Тактике лечења непотпуне лутеалне фазе ван трудноће

Функционални дијагностички тестови су открили непотпуну лутеалну фазу.

Инфекција као узрок хроничног ендометритиса, који може бити праћен непотпуном лутеалном фазом, је искључена. Нема интраутериних адхезија, али може бити хипоплазије материце, гениталног инфантилизма и малформација материце без истмичко-цервикалне инсуфицијенције. Кариотипске карактеристике могу, али и не морају бити присутне. Нема компатибилности према HLA систему. Нема аутоимуних поремећаја (лупусни антикоагулант, анти-CG, итд.). Истовремено са непотпуном лутеалном фазом, смањен је садржај прогестерона у средини лутеалне фазе циклуса.

Циклична хормонска терапија може се користити за припрему за трудноћу. Прописивање само гестагених лекова у другој фази циклуса неће бити довољно, јер је смањен ниво прогестерона најчешће последица ниског нивоа естрогена у првој фази циклуса услед формирања дефектног фоликула. Тренутно је препоручљиво користити Фемостон за цикличну хормонску терапију. Фемостон је комбиновани двофазни лек који садржи микронизовани 17бета-естрадиол (2 мг) као естрогену компоненту и дидрогестерон (Дуфастон) 10 мг као гестагену компоненту. Дидрогестерон (Дуфастон) нема андрогени ефекат нити анаболички ефекат, обезбеђује пуну секреторну активност ендометријума, помаже у одржавању благотворног дејства естрогена на липидни профил крви и нема негативан утицај на метаболизам угљених хидрата. Фемостон се прописује 1 таблета континуирано током 28 дана циклуса. Лек је контраиндикован током трудноће због естрогенске компоненте, али ако дође до трудноће, онда нема разлога за бригу, јер доза Дуфастона од 10 мг не ремети процес овулације и овај лек се може користити током трудноће.

За разлику од многих хормонских лекова, Фемостон не утиче на хемостазу и не изазива тромбофилне компликације.

У одсуству Фемостона или због његове високе цене, може се користити комбинована хормонска терапија са микрофолином и прогестероном.

Употреба Дуфастона као монолека за НЛФ (активан када се примењује орално, може се користити до 20. недеље трудноће), примењује се орално. Безбедан је и добро се подноси, јер је просторни изомер природног прогестерона.

Микрофолин (етинилестрадиол) је синтетички естрогенски лек (таблете садрже 50 мцг) који се прописује од 5. дана циклуса у дози од 50 мцг дневно. Од 15. до 18. дана циклуса, прогестерон се додаје 1 таблети микрофолина по 10 мг интрамускуларно (сол. прогестерон олеозое 0,5% - 2,0), а од 18. до 26. дана циклуса само прогестерон по 10 мг дневно. Уместо ињекционог прогестерона, можете користити дуфастон по 10 мг 2 пута дневно истим данима или утрогестан 100 мг 2 пута дневно.

Утрожестан је лек који је потпуно идентичан природном прогестерону. Микронизовани облик пружа максималну биорасположивост и када се узима орално и интравагинално. Током трудноће, вагинални облик се најчешће користи (1 капсула 2-3 пута дневно) због своје прилично високе апсорпције, примарног пролаза кроз ендометријум, високе ефикасности и једноставности употребе. Утрожестан, као и ендогени прогестерон, има способност да контролише ниво андрогена, што је од фундаменталног значаја у полној диференцијацији фетуса.

Утрожестан нема антигонадотропну активност, не утиче на липидни профил, крвни притисак, метаболизам угљених хидрата; због израженог антиалдостеронског ефекта, не изазива задржавање течности у организму. Главни метаболити Утрожестана се не разликују од метаболита ендогеног прогестерона.

Норколут се тренутно не препоручује за употребу у сврху припреме за трудноћу, мање је активан у погледу секреторне трансформације, утиче на хемостазу, изазива хиперкоагулацију и склоност ка тромбози, и има негативан утицај на ембрион ако до зачећа дође током циклуса лечења.

Циклична терапија се прописује током 2-3 циклуса под контролом ректалних температурних графикона. Уз хормонске лекове, прописују се витамини за труднице и фолна киселина тако да је укупна доза фолне киселине 400 мцг.

У случају мањих манифестација НЛФ и смењивања циклуса са НЛФ са нормалним циклусима, припрема за трудноћу може се спровести естроген-гестагеним лековима према уобичајеној шеми за контрацептивна средства. Лечење се спроводи током 2 циклуса. Током периода лечења, овулација је инхибирана и након прекида узимања лека, примећује се рибаум ефекат, долази до пуне овулације и пуног развоја жутог тела, што обезбеђује секреторну трансформацију ендометријума и његову припрему за имплантацију ембриона.

Ако није могуће нормализовати другу фазу циклуса коришћењем горе наведених метода, последњих година се за припрему за трудноћу успешно користи стимулација овулације клостилбегидом или кломифен цитратом.

Рационална основа за лечење недостатка фазе II је обезбеђивање пуне овулације, јер је код већине жена недостатак лутеалне фазе последица недовољног сазревања фоликула.

Механизам стимулације овулације кломифен цитратом може се шематски представити на следећи начин: кломифен цитрат се такмичи са 17бета-естрадиолом, блокирајући рецепторе зависне од рутестрогена у хипоталамусу, који губи способност да реагује на ендогене естрогене. Према механизму негативне повратне спреге, појачава се синтеза и ослобађање гонадотропина хипофизе (ФСХ и ЛХ) у крвоток, што стимулише сазревање фоликула и естрогена. Након достизања критичног нивоа естрогена у крви, према механизму позитивне повратне спреге, даје се сигнал за почетак цикличног овулаторног врха ЛХ. До овог тренутка, блокирајући ефекат кломифен цитрата на рецепторе естрогена у хипоталамусу се завршава, и он поново реагује на ендогени стероидни сигнал.

Код пацијенткиња са побачајем са НЛФ, стимулацији овулације треба приступити са опрезом, јер већина њих има сопствену овулацију. Ова врста терапије треба да се користи када се ановулација смењује са НЛФ. Лечење се прописује у дози од 50 мг од 5. дана циклуса, 1 пут дневно током 5 дана. Нежељени ефекти при употреби кломифен цитрата су ретки и углавном при употреби високих доза. Најчешћа компликација је увећање јајника и формирање циста. Ретко се могу јавити жалбе на бол у доњем делу стомака, нелагодност у млечним жлездама, мучнину, главобољу. Након прекида узимања лека, све појаве обично брзо пролазе.

Да би се правилно проценила ефикасност терапије, одредило време овулације, а потом и трудноће, препоручљиво је пратити природу базалне температуре. За дијагностиковање најтеже компликације након стимулације овулације - хиперстимулације јајника - препоручљиво је спровести ултразвук и одредити ниво естрогена.

Лечење кломифен цитратом не треба спроводити дуже од 3 циклуса заредом и повећање дозе је неприкладно. У одсуству овулаторног врха (према графикону ректалне температуре) 14-15. дана циклуса, неки аутори препоручују, уз добар ниво естрогена, прописивање увођења хуманог хорионског гонадотропина у дози од 5-10 хиљада јединица. У одсуству овулације, хумани хорионски гонадотропин се понавља у истој дози после 1-2 дана. У овим случајевима, хумани хорионски гонадотропин допуњује или замењује пораст ЛХ.

У случају НЛФ-а, али нормалног нивоа хормона (прогестерона и естрогена) у II фази циклуса, НЛФ је најчешће узрокован оштећењем рецепторског апарата ендометријума. Лечење НЛФ-а у овој ситуацији хормонским лековима је неефикасно. Веома добри резултати, према нашим запажањима, добијени су третманом Ca електрофорезом, почев од 5. дана циклуса - 15 процедура. Ова метода се може користити 2 циклуса заредом.

Добри резултати су добијени коришћењем електромагнетног поља снаге 0,1 mW/cm и фреквенције од 57 GHz са експозицијом од 30 мин током 10 дана прве фазе менструалног циклуса. Забележено је повећање нивоа прогестерона, нормализација антиоксидативне активности плазме и појава секреторне трансформације ендометријума.

Добри резултати су постигнути коришћењем акупунктуре.