Карактеристике физиолошког порођаја

Порођај је сложен физиолошки процес током којег се избацује садржај материце (фетус, амнионска течност, плацента и феталне мембране). Клинички ток овог процеса карактерише повећање учесталости, јачине и трајања контракција материце, прогресивно заглађивање и отварање грлића материце и кретање фетуса дуж порођајног канала. Неки лекари сматрају да је следећи критеријум тачан: ако је унутрашњи отвор грлића материце још увек опипљив, онда порођај још није почео, контракције, чак и ако се осећају прилично јако, треба сматрати трудноћним контракцијама. Почетак заглађивања грлића материце (са стране отварања унутрашњег отвора) је први знак почетка порођаја.

Почетком порођаја се сматра редовна порођајна активност, када се контракције понављају сваких 10-15 минута, односно са правилном периодичношћу, и без заустављања, доводе до порођаја.

Читав радни циклус се обично дели на 3 периода:

1. Период отварања.
2. Период изгнанства.
3. Период рођења плаценте.

Порођајни канал се углавном састоји од два дела: меке порођајне јајоводе и коштане карлице.

Е. Фридман је дао графички приказ порођаја (партограм). Ови подаци су најдетаљније приказани у његовој монографији „Порођај: клиничка процена и вођење“ (1978). У методолошким препорукама „Аномалије порођајне активности“. Сматра се прикладним разликовати латентну и активну фазу у првом периоду порођаја.

Латентна фаза је интервал (припремни период према Фридману) од почетка редовних контракција до појаве структурних промена на грлићу материце и отварања отвора материце за 4 цм). Трајање латентне фазе код првороткиња је приближно 6% h, а код вишероткиња - 5 h. Трајање латентне фазе зависи од стања грлића материце, паритета, утицаја фармаколошких средстава и не зависи од тежине фетуса.

Након латентне фазе, почиње активна фаза порођаја, коју карактерише брзо отварање цервикалног отвора (од 4 до 10 цм).

У активној фази порођаја разликују се: фаза почетног убрзања,фаза брзог (максималног) успона и фаза успоравања.

Успон партограмске криве указује на ефикасност порођаја: што је стрмији успон, то је порођај ефикаснији. Фаза успоравања се објашњава померањем грлића материце иза главе на крају прве фазе порођаја.

Нормална брзина померања главе фетуса када је грлић материце отворен на 8-9 цм код првороткиња је 1 цм/х, код вишероткиња - 2 цм/х. Брзина спуштања главе зависи од ефикасности сила избацивања.

За динамичку процену дилатације грлића материце током порођаја, препоручљиво је користити партограм (графичка метода за процену брзине дилатације грлића материце током порођаја). Брзина дилатације грлића материце у латентној фази је 0,35 цм/х, у активној фази - 1,5-2 цм/х код првороткиња и 2-2,5 цм/х код вишероткиња. Брзина дилатације грлића материце зависи од контрактилности миометријума, отпора грлића материце и комбинације ових фактора. Дилатација цервикалног отвора од 8 до 10 цм (фаза успоравања) одвија се споријом брзином - 1-1,5 цм/х. Доња граница нормалне брзине дилатације цервикалног отвора у активној фази код првороткиња је 1,2 цм/х, а код вишероткиња - 1,5 цм/х.

Тренутно се примећује скраћивање трајања порођаја у поређењу са раније наведеним бројкама. То се објашњава многим факторима. Просечно трајање порођаја за првородитеље је 11-12 сати, за вишеструко породиље - 7-8 сати.

Потребно је разликовати преципитатни и брзи порођај, који се класификују као патолошки, а према В.А. Струкову - као физиолошки. Преципитатни порођај је порођај који траје мање од 4 сата код првороткиња, а мање од 2 сата код вишероткиња. Брзим порођајем се сматра порођај укупног трајања од 6 до 4 сата код првороткиња, а 4 до 2 сата код вишероткиња.

Почетком порођаја сматрају се редовне, болне контракције које се смењују сваких 3-5 минута и доводе до структурних промена на грлићу материце. Аутори су на великом клиничком узорку утврдили трајање порођаја код првороткиња и вишероткиња (укупан број посматрања - 6991 породиља) са и без епидуралне аналгезије. Укупно трајање порођаја без анестезије код првороткиња било је 8,1 ± 4,3 сата (максимално - 16,6 сати), а код вишероткиња - 5,7 ± 3,4 сата (максимално - 12,5 сати). Друга фаза порођаја била је 54 + 39 минута (максимално - 132 минута) и 19 ± 21 минут (максимално - 61,0 минут), респективно.

Приликом коришћења епидуралне аналгезије, трајање порођаја је било, респективно, 10,2 ± 4,4 сата (максимално - 19,0 сати) и 7,4 ± 3,8 сати (максимално - 14,9 сати), а друга фаза - 79 ± 53 минута (185 минута) и 45 ± 43 минута (131 минут).

У фебруару 1988. године, Комитет за акушерство и употребу акушерских форцепса, узимајући у обзир податке кардиотокографије, препоручио је да се трајање друге фазе порођаја не прекорачи дуже од 2 сата, такозвано „правило од 2 сата“. Истраживање Е. Фридмана (1978) је такође показало да се друга фаза порођаја у трајању од 2 сата примећује код 95% породиља. Код вишеструких породиља, трајање друге фазе порођаја преко 2 сата доводи до повећања перинаталног морталитета. У том смислу, акушерске форцепсе или вакуум екстрактор се користе када друга фаза порођаја прелази 2 сата. Аутори нису присталице овог правила када нема напретка у напредовању главе дуж порођајног канала и нема феталног дистреса према подацима кардиотокографије. Епидурална аналгезија значајно повећава укупно трајање порођаја и код првороткиња и код вишеструких породиља. Прва фаза порођаја је продужена у просеку за 2 сата, а друга фаза за 20-30 минута, што је у складу са подацима Де Вореа, Ајслера (1987).

Несхајм (1988), приликом проучавања трајања порођаја код 9.703 породиље, показао је да је укупно трајање порођаја код првороткиња било 8,2 сата (4,0-15,0), а код вишероткиња - 5,3 сата (2,5-10,8 сати). Трајање индукованог порођаја било је 6,3 (3,1-12,4 сата) и 3,9 (1,8-8,1 сат), респективно, тј. у просеку се смањило за 2 сата и 1,5 сата, респективно, док је укупно трајање нормалног порођаја код првороткиња било 3 сата дуже него код вишероткиња.

Важно је нагласити да трајање порођаја има позитивну корелацију са тежином фетуса, трајањем трудноће, тежином труднице током трудноће и тежином жене пре трудноће. Утврђена је негативна корелација са висином мајке. Поред тога, повећање тежине за сваких додатних 100 г продужава порођај за 3 минута, повећање висине мајке за 10 цм скраћује порођај за 36 минута, свака недеља трудноће продужава порођај за 1 минут, сваки килограм телесне тежине продужава порођај за 2 минута, а сваки килограм телесне тежине пре трудноће - за 1 минут.

Трајање порођаја са предњим окципиталним предлежајем код првороткиња било је 8,2 (4,0-15,0 сати) и 5,3 (2,5-10,8 сати) код вишероткиња. Код задњег окципиталног предлежаја, одговарајуће бројке су биле 9,5 (5,1-17,2 сати) и 5,9 (2,9-11,4 сати). Низ фактора може играти улогу у проласку фетуса кроз порођајни канал (тежина фетуса и задњи окципитални предлежај), посебно код првороткиња; код вишероткиња они су од малог значаја. Код екстензионих предлежаја главе (предњи цефалични, фронтални, фацијални), трајање порођаја је било 10,0 (4,0-16,2 сати) и 5,7 (3,3-12,0 сати) код првороткиња и вишероткиња, респективно; 10,8 (4,9-19,1 сат) и 4,3 (3,0-8,1 сат); 10,8 (4,0-19,1 сат) и 4,4 (3,0-8,1 сат). Карлични предлежаји не продужавају порођај и износе 8,0 (3,8-13,9 сат) и 5,8 (2,7-10,8 сат), респективно.

Низ савремених студија проучавао је трајање друге фазе порођаја и факторе који утичу на њено трајање. Значајно је да су раније студије овог проблема значајно кориговане у савременим студијама. Пајпер и др. (1991) су показали да епидурална аналгезија утиче на трајање друге фазе и износи 48,5 мин, а без аналгезије - 27,0 мин. Паритет такође има утицај: 0-52,6 мин, 1-24,6 мин, 2-22,7 мин и 3-13,5 мин. Трајање активне фазе порођаја такође утиче на трајање друге фазе - мање од 1,54 сата - 26 мин; 1,5-2,9 сати - 33,8 мин; 3,0-5,4 сата -41,7 мин; више од 5,4 сата - 49,3 мин. Повећање телесне тежине током трудноће такође има утицај: мање од 10 кг - 34,3 мин; 10-20 кг - 38,9 мин; више од 20 кг - 45,6 мин. Тежина новорођенчета: мање од 2500 г - 22,3 мин; 2500-2999 г - 35,2 мин; 3000-3999 г - 38,9 мин; више од 4000 г - 41,2 мин.

Патерсон, Сондерс, Водсворт (1992) су детаљно проучавали ефекат епидуралне аналгезије на трајање друге фазе у поређењу са породиљама без епидуралне аналгезије на великом клиничком узорку (25.069 породиља). Утврђено је да је код првороткиња без ублажавања бола трајање друге фазе било 58 (46) мин, са ублажавањем бола - 97 (68) мин. Разлика је била 39 мин (37-41 мин). Код вишероткиња одговарајуће бројке су биле 54 (55) и 19 (21) мин. Разлика у трајању друге фазе била је 35 мин (33-37 мин). Узимајући у обзир паритет, трајање друге фазе је било следеће (са епидуралном аналгезијом): 0-82 (45-134 мин); 1 - 36 (20-77 мин); 2-25 (14-60 мин); 3 - 23 (12-53 мин); 4 или више порођаја - 9-30 мин. Без епидуралне аналгезије, респективно: 45 (27-76 мин); 15 (10-25 мин); 11 (7-20 мин); 10 (5-16 мин); 10 (5-15 мин).

Важно питање је и одређивање временских интервала другог порођајног периода и његов однос са неонаталним и мајчиним морбидитетом. Ово питање је предмет студије енглеских аутора засноване на анализи материјала из 17 клиника и обухватајући 36.727 порођаја у региону 1988. године. Детаљна анализа је спроведена на 25.069 трудница и породиља са периодом трудноће од најмање 37 недеља. Утврђено је да је трајање другог порођајног периода значајно повезано са ризиком од акушерског крварења и инфекције код мајке, а сличан ризик се примећује код оперативних порођаја и са тежином фетуса преко 4000 г. Истовремено, грозница током порођаја даје више инфективних компликација у постпорођајном периоду него само трајање другог порођајног периода. Веома је важно напоменути да трајање другог порођајног периода није повезано са ниским Апгар резултатима или са употребом посебне неге за новорођенчад. Изванредни акушер XIX века Денан (1817) препоручио је трајање другог порођајног периода од 6 сати, пре употребе акушерских пинцета. Харпер (1859) је препоручио активније вођење порођаја. Де Ли (1920) је предложио профилактичку епизиотомију и употребу акушерских форцепса како би се спречило оштећење фетуса. Хелман, Пристовски (1952) су међу првима указали на повећање морталитета новорођенчади, акушерског крварења и постпорођајне инфекције код мајке са трајањем друге фазе порођаја преко 2 сата. Поред тога, Батлер, Бонам (1963), Пирсон, Дејвис (1974) су забележили појаву ацидозе код фетуса са трајањем друге фазе порођаја преко 2 сата.

Током последњих 10-15 година, ове одредбе о ризику за мајку и фетус друге фазе порођаја су ревидиране. Тако је Коен (1977) проучио преко 4.000 жена и није пронашао повећање перинаталног морталитета или ниске Апгар резултате код новорођенчади са трајањем друге фазе порођаја до 3 сата, а епидурална аналгезија, упркос продужењу друге фазе, нема неповољан утицај на pH вредност код фетуса, а ако се избегне положај мајке у порођају на леђима, може се спречити ацидоза код фетуса.

Аутори доносе важан закључак да трајање друге менструације до 3 сата не представља никакав ризик за фетус.

Дакле, с једне стране, управљање порођајем са одразом на графикону (партограму) нам омогућава да идентификујемо границе будности и благовремено предузмемо мере. Графичка анализа порођајне активности коју је 1954. године предложио Е.А. Фридман одражава зависност отварања грлића материце и померања главе фетуса од трајања порођаја, омогућавајући нам да идентификујемо могућа одступања од норме. То укључује:

• продужење латентне фазе;
• кашњење у активној фази дилатације грлића материце;
• кашњење у спуштању главе;
• продужење фазе одложеног ширења отвора материце;
• заустављање процеса отварања цервикалног отвора;
• кашњење у кретању главе и њено заустављање;
• брзо ширење грлића материце;
• брзо напредовање главе.

С друге стране, постоје контрадикторна мишљења о утицају положаја мајке током порођаја на стање фетуса. Мизута је проучавао утицај положаја мајке током порођаја (седење или лежање на леђима) на стање фетуса. Стање фетуса, а затим и новорођенчета, процењено је на основу анализе срчане фреквенције, трајања порођаја, података Апгар скора, ацидобазне равнотеже крви из пупчане врпце, нивоа катехоламина у крви из пупчане врпце и срчане фреквенције новорођенчета. Утврђено је да су првороткиње знатно ређе користиле вакуум екстракцију фетуса и неонаталну депресију у седећем положају. Код вишероткиња, састав гасова крви у артеријама пупчане врпце био је знатно бољи у лежећем положају.

Анализа представљених података показује да се ниједан положај жене у порођају не може сматрати повољнијим у поређењу са другима.

Проучаван је клинички ток и контрактилна активност материце током нормалног порођаја. Један од најважнијих показатеља тока порођаја је трајање порођајног чина по менструацијама и укупно трајање порођаја. Тренутно се сматра да је трајање нормалног порођаја 12-14 сати за првороткиње и 7-8 сати за вишероткиње.

Према нашој студији, укупно трајање порођаја код првороткиња било је 10,86 ± 21,4 мин. У просеку, у 37% случајева, претходи му нормалан прелиминарни период у трајању од 10,45 ± 1,77 мин. Трајање прве фазе порођаја је 10,32 + 1,77 мин, друге фазе - 23,8 + 0,69 мин, треће фазе - 8,7 ± 1,09 мин.

Укупно трајање порођаја код вишеструко породиља је 7 сати 18 минута ± 28,0 минута. У 32% случајева, претходи му нормалан прелиминарни период у трајању од 8,2 ± 1,60 минута. Трајање прве фазе порођаја је 6 сати 53 минута ± 28,2 минута, друге фазе - 16,9 + 0,78 минута, а треће фазе - 8,1 ± 0,94 минута.

Још један важан показатељ клиничког тока порођаја је брзина отварања грлића материце.

У првој фази порођаја, брзина дилатације грлића материце има следећу слику. Брзина дилатације грлића материце на почетку порођаја до отварања грлићног отвора на 2,5 цм износи 0,35 ± 0,20 цм/х (латентна фаза порођаја); са дилатацијом од 2,5 до 8,5 цм - 5,5 ± 0,16 цм/х код вишероткиња и 3,0 + 0,08 цм/х код првороткиња (активна фаза порођаја); са дилатацијом од 8,5 до 10 цм наступа фаза успоравања порођаја.

Тренутно, динамика и брзина отварања грлића материце су донекле другачији, што је због употребе различитих лекова који регулишу порођај (антиспазмодици, бета-адренергички агонисти, итд.). Тако је код првороткиња брзина отварања грлића материце од почетка порођаја до 4 цм отварања грлића материце 0,78 цм/х, у периоду од 4 до 7 цм - 1,5 цм/х, а од 7 до 10 цм - 2,1 цм/х. Код вишероткиња, респективно: 0,82 цм/х, 2,7 цм/х, 3,4 цм/х.

Контрактилна активност материце током нормалног порођаја има следеће карактеристике. Учесталост контракција се не мења значајно током целог порођаја и износи 4,35 ± 1,15 контракција на 10 мин са скраћеним грлићем материце, а до краја порођаја са отвором грлића материце од 8-10 цм - 3,90 ± 0,04 контракција на 10 мин. Интервали поверења су у распону од 2,05-4-6,65 до 3,82-4-3,98 контракција на 10 мин.

Како порођај напредује, примећује се феномен „троструког силазног градијента“, који се одржава током нормалног порођаја са дилатацијом грлића материце од 2 до 10 цм у 100%, а са скраћеним грлићем материце у 33%.

Временски индекси активности контракције материце (трајање контракције и релаксације материце, трајање контракције, интервали између контракција, утерални циклус) повећавају се како порођај напредује и смањују се од фундуса ка телу, а затим ка доњем сегменту материце, са изузетком интервала између контракција, који се повећава од фундуса ка доњем сегменту. Трајање контракције материце је мање од трајања релаксације.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]