Тактика лечења трудница са прелиминарним контракцијама

До данас не постоји јединствена тактика за поступање са трудницама са прелиминарним контракцијама. Многи домаћи акушери сматрају да су током прелиминарног периода индиковани транквилизатори, аналгетици, антиспазмодици и естрогени. Ф. Ариас (1989) је показао да код труднице са редовним контракцијама, али без структурних промена на грлићу материце, порођај престаје након примене 0,015 г морфина или 0,2 г секобарбитала, и у овом случају можемо говорити о лажном порођају. Вероватно, како показују савремени експериментални и клинички подаци, постоји опиоидна инхибиција ослобађања окситоцина током трудноће и порођаја.

Последњих година развијене су методе физичког утицаја - акупунктура.

Развијен је метод за лечење продужених прелиминарних контракција електроаналгезијом. Електроаналгезија доводи до тога да код неких трудница контракције потпуно престану и редовна порођајна активност се успоставља за 3-7 дана, завршавајући се спонтаним порођајем. Аутори сматрају да је то последица нормализације процеса саморегулације у централном нервном систему и вегетативне равнотеже. Спровођење електроаналгезије у присуству контракција и одсуству структурних промена на грлићу материце омогућава нам да упоредимо дијагностику прелиминарног периода и примарне слабости порођаја, да утврдимо заинтересованост централног нервног система за појаву аномалија порођаја. У овим запажањима, престанак прелиминарних контракција, прелазак латентне фазе у активну, указују на стварање оптималних услова за спонтани порођај.

Да би се одабрао најрационалнији третман трудница, проучаване су четири групе трудница са прелиминарним контракцијама:

1. контролна група - нису извршене никакве интервенције;
2. стварање хормонско-витамино-глукозно-калцијумске позадине;
3. индукција порођаја окситоцином;
4. централна регулација моторичке активности материце диазепамом (седуксен, сибазон).

Упоредна анализа трајања порођаја, узимајући у обзир трајање прелиминарног периода у горе наведеним групама, показала је следеће. Трајање порођаја се повећало у свим групама осим последње. У 2. групи, индукција порођаја је била неефикасна код 34% трудница, односно није довела до покретања редовног порођаја. Истовремено, учесталост развоја слабости порођаја је овде била највећа - 38,5%. У овој групи, као и у групи трудница које су користиле медикаментозно индуковани сан-одмор, забележена је највећа учесталост превременог пуцања мембрана.

Најповољнији резултати су добијени у групама трудница које су примале диазепам, бета-адренергичке агонисте, инхибитор брадикинина пармидин и инхибиторе синтезе простагландина.

Метод централне регулације диазепамом. Приликом примене диазепама (седуксена) у дозама од 10-40 мг интрамускуларно или интравенозно, није примећен негативан ефекат на организам труднице, стање фетуса и новорођенчета, или утероплацентарну хемодинамику. Важно је да лек има изражен релаксирајући ефекат на миометријум.

Начин примене диазепама. Диазепам (седуксен) се препоручује за употребу у дози од 10-20 мг стандардног раствора (1 ампула садржи 2 мл или 10 мг диазепама). Пожељно је примењивати интравенозно у изотоничном раствору натријум хлорида у количини од 20 мл, без додатка других лекова, полако, брзином од 1 мл (5 мг) током 1 минута како би се избегла могућа диплопија или блага вртоглавица које се јављају код брзе примене диазепама. Укупна доза лека током дана код трудница не сме прећи 40 мг. Уколико нема ефекта, поновна примена се прописује најраније 3 сата након прве ињекције.

Ова метода је показала најкраће трајање порођаја у поређењу са другим групама - 12,8 сати за првородитеље и 7,5 сати за вишекратне породиље, респективно, наспрам 15,7 и 10,3 сата.

Слабост порођајне активности је примећена код трудница у 31% случајева у контролној групи наспрам 3,4% у групи која је примала диазепам.

Важно је напоменути да је у овој групи, у 63% случајева, прелазак са прелиминарних контракција на редован порођај догодио у року од 6 сати након примене лека. Код 8% трудница, прелиминарне контракције су престале, а потом су се поновиле 1-2 дана касније са нормалним порођајем. Према хистерографији, спонтани порођај је успостављен у просеку 8 сати након примене лека, завршавајући се спонтаним порођајем са укупним трајањем порођаја од 10 сати.

Сва деца су рођена са Апгар скором од 8-10 поена, а након тога, до отпуста из болнице, развијала су се без икаквих посебних карактеристика.

Према подацима вишеканалне спољашње хистерографије, откривено је да су након примене диазепама, контракције материце постале ређе током 20-30 минута током 3 сата - 1-2 контракције на 10 минута; забележена је координиранија порођајна активност; контракције су се појавиле у пределу дна и тела материце, а контракције нису забележене у пределу доњег сегмента материце. Интензитет контракција материце се јасно повећао, упркос чињеници да се трајање пауза између њих продужило. Примећено је смањење повећаног базалног тонуса материце за 3-6 мм.

Могући механизам деловања диазепама је очигледно смањење менталног стреса и страха услед нормализације централних структура које се налазе у лимбичкој регији, за коју је познато да је под утицајем диазепама, регулишући контрактилну активност материце. У патолошком току прелиминарног периода јавља се дифузна природа поремећаја у биоелектричној активности мождане коре, односно јављају се поремећаји у субкортичко-стабличним ретикуларним формацијама. Главна индикација за употребу диазепама код прелиминарних контракција су поремећаји неуропсихијског статуса труднице.

Промене у ексцитабилности миометрија откривене су пре и сваких 30 минута након примене диазепама (подаци окситоцин теста). Ексцитабилност миометрија се повећала, постајући, према подацима окситоцин теста, јасно позитивна у 1-2. минуту, након примене лека - од 3-4. минута. Код трудница са високом ексцитабилношћу миометрија, диазепам није променио функционална својства миометријума. Ови подаци су нам омогућили да претпоставимо да постоји други механизам деловања диазепама - због повећања осетљивости окситоцинских зона, које су присутне у лимбичком региону и заузврат мењају реактивност миометријума.

Комплексне клиничке и физиолошке студије у комбинацији са одређивањем засићености организма естрогеном помоћу флуоресцентне микроскопије омогућиле су развој следеће методе лечења патолошког прелиминарног периода диазепамом код трудница са одступањима у психосоматском статусу.

Када се трудницама са патолошким током прелиминарног периода дијагностикује недостатак естрогенске спремности и незрео или зрео грлић материце, примењује се следеће: фоликулин 10.000 ИЈ интрамускуларно на етру 2 пута дневно у интервалима од 12 сати; антиспазмодици - 1,5% раствор ганглерона - 2 мл интрамускуларно или интравенозно у 40 мл 40% раствора глукозе; диазепам у дози од 10-20 мг стандардног раствора према горе описаној методи, узимајући у обзир телесну тежину труднице. Ако нема ефекта, поновљена примена лека у дози од 10-20 мг се прописује најраније 3 сата након прве ињекције лека.

Важно је напоменути да је такав третман важан и у смислу анте- и интранаталне заштите фетуса и новорођенчета, јер са повећањем трајања прелиминарног периода (посебно 13 сати или више), број хипоксичних стања фетуса јасно се повећава као резултат патолошке контрактилне активности материце, што доводи до поремећаја утероплацентарне циркулације. Учесталост асфиксије се повећава на 18%. Утврђен је јасан пораст броја деце са ниским резултатом на Апгар скали са повећањем трајања прелиминарног периода.

Употреба инхибитора брадикинина пармидина у лечењу прелиминарног периода.

Каликреин-кинински систем (ККС) је укључен у регулацију репродуктивног система тела. Брадикинин је најважнији кинин. Брадикинин може бити важан током порођаја. Неки аутори указују на нагли пад нивоа кининогена са почетком порођаја, достижући максимум у другом периоду порођаја. Неки лекари сматрају да је ефекат кинина на материцу животиња и мишиће људске материце током трудноће мали и да су ови подаци контрадикторни. Сматра се да се синтеза кинина повећава током трудноће, а посебно снажно се повећава током порођаја (уз нормалан порођај). Стога се може претпоставити да су кинини активно укључени у динамику физиолошког порођаја. Смањење активности кининског система примећује се код слабог порођаја (недостатак довољне мишићне активности материце).

Активност ККС је један од важних фактора у појави контрактилне активности материце током порођаја. Код неких компликација трудноће примећује се висока активност кининогенезе. Ова околност је довела до потраге за фармаколошким средством са антихипоксичним и антикининским својствима.

Пармидин припада групи антагониста кинина и тренутно је практично једини лек са антибрадикининским дејством, смањујући или потпуно елиминишући главне ефекте ендогених или егзогених кинина. Пармидин селективно делује на митохондрије ћелије током хипоксије, стабилизујући њихову мембрану, штитећи од штетног дејства пероксидних реакција и тиме побољшавајући процесе производње енергије. Ови подаци нам омогућавају да проценимо његову заштитну улогу у хипоксичној хипоксији ћелија.

Присуство антибрадикинина и антихипоксичног дејства пружа способност овог лека да омета метаболизам мозга регулисањем протока крви и пропустљивости можданих микросудова, као и повећањем толеранције на гладовање кисеоником. Наведена својства пармидина могу осигурати обнављање церебралне хемодинамике и метаболичких процеса и стварање стабилног анаболизма неуроцита оштећених хипоксијом.

Као активни антиоксиданс, лек смањује потребу организма за кисеоником, инхибира липидну пероксидацију, смањује количину слободних радикала и исхемију органа и ткива.

Делујући као ангиопротектор, пармидин смањује пропустљивост васкуларног зида, побољшава микроциркулацију у крвним судовима, укључујући мозак, плућа, помаже у нормализацији еластичности и тонуса церебралних судова, смањује процесе стварања тромба, спречава стварање хеморагија. Утичући на процесе оксидативне фосфорилације, пармидин стабилизује алвеоларни зид, смањује производњу кинина.

Горе наведено је основа за укључивање у комплекс терапијских мера фармаколошке корекције активности овог система уз помоћ кинин-негативних средстава.

Међутим, питања експерименталног оправдања употребе лекова који инхибирају каликреин-кинински систем у акушерској пракси су изузетно недовољно развијена.

Метод лечења инхибиторима синтезе простагландина.

Образложење за употребу инхибитора синтезе простагландина. Простагландини играју улогу у почетку и току порођаја, а инхибитори синтезе простагландина могу директно регулисати учесталост и амплитуду контракција материце инхибирањем синтезе простагландина.

Препоручује се употреба једног од најефикаснијих и широко коришћених у акушерској пракси индометацина, који је највише индикован код повећаних концентрација ендогених простагландина, што се клинички најчешће манифестује високом амплитудом и учесталошћу контракција материце. Индометацин потпуно сузбија контракције материце током 1-8 сати.

Начин примене индометацина. У одсуству биолошке спремности за порођај, прво се интравенозно примењује раствор сигетина од 200 мг кап по кап током 2-2,5 сата, након чега се индометацин примењује у дози од 125 мг, при чему се прво узима 1 капсула (25 мг), а друга доза се примењује ректално као супозиторија - 1 супозиторија (50-100 мг). Ако нема ефекта, после 2 сата се поново препоручује прописивање 100 мг индометацина. Укупна доза током дана треба да буде 200-250 мг.

Индометацин је ефикасан третман за патолошки прелиминарни период, који труднице добро подносе. Није примећен негативан ефекат лека на каснији ток порођаја, стање фетуса и новорођенчета. Ток лечења је 3-5 дана.

Други ефикасан лек је ибупрофен. Лек се добро апсорбује из гастроинтестиналног тракта. Његова апсорпција се најпотпуније и најбрже одвија у танком цреву. Након узимања једне дозе од 200 мг, максимална концентрација лека у људској крвној плазми је 15-30 μг/мл након 1% сата. Ибупрофен се интензивно (до 99%) везује за протеине плазме. Ибупрофен се брзо елиминише: 24 сата након примене, ни лек ни његови метаболити се не детектују у крви. Ибупрофен се прописује орално у облику таблета од 0,2 г 3-4 пута дневно, у зависности од података хистерографије. Ток лечења је до 3 дана.

Најпознатије нежељене реакције су из гастроинтестиналног тракта. Развој гастропатије може бити праћен крварењем и чиревима. Примећују се и други нежељени ефекти - промене у функцији бубрега, јетре, централног нервног система, поремећаји хематопоезе, појава кожних синдрома, развој алергијских реакција.

Метод лечења бета-адренергичким агонистима. У литератури постоје изоловани извештаји о употреби бета-адренергичког агониста партусистена у облику ректалних супозиторија током патолошког прелиминарног периода. Верује се да се инхибиција контрактилности материце код трудница врши механизмом инхибиције бета-адренергичких рецептора, тј. због интеракције ендогеног бета-адренергичког агониста са бета-адренергичким рецепторима миометријума, због чега постоји потреба за дијагнозом његовог стања. Предложени су партусистен тест, који одражава степен инхибиције контрактилности материце егзогеним бета-адренергичким агонистом, и обзидан тест, који се вероватно може користити за откривање прекомерних нивоа ендогених бета-адренергичких агониста и за дијагностиковање хиперреакције мајчиног организма на ендогени бета-адренергички агонист.

Развили смо метод за лечење патолошког прелиминарног периода бета-адренергичким агонистима: партусистеном, бриканилом (тербуталином) и алупентом (орципреналин сулфатом).

Начин примене партусистена. 10 мл препарата који садржи 0,5 мг партусистена раствара се у 500 мл 5% раствора глукозе или изотоничног раствора натријум хлорида. Партусистен се примењује интравенозно кап по кап брзином од 15-20-30 капи у минути. Трајање примене препарата је у просеку 4-5 сати. Након тога, одмах након прекида интравенске инфузије препарата, овај последњи се прописује у таблетама од 5 мг 6 пута дневно. Да би се смањила тахикардија, труднице су примале финоптин у дози од 40 мг 2-3 пута дневно.

Слична метода је коришћена за припрему 180 трудница са прелиминарном менструацијом. Од њих, 129 је било првороткиња (71,7%), а 51 вишероткиња (28,3%).

Бриканил и Алупент су коришћени код 208 трудница старости 18-39 година у 39-41 недељи трудноће. Бриканил се користи орално у дози од 5 мг, а Алупент у дози од 0,5 мг интрамускуларно. Бриканил изазива смањење контракција материце и смањење амплитуде контракција након 30-40 минута, а након 2-3 сата контракције потпуно престају. Промене у кардиоваскуларном систему су незнатне. Пулс се убрзава за 15-20 откуцаја/мин, али не дуже од 20 минута. Систолни крвни притисак се не мења, а дијастолни притисак се смањује за 10 mm Hg.

Редовна порођајна активност се јавља након 17,8 ± 1,58 сати, а просечно трајање порођаја код првороткиња је 11,24 ± 0,8 сати наспрам 13,9 ± 0,8 сати у контролној групи без употребе лекова. Разлика је статистички значајна. Код вишероткиња, трајање порођаја је 6,1 ± 0,6 сати наспрам 9,08 ± 0,93 у контролној групи. Порођај је био компликован слабошћу порођајне активности код 12,8 ± 4,9%, а у контролној групи - код 33,0 ± 4,7%.

Приликом проучавања стања фетуса и новорођенчета, утврђено је да је употреба бриканила смањила број деце рођене у асфиксији (10,6%), док је у контролној групи овај број био значајан (36%). Просечна процена новорођенчади на Ангар скали била је 8,51 ± 0,095.

Алупент је примењен у дози од 0,5 мг интрамускуларно. Након примене лека, контракције материце су престајале после 40-60 минута, али после 2-3 сата, већина трудница је поново имала слабе, кратке, неправилне контракције. Промене у кардиоваскуларном систему биле су исте као код употребе Бриканила.

Спонтани редован порођај се јавио 10,16 ± 1,12 сати након примене Алупента. Трајање порођаја код првороткиња било је 11,3 ± 0,77 сати у односу на 13,9 ± 0,8 сати у контролној групи. Слабост порођаја је примећена код 18 ± 4,9%, у контролној групи - 33 ± 4,7%.

Приликом коришћења бета-адреномиметика за лечење прелиминарног периода, примећено је статистички значајно смањење учесталости касне токсикозе током порођаја. Приликом примене Алупента, касна токсикоза је примећена код 16,4 ± 4,7%. Ово се вероватно може објаснити, с једне стране, променама у хемодинамици, посебно смањењем дијастолног артеријског притиска, који је уско повезан са протоком крви у интервилозном простору, и побољшањем процеса оксидације и редукције у миометријуму и плаценти. Утврђена је веза између плацентарне инсуфицијенције и абнормалних порођајних снага. С друге стране, постоји блиска веза између адренергичког система и ендогених простагландина, који, под утицајем бета-адреномиметика, могу побољшати синтезу простагландина у плаценти (посебно простациклинског типа) и тиме помоћи у спречавању појаве касне токсикозе током порођаја.

Контраиндикације за употребу бета-адренергичких агониста: хипертензија у трудноћи, хипертензија са крвним притиском од 150/90 мм Хг и више, срчане мане, инсулин-зависни дијабетес мелитус, хипертиреоза, малформације фетуса, мртворођеност, хориоамнионитис.

Медицински сан-одмор током прелиминарног периода. Ноћу, ако након увођења горе наведених лекова (циазепам, бета-адренергички агонисти, пармидин итд.) контракције не престану, може се поново применити 20 мг диазепама у комбинацији са 50 мг пиполфена и 40 мг раствора промедола. Ако трудница не заспи у наредном сату, прописује јој се стероидни лек - Виадрил "Г" у облику 2,5% раствора интравенозно, брзо у количини од 1000 мг на 20 мл 40% раствора глукозе. Да би се спречила могућа иритација пунктиране вене, пре ињекције Виадрила примењује се 5 мл 0,5% раствора новокаина.

Након употребе назначене дозе Виадрила, жена брзо, буквално у првих 3-5 минута и без фазе узбуђења, заспи, што се наставља на позадини претходне примене диазепама, пиполфена и промедола.

Виадрил (предион за ињекције) добро опушта мишиће, нема значајан утицај на дисање и кардиоваскуларни систем, а због слабог дејства на метаболизам угљених хидрата може се користити код дијабетес мелитуса.

Уместо Виадрила, може се интравенозно применити натријум оксибутират у дози од 10-20 мл 20% раствора. Лек се обично добро подноси; не утиче значајно на кардиоваскуларни систем, дисање, јетру или бубреге. Уз брзу интравенску примену, могуће је моторно узбуђење, конвулзивно трзање удова и језика.

Антагонисти калцијума. Препознавање важности улоге коју играју јони калцијума у контракцијама миометрија омогућило је њихову употребу за припрему трудница и лечење патолошког прелиминарног периода.

Нифедипин смо користили према следећој методи: 3 таблете нифедипина од по 10 мг су наизменично примењиване у интервалима од 15 минута (укупна доза 30 мг). Прегледано је 160 трудница. Трајање прелиминарног периода је било дуже од 12 сати.

У групи првороткиња, укупан проценат соматских болести био је 27%, компликована трудноћа код 65,5% трудница. У групи вишероткиња, соматске болести су откривене код 34,2%, компликована трудноћа код 31,5%.

Код 63,7% жена, након употребе нифедипина, постигнут је трајни токолитички ефекат. Просечно трајање порођаја код првороткиња било је 15,4 ± 0,8 сати, код вишероткиња - 11,3 ± 0,77 сати. Порођај је био компликован слабошћу порођајног тока у 10,6% случајева. Брз и нагли порођај примећен је у 4,3 ± 0,85%. Нису пронађени негативни ефекти нифедипина на организам мајке, фетуса или новорођенчета.

Главне клиничке индикације за употребу антагониста калцијума у лечењу трудница у прелиминарном периоду су:

• присуство честих контракција материце са симптомима нелагодности, поремећаја сна и одмора;
• комбинација контракција материце са симптомима феталне дисфункције узроковане дугим прелиминарним периодом;
• присуство повећаног тонуса материце и симптома оштећене виталне активности фетуса;
• контраиндикације за употребу других лекова (бета-адренергички агонисти, инхибитори синтезе простагландина итд.);
• присуство кардиоваскуларне патологије код трудница.

Комбиновани третман антагонистима калцијума, бета-адренергичким агонистима и глукокортикоидима. Код трудница са високим ризиком од развоја слабости порођајне активности, са лошом толеранцијом бета-адренергичких агониста, развијена је шема комбиноване употребе антагониста калцијума - нифедипина, бета-адренергичког агониста - партусистена и глукокортикоида - дексаметазона у половини доза.

Комбинована токолиза са антагонистима калцијума и бета-адренергичким агонистима омогућава употребу значајно нижих доза ових лекова; мање промена у ЕКГ-у код мајке и срчаној фреквенцији код фетуса; учесталост тешких нежељених ефеката је већа када се користи само партусистен.

Глукокортикоиди (цексаметазон у дози од 12 мг/дан) инхибирају синтезу простациклина током 2 дана, смањују степен постпарталне хипоксије повећањем плућног сурфактанта, што побољшава пренос кисеоника кроз алвеоларне мембране, повећавају синтезу бубрежних ПГ и арахидонске киселине, а у клиничким условима доводе до скраћивања трајања порођаја и почетка порођаја.

Стога, приликом развоја тактике за лечење трудница са патолошким прелиминарним периодом, неопходно је поћи од низа разматрања. Прво, различити психогени фактори су од великог значаја у патогенези ове компликације, посебно код жена са знацима неразвијености репродуктивног система и недовољно израженом спремношћу за порођај. Друго, очигледно је да трудници која доживљава неуобичајено болне контракције материце, као и сталне болове у доњем делу стомака и сакруму, треба адекватан одмор и престанак исцрпљујућих болова. Стога, у комплексној терапији патолошког прелиминарног периода, антиспазмодици, антиспазмодични аналгетици и адренергички агенси (бриканил, утопар, ритодрин, партусистен, гинепрал, алупент, бриканил, итд.) треба да се шире користе. Ове супстанце омогућавају високо ефикасно смањење непродуктивних контракција материце, стварање потпуног одмора, спречавање феталне дисфункције, опуштање материце и побољшање утероплацентарне циркулације, што на крају доводи до смањења стопе перинаталног морбидитета и морталитета.