовитим хиперандрогенизмом и 92% са адреналним хиперандрогенизмом успело је да одржи трудноћу и успешно породи живо дете.

Као резултат диференциране рехабилитационе терапије код пацијенткиња са различитим облицима хиперандрогенизма, учесталост секундарног неплодности смањена је за 4 пута (са 36,4% на 9,3%) и спонтаних побачаја за 11 пута (са 63,6% на 5,7%). Најоптималнији резултати терапије постигнути су код жена са адреналним хиперандрогенизмом.

Према многим истраживачима, након порођаја, патолошки симптомски комплекс се поново јавља код већине жена са хиперандрогенизмом. Тренутно не постоје методе лечења које могу излечити пацијенткиње. Због чињенице да је хиперандрогенизам у клиници за побачаје мање тежак него у клиници за неплодност, питања обнављања менструалних и репродуктивних функција, узимајући у обзир успешну и неуспешну трудноћу, била су од значајног интереса.

Студије су показале да стање менструалних и генеративних функција на дужи рок зависи и од исхода трудноће и од облика хиперандрогенизма. Код жена са прекинутом трудноћом, менструална функција се накнадно значајно погоршала до аменореје, хирзутизам је напредовао, а примећен је и поуздан пораст ДХЕА, пролактина и кортизола у крвној плазми. Већина њих (67,7%) развила је перзистентну секундарну неплодност, која је била 8 пута чешћа од неплодности након успешног порођаја.

Успешан завршетак трудноће допринео је обнављању претходно поремећеног менструалног циклуса код већине жена, стабилној нормализацији нивоа андрогена и повољном завршетку код 74,5% нормалних поновљених порођаја без корективне хормонске терапије. Поновни спонтани прекид трудноће био је код 15,7% жена са мешовитим обликом хиперандрогенизма.

Успешан завршетак трудноће код пацијенткиња са хиперандрогенизмом са побачајем указује на функционалну природу поремећаја или благи облик патолошког процеса. Приликом процене стања циљних органа, узимајући у обзир успешне порођаје и неповољне исходе трудноће, добијени су следећи подаци: свака трећа пацијенткиња (31,4%) имала је хиперпластичне процесе у материци и млечним жлездама. Код пацијенткиња са мешовитим (35,7%) и оваријалним (48%) хиперандрогенизмом, патолошки процеси у хормонски зависним органима су примећени 3-4 пута чешће него код жена са адреналним хиперандрогенизмом (11,9%).

Међу пацијенткињама са адреналним хиперандрогенизмом преовладавале су фиброцистична мастопатија и болести штитне жлезде, док су жене са оваријалним обликом имале хиперпластичне болести материце и кардиоваскуларну патологију. Ове болести су биле 1,5-4 пута чешће код жена чија репродуктивна функција није могла бити обновљена. Приликом процене стања деце рођене од жена са хиперандрогенизмом, у зависности од врсте хиперандрогенизма и трајања глукокортикоидне терапије током периода формирања њихове репродуктивне функције (од рођења до 25 година), утврђено је да су сва деца нормално расла и развијала се, и да није било кашњења у менталном и физичком развоју. У структури болести код деце млађе од 4-5 година преовладавале су благе ексудативне дијатезе, алергије и прехладе, док су код старијих старосних група преовладавале болести гастроинтестиналног тракта и респираторних органа, које су најчешће погађале потомство мајки са оваријалним и мешовитим облицима хиперандрогенизма. Међутим, специфична тежина ових болести није превазилазила учесталост у општој популацији. Утврђена је блиска веза између учесталости ових болести и фактора као што су карактеристике исхране, склоност родитеља ка истој патологији, старост мајке у време рођења детета (преко 35 година) и није пронађена зависност од присуства или одсуства, као ни трајања глукокортикоидне терапије код мајке током трудноће.

Истовремено, период формирања менструалних и репродуктивних функција код потомства жена са оваријалним и мешовитим облицима хиперандрогенизма које нису примале глукокортикоиде карактерисао је низ компликација: рана и касна менарха (25%), олигоменореја (36,6%), ановулација (33,3%), различити ендокрини поремећаји (45,4%), хирзутизам (27,3%), мале цистичне промене у јајницима (18,5%) и вишак нивоа андрогена (43,7%).