Лечење истмичко-цервикалне инсуфицијенције у трудноћи

Последњих година, трансвагинални ултразвучни преглед се користи за праћење стања грлића материце. У овом случају, за процену стања истмичког дела грлића материце и у прогностичке сврхе, према резимираним подацима из литературе које су дали А. Д. Липман и др. (1996), треба узети у обзир следеће тачке:

• Дужина грлића материце од 3 цм је критична за ризик од побачаја код првороткиња и код жена са вишеструким трудноћама мање од 20 недеља и захтева интензивно праћење жене, укључујући је у ризичну групу.
• Код жена са вишеструким трудноћама до 28 недеља, доња граница норме је дужина грлића материце, једнака 3,7 цм за примигравиде, 4,5 цм за вишеструке трудноће (са трансвагиналним скенирањем).
• Код жена које су родиле много деце, нормална дужина грлића материце у 13-14 недељи је 3,6-3,7 цм без статистички значајних разлика између здравих жена и пацијенткиња са истмичко-цервикалном инсуфицијенцијом. Истмичко-цервикална инсуфицијенција се показује скраћивањем грлића материце у 17-20 недељи на 2,9 цм.
• Дужина грлића материце од 2 цм је апсолутни знак побачаја и захтева одговарајућу хируршку корекцију.
• Приликом процене информативне вредности дужине грлића материце, потребно је узети у обзир метод њеног мерења, јер се резултати трансабдоминалног ултразвучног прегледа значајно разликују од резултата трансвагиналног ултразвучног прегледа и премашују их у просеку за 0,5 цм.
• Ширина грлића материце у висини унутрашњег отвора нормално се постепено повећава од 10. до 36. недеље са 2,58 на 4,02 цм.
• Прогностички знак претње прекидом трудноће је смањење односа дужине грлића материце и његовог пречника на нивоу унутрашњег отвора на 1,16+0,04, са нормом једнаком 1,53+0,03.

Ниска локација плаценте и тонус материце значајно утичу на промене параметара грлића материце о којима је горе било речи.

Није довољно дијагностиковати „истмичко-цервикалну инсуфицијенцију“ само на основу ултразвучних података. Прецизније информације могу се добити само прегледом грлића материце у огледалима и вагиналним прегледом - идентификовањем меког и кратког грлића материце.

Лечење трудница са истмичко-цервикалном инсуфицијенцијом

Методе и модификације хируршког лечења истмичко-цервикалне инсуфицијенције током трудноће могу се поделити у три групе:

1. механичко сужавање функционално неисправног унутрашњег отвора грлића материце;
2. шивење спољашњег отвора грлића материце;
3. сужавање грлића материце стварањем мишићне дупликације дуж бочних зидова грлића материце.

Метода сужавања цервикалног канала стварањем мишићне дупликације дуж његових бочних зидова је патогенетски најоправданија. Међутим, није нашла широку примену због своје сложености, као и због чињенице да је неприхватљива у случајевима израженог скраћивања грлића материце, ожиљачких промена и старих руптура.

Метода сужавања унутрашњег отвора грлића материце се шире користи код свих варијанти истмичко-цервикалне инсуфицијенције. Поред тога, методе сужавања унутрашњег отвора су повољније, јер код ових операција остаје дренажни отвор. Приликом шивења спољашњег отвора, у материчној дупљи се формира затворени простор, што је неповољно ако постоји латентна инфекција у материци. Међу операцијама које елиминишу инфериорност унутрашњег отвора грлића материце, најшире коришћене су модификације Широдкар методе: Макдоналд метода, кружни шав по Љубимовљевој методи, шавови у облику слова U по Љубимове и Мамедалијеве. Приликом шивења спољашњег отвора грлића материце најчешће се користи Ченди метода, а при сужавању цервикалног канала - модификација Терјан методе.

Индикације за хируршко лечење истмичко-цервикалне инсуфицијенције су следеће:

• историја спонтаних побачаја и превремених порођаја (у другом и трећем тромесечју трудноће);
• прогресивна, према клиничком прегледу, инсуфицијенција грлића материце: промена конзистенције, појава млотињавости, скраћивање, постепено повећање „зенитости“ спољашњег отвора и целог цервикалног канала и отварање унутрашњег отвора.

Контраиндикације за хируршко лечење истмичко-цервикалне инсуфицијенције су:

• болести и патолошка стања која су контраиндикација за одржавање трудноће (тешки облици кардиоваскуларних болести, јетре, бубрега, заразних, менталних и генетских болести);
• повећана ексцитабилност материце, која не нестаје под утицајем лекова;
• трудноћа компликована крварењем;
• феталне малформације, присуство трудноће која се не развија према објективним подацима прегледа (ултразвук, резултати генетског тестирања);
• III-IV степен чистоће вагиналне флоре и присуство патогене флоре у исцедку цервикалног канала. Треба напоменути да ерозија грлића материце није контраиндикација за хируршку корекцију истмичко-цервикалне инсуфицијенције ако се патогена микрофлора не ослободи. У овом случају, препоручљиво је користити методе сужавања унутрашњег отвора грлића материце. Ченди метода је контраиндикована.

Хируршка корекција истмичко-цервикалне инсуфицијенције се обично изводи у периоду од 13 до 27 недеља трудноће. Време операције треба одредити индивидуално у зависности од времена појаве клиничких манифестација истмичко-цервикалне инсуфицијенције. Резултати микробиолошких студија показују да се код хируршке корекције истмичко-цервикалне инсуфицијенције касније од 20 недеља, као и код пролапса феталне бешике у било којој фази трудноће, опортунистички патогени се знатно чешће сеју у великим количинама из цервикалног канала у поређењу са онима оперисаним у 13-17 недељама трудноће.

Да би се спречила интраутерина инфекција, препоручљиво је извршити операцију у 13-17 недељама, када нема значајног скраћивања и отварања грлића материце. Како се термин трудноће повећава, инсуфицијенција „закључавајуће“ функције истмуса доводи до механичког спуштања и пролапса феталне бешике. Ово ствара услове за инфекцију доњег пола узлазним путем - из доњих делова гениталног тракта на позадини повреде баријерне антимикробне функције садржаја цервикалног канала. Поред тога, фетална бешика, продирући у цервикални канал, доприноси његовом даљем ширењу. У том смислу, хируршка интервенција у каснијим фазама трудноће са израженим клиничким манифестацијама истмичко-цервикалне инсуфицијенције је мање ефикасна.

Предлажу се следеће методе хируршке корекције истмичко-цервикалне инсуфицијенције:

Макдоналдсова метода кружног шава кесицом за затварање грлића материце

У асептичним условима, грлић материце се открива помоћу вагиналних спекулума. Предња и задња усна грлића материце се хватају Мусо пинцетом и повлаче напред и надоле. На граници прелаза слузокоже предњег вагиналног форникса у грлић материце се поставља кисеони шав, крајеви нити се везују у чвор у предњем вагиналном форниксу. Као материјал за шав могу се користити лавсан, свила, хромирани кетгут. Да би се спречило сечење ткива приликом затезања кисеоног шава, препоручљиво је уметнути Хегар дилататор бр. 5 у цервикални канал.

Уместо шавова типа „кисет-стинг“ по Макдоналдoвој методи, користи се модификација Лисенка В.К. и др. (1973). Најлонски или лавсан конац се провлачи у субмукозни слој вагиналног дела грлића материце у висини форникса са убодом у предњем и задњем форниксу. Крајеви лигатура се везују у предњем форниксу. Субмукозни кружни распоред конца обезбеђује равномерно сакупљање грлића материце по целом обиму и елиминише клизање конца.

Кружни шав према методи Љубимове А.И.

Суштина ове методе је сужавање истмичког дела грлића материце у пределу унутрашњег отвора помоћу бакарне жице у полиетиленској овојници, без сечења или вишеструког пробијања грлића материце. Под асептичним условима, грлић материце се огољава у огледалима и хвата Мусо пинцетом. Бакарна жица у полиетиленској овојници се фиксира са четири лавсанова или свилена шава на предњем, задњем и бочном зиду грлића материце ближе унутрашњем отвору. Жица се постепено увија стезаљком. Да се жица не би превише затегла и да се не би пореметио поремећај у исхрани ткива грлића материце, у канал се поставља Хегаров дилататор бр. 5. Кружни шав се поставља на површину слузокоже. Његово опуштање се елиминише једноставним увијањем жице меком стезаљком. Кружни шав се поставља када је грлић материце довољно дугачак и нема грубе деформације.

У-обликовани шавови на грлићу материце према методи Љубимове А.И. и Мамедалиеве Н.М.

У асептичним условима, грлић материце се открива помоћу вагиналних спекулума. Предња и задња усна грлића материце се хватају Мусотовим пинцетом и повлаче напред и надоле. На граници прелаза слузокоже предњег слоја вагине у грлић материце, 0,5 цм од средње линије десно, грлић материце се пробија иглом са лавсан концем кроз целу дебљину, правећи убод у задњем форниксу. Затим се крај конца преноси у латерални форникс лево, слузокожа и део дебљине грлића материце се пробијају иглом са убодом у предњем форниксу у висини прве убода. Крајеви конца се хватају стезаљком. Друга лавсан конац се такође провлачи кроз целу дебљину грлића материце, правећи убод 0,5 цм лево од средње линије. Крај друге лавсан конца се преноси у латерални форникс десно, затим се слузокожа и део дебљине грлића материце пробијају убодом у предњем форниксу. Крајеви конца се затегну и вежу са три чвора у предњем форниксу. Тампон се убацује у вагину на 2-3 сата.

Модификација методом Орекхов ЛГ и Каракханова ГВ Териан

Сужавање цервикалног канала стварањем дуплирања мишића дуж бочних зидова грлића материце. Након одговарајућег третмана, грлић материце се открива у огледалима, предња и задња усна се хватају Мусо пинцетом и грлић материце се повлачи напред и надоле. У 3 и 9 сати, слузокожа вагиналног дела грлића материце се дисецира уздужним резом до форникса (за 2 цм) и раздваја се са стране за 0,5 цм. Дуплирање се ствара од мишићног ткива са обе стране применом 3-4 кетгут шава (без ексцизије ткива). У ту сврху, игла се убацује ближе ивици одвојене слузокоже, захватајући довољан део мишићног слоја са стране и дубоко. Игла се благо пробија пре него што стигне до средње линије. Иста игла и конац се користе за слично хватање мишићног ткива на другој половини од средње линије. Приликом везивања конца, мишићна ткива захваћена у дубини штрче, стварајући дуплирање, што доприноси сужавању лумена цервикалног канала. Слузокожа се ушива одвојеним кетгут шавовима. Да би се проценила ефикасност дуплирања, у време наношења и везивања шавова, у цервикални канал се убацује Хегаров дилататор бр. 5. Ако је операција успешна, зидови цервикалног канала чврсто прекривају дилататор.

Лечење истмичко-цервикалне инсуфицијенције у случају тешких руптура грлића материце на једној или обе стране (метода лечења коју су предложили Сиделникова В.М. и др., 1988).

У случају латералне (или бочне) руптуре грлића материце, препоручљиво је направити дупликат руптурираног дела грлића материце.

Први шав типа „кисеоник“ се поставља Макдоналдовим поступком, почевши непосредно изнад руптуре грлића материце. Затим се други шав изводи на следећи начин: 1,5 цм испод првог кружног шава, кроз дебљину зида грлића материце од једне до друге ивице руптуре, конац се кружно провлачи дуж сферног круга. Један крај конца се убоде унутар грлића материце у задњу усну и, након што се ухвати бочни зид грлића материце, направи се убод у предњем форниксу, увијајући покидану предњу усну грлића материце попут пужа. Други део конца се пробија кроз бочни зид грлића материце и изводи у предњи форникс. Конци се везују.

Уз операције усмерене на елиминисање зејања унутрашњег отвора грлића материце применом кружног шава, могу се користити и методе лечења истмичко-цервикалне инсуфицијенције шивењем спољашњег отвора грлића материце.

Најчешће коришћена метода је она коју је користио Czendi B. (1961). Грлић материце се открива у огледалима. Предња усна образа материце се фиксира меким цревним стезаљкама, а слузокожа се исеца око спољашњег отвора ширине 0,5 цм. Затим се фиксира задња усна, а слузокожа се исеца у пределу спољашњег отвора ширине 0,5 цм. Након тога, предња и задња усна грлића материце се ушивају одвојеним кетгут или свиленим шавовима. Тампон се убацује у вагину на 2-3 сата.

Чендијева операција је неефикасна у случајевима деформације грлића материце и пролапса амнионске кесе. Ова врста хируршке интервенције није прикладна за ерозије грлића материце, сумњу на латентну инфекцију и обилно слуз у цервикалном каналу.

Метода БаденВ. и др. (1960): након откривања грлића материце у огледалима, исецује се режањ ширине 1-1,5 цм у пределу предње и задње усне. Предња и задња усна грлића материце се ушивају у антеропостериорном смеру одвојеним шавовима. Добијени „мост“ спречава пролапс амнионске кесе. Са стране се налазе отвори за одлив садржаја цервикалног канала.

Постоперативно лечење у случају истмичко-цервикалне инсуфицијенције без пролапса феталне бешике

У случају операције грлића материце методом Макдоналда и Љубимове, шавова у облику слова U на грлићу материце, сужавања канала методом Орехова и Караханове, дозвољено је устајање и ходање одмах након операције. Током прва 2-3 дана, у профилактичке сврхе се прописују антиспазмодици: папаверинске супозиторије, но-шпа 0,04 г 3 пута дневно, магне-В6. У случају повећане ексцитабилности материце, препоручљиво је користити бета-миметике (гинипрал, салгим, партусистен или бриканил) 2,5 мг (1/2 таблете) или 1,25 мг (1/4 таблете) 4 пута дневно током 10-12 дана. У овој фази трудноће, материца не реагује увек на бета-миметике. У случају повећаног тонуса материце у другом тромесечју, препоручљиво је користити индометацин у таблетама од 25 мг 4 пута дневно, или у супозиторијама од 100 мг једном дневно током 5-6 дана. У превентивне сврхе могуће је препоручити акупунктуру, електрофорезу магнезијума са синусоидално модулираном струјом.

У прва 2-3 дана након операције, грлић материце се прегледа помоћу огледала, вагина и грлић материце се третирају 3% раствором водоник-пероксида, раствором фурацилина 1:5000, бороглицерином или цигеролом (5-6 мл), мирамистином и пливосептом.

Антибактеријска терапија се прописује код опсежних ерозија и појаве тракастог померања у крвној формули, узимајући у обзир осетљивост микрофлоре на антибиотике. Потребно је узети у обзир могућност негативног дејства лекова на фетус. У овој ситуацији, лекови избора су полусинтетички пеницилини, који се најчешће користе у акушерској пракси. Међутим, могу се користити и цефалоспорини и гентамицин, вилпрафен. Најчешће се пацијентима даје ампицилин у дози од 2,0 г дневно током 5-7 дана. Истовремено, нистатин се прописује у дози од 500.000 ИЈ 4 пута дневно. У некомпликованом постоперативном периоду, трудница може бити отпуштена на амбулантно посматрање 5-7 дана након операције. У амбулантним условима, грлић материце се прегледа сваке 2 недеље. Лавсанови шавови се уклањају у 37-38. недељи трудноће. Након уклањања шавова, на грлићу материце се идентификује густи фиброзни прстен.

У случају операције по Чендијевој методи или њеној модификацији, трудници је дозвољено да устане 2-3. дана након операције. Вагина и грлић материце се третирају 3% раствором водоник-пероксида, раствором фурацилина (1:5000), бороглицерином или цигеролом, диоксидином, мирамистином, пливосептом свакодневно током првих 4-5 дана, затим сваког другог дана или у зависности од стања грлића материце. Конци од кетгута се одбацују након 9 дана. Свилени и лавсански конци се уклањају 9. дана. Ефикасном операцијом се утврђује ожиљак у пределу спољашњег отвора.

Антибактеријски лекови и бета-миметици се прописују у зависности од клиничке ситуације, као у случају операције са шивењем унутрашњег отвора грлића материце.

Постоперативно лечење истмичко-цервикалне инсуфицијенције са пролапсом феталне бешике

У случају пролапса феталне бешике, метода избора за хируршку корекцију истмичко-цервикалне инсуфицијенције је метода постављања шавова у облику слова U. Хируршка техника је иста као горе описана, али се фетална бешика пуни влажним тампоном. Лавсан шавови се пажљиво постављају и, повлачећи их нагоре, тампон се пажљиво уклања. Након операције, прописује се мировање у кревету најмање 10 дана. Да би се смањио притисак предлежног дела и феталне бешике на доњи сегмент материце, ножни крај кревета се подиже за 25-30 цм.

Пошто пролапс феталне бешике ствара повољне услове за инфекцију њеног доњег пола, све труднице се подвргавају антибактеријској терапији. Антибиотик се бира узимајући у обзир осетљивост изолованих бактерија на њега. Током микробиолошког прегледа у време пролапса феталне бешике најчешће се откривају асоцијације 2-3 врсте микроорганизама: ешерихија и ентерококус, микоплазма и стрептококус групе А или Б, микоплазма, клебсијела и ентерококус.

Најчешће прописани антибактеријски агенс је ампицилин у дози од 2,0 г дневно током 5-7 дана. Могуће је користити цефалоспорине треће генерације, вилпрафен. Истовремено се спроводи превенција активације вирусне инфекције: имуноглобулин, виферон, имунофан. Арсенал антибактеријских агенса током трудноће је ограничен због негативног дејства неких од њих на фетус. Треба напоменути да антибактеријска терапија често даје краткорочни ефекат. Поновљене студије често показују промену неких опортунистичких бактеријских врста. Очигледно је да се у условима дуготрајне хоспитализације на позадини смањеног имунолошког статуса стварају услови који су повољни за селекцију болничких сојева микроорганизама. Елиминација неких врста микроорганизама уз помоћ лекова ствара услове за колонизацију биотопа не уобичајеном опортунистичком флором, већ болничким сојевима опортунистичких микроорганизама отпорних на коришћене лекове. Истовремено са антимикробним агенсима, имуноглобулин треба користити у дози од 25,0 мл интравенозно путем капања бр. 3 сваког другог дана. Са смањењем нивоа IgA, могу се јавити алергијске реакције на имуноглобулин. Да би се смањиле алергијске реакције, могу се користити имуноглобулини, као што је Октагам у дози од 2,5 г 2 пута са размаком од 2 дана. Да би се спречиле компликације, прописује се обилно уношење течности (чај, сокови, минерална пића). Пре увођења имуноглобулина, препоручљиво је давати антихистаминике. За нормализацију имунитета, препоручљиво је користити Иммунофан у дози од 1,0 мл интрамускуларно једном дневно током 10 дана.

Поред антибактеријске терапије, прописује се свакодневна вагинална санација, третман грлића материце 3% раствором водоник-пероксида, раствором фурацилина 1:5000 и диоксидином. За лечење грлића материце могу се користити емулзија синтомицина, цигерол, бороглицерин, а након 5-6 дана - уље шипка, морски пасјак, мирамистин и пливосепт. За спречавање контракција материце прописују се бета-миметици - гинипрал, салгим, партусистен или бриканил у дози од 0,5 мл у 400 мл изотоничног раствора натријум хлорида интравенозно кап по кап, а затим се прелази на таблетирани препарат од 5 мг 4 пута дневно, постепено смањујући дозу на 5 мг дневно. Лечење се спроводи 10-12 дана, док се изоптин прописује у дози од 0,04 г 3-4 пута дневно. На крају токолитичке терапије или ако је потребно смањити дозу и трајање бета-миметика, спроводе се магнезијумова електрофореза и антиспазмодични третман. Уколико се тонус материце повећа, препоручљиво је спровести лечење индометацином у таблетама или супозиторијама. Пацијенткиње са овом патологијом треба хоспитализовати 1-1,5 месеци, у зависности од тока трудноће и могућих компликација. У будућности се спроводи амбулантно праћење тока трудноће: сваке 2 недеље се врши преглед грлића материце у спекулумима. Шавови се уклањају у 37-38. недељи трудноће.

Најчешћа компликација након хируршке корекције истмичко-цервикалне инсуфицијенције употребом лавсанских, свилених и најлонских шавова је пресецање цервикалног ткива концем. Ово се може десити, прво, ако дође до контрактилне активности материце, а шавови се не уклоне; друго, ако је операција технички неправилно изведена и грлић материце је преоптерећен шавовима; треће, ако је цервикално ткиво захваћено инфламаторним процесом.

У овим случајевима, приликом примене кружних шавова према Макдоналду или Љубимовој, могу се формирати декубитуси, а касније фистуле, попречни или кружни пукотине грлића материце. Приликом пробијања шавова у облику слова U, грлић материце пуца углавном на задњој усни, где се шавови укрштају. У случају пробијања, шавове треба уклонити. Лечење ране на грлићу материце врши се испирањем ране диоксидином коришћењем тампона са цигеролом, синтомицинском емулзијом, уљем шипка, морским кркавицама.

Уколико је патогена микрофлора присутна у културама садржаја цервикалног канала, прописују се антибиотици узимајући у обзир осетљивост изолованих микроорганизама на њих. Касније, када се цервикална рана зацели, операција се може поновити. Уколико је поновљена хируршка корекција немогућа, индикована је конзервативна терапија, која се састоји од дуготрајног мировања у кревету са подигнутим крајем цервикалног канала и прописивања лекова усмерених на ублажавање надражљивости материце. Крај цервикалног канала се не може подићи у случају инфекције или колпитиса.

Нехируршке методе корекције

Последњих година описане су нехируршке методе корекције. У ту сврху се користе различити песари. Може се користити Голџијев прстен.

Нехируршке методе имају низ предности: без крви су, изузетно једноставне и применљиве у амбулантним условима. Вагину и песарски прстен треба третирати фурацилином и бороглицерином сваке 2-3 недеље како би се спречила инфекција. Ове методе се могу користити код функционалне цервикалне инсуфицијенције, ако се примећује само омекшавање и скраћивање грлића материце, али се цервикални канал затвара, ако се сумња на цервикалну инсуфицијенцију како би се спречило ширење грлића материце.

У случајевима тешке цервикалне инсуфицијенције, ове методе нису баш ефикасне. Међутим, прстенасти песар и Голџијев прстен могу се користити након шивења грлића материце како би се смањио притисак на грлић материце и спречиле теже последице цервикалне инсуфицијенције (фистуле, руптуре грлића материце).

Због чињенице да је често тешко повући границу између функционалне и органске истмичко-цервикалне инсуфицијенције, а такође и због чињенице да се ова патологија јавља код пацијената са хиперандрогенизмом, код којих је ниво прогестерона висок, не користимо велике дозе прогестерона за лечење истмичко-цервикалне инсуфицијенције; поред тога, потребно је узети у обзир могућност негативног вирилизујућег дејства великих доза прогестерона на фетус.

Дакле, благовремена дијагноза истмичко-цервикалне инсуфицијенције и рационална етиотропска терапија лековитим и нелекарственим средствима усмереним на ублажавање симптома претећег побачаја доприносе продужењу трудноће и повољним перинаталним исходима.