Тактика припреме за трудноћу код пацијената са хиперандрогенизмом

У случају нејасних клиничких података, ако се сумња на хиперандрогенизам, потребно је спровести тест са АЦТХ (Синактен-депо). Неадекватно повећање садржаја кортизола, ДХЕА и 17ОП указује на латентни, некласични облик адреногениталног синдрома.

Адренални хиперандрогенизам

Према функционалним дијагностичким тестовима:

• НЛФ се наизменично мења са ановулацијом;
• Инфекција као узрок побачаја и НЛФ је искључена;
• Нема интраутериних адхезија;
• Кариотипске карактеристике могу, али и не морају бити присутне;
• Не постоји HLA компатибилност;
• Нема аутоимуних поремећаја;
• Према ултразвучним подацима, јајници су непромењени;
• Постоји андроидни тип телесне грађе, широка рамена, уски кукови, постоји хирзутизам;
• Хормонски параметри откривају повећање нивоа 17КС (понекад само у другој фази циклуса), ДХЕА-С, 17ОП су повишени или су ови индикатори на горњој граници норме;
• Историја неодрживих трудноћа.

У таквој ситуацији, неопходно је разјаснити извор хиперандрогенизма. Спровести дексаметазонски тест - смањење нивоа 17КС, 17-ОП и ДХЕА-С за 80-90% значи да је извор андрогена надбубрежна жлезда.

Приликом дијагностиковања адреналне хиперандрогеније, припрема за трудноћу се састоји у прописивању дексаметазона у дози од 0,125 мг до 0,5 мг под контролом 17КС у урину или 170П и ДХЕА-С у крви. Код већине пацијената, након почетка узимања дексаметазона, менструални циклус се нормализује, примећује се нормална овулација и трудноћа (често на позадини теста са дексаметазоном). Истовремено са дексаметазоном, прописују се комплекси метаболичке терапије или витамини за труднице са додатном таблетом фолне киселине.

Ако трудноћа не дође у року од 2-3 циклуса, овулација се може стимулисати клостилбегидом или кломифеном у дози од 50 мг од 5. до 9. дана циклуса док узимате дексаметазон.

Алтернативна метода припреме за трудноћу може бити давање контрацептива са антиандрогеним дејством - Дијана-35 током два или три циклуса. А у циклусу када се планира трудноћа - дексаметазон од 1. дана циклуса.

Према подацима истраживања, 55% пацијенткиња са адреналним хиперандрогенизмом је затруднело само током лечења дексаметазоном. Трајање рехабилитационе терапије је у просеку износило 2,4 циклуса. Током трудноће, све пацијенткиње са адреналним хиперандрогенизмом треба да наставе са узимањем дексаметазона у индивидуално одабраној дози, која, по правилу, не прелази 0,5 мг (обично 1/2 или 1/4 таблете).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Припрема за трудноћу код пацијенткиња са оваријалним хиперандрогенизмом

• Анамнеза: касна менарха, поремећаји менструалног циклуса као што су примарна или секундарна олигоменореја, често секундарна аменореја. Трудноће су ретке и прекидају се неодрживим трудноћама, са дугим периодима неплодности између трудноћа;
• Према функционалним дијагностичким тестовима, углавном ановулација и врло ретко овулаторни циклуси са НЛФ;
• Примећују се хирзутизам, акне, стрије, пигментација, тембар гласа, морфометријске карактеристике и висок индекс телесне масе;
• Хормонско тестирање открива повишен ниво тестостерона, често повишен ниво ЛХ и ФСХ, однос ЛХ/ФСХ је већи од 3; ниво 17КС је повишен;
• Ултразвук открива полицистичне јајнике;
• Инфекција је искључена или излечена. С обзиром на то да 2/3 пацијенткиња са хиперандрогенизмом имају истмичко-цервикалну инсуфицијенцију током трудноће, питање ендометријалне инфекције је изузетно актуелно за њих;
• Нема аутоимуних поремећаја;
• Нема HLA компатибилности;
• Кариотипске карактеристике могу, али и не морају бити присутне.

Да би се разјаснио узрок хиперандрогенизма, препоручљиво је спровести комбиновани функционални тест са дексаметазоном и хЦГ. Тест се заснива на директној стимулацији функције јајника хорионским гонадотропином, који производи андрогене, уз истовремени ефекат дексаметазона на хипофизно-надбубрежни систем. Дексаметазон се прописује у дози од 0,5 мг 4 пута дневно током 3 дана од 6. дана менструалног циклуса. Затим, у наредна 3 дана, хорионски гонадотропин се примењује интрамускуларно у дози од 1500-3000 ИЈ истовремено са дексаметазоном у истој дози. Нивои андрогена се одређују 5. дана циклуса (почетна вредност), 8. дана након примене дексаметазона и 11. дана циклуса након примене хорионског гонадотропина. Код оваријалног облика хиперандрогенизма, примећује се повећање нивоа андрогена након примене хорионског гонадотропина.

Припрема за трудноћу почиње применом гестагена у другој фази циклуса. Пошто Дуфастон и Утрожестан не сузбијају сопствену овулацију, њихова употреба је пожељнија од других гестагена. Према истраживањима, гестагени, сузбијањем ЛХ, смањују ниво андрогена. Друго мишљење износе Хантер М. и др. (2000) - да гестагени не смањују ниво андрогена, већ подстичу секреторну трансформацију ендометријума.

Дуфастон у дози од 10 мг 2 пута дневно, Утрожестан 100 мг 2 пута дневно се прописују од 16. дана циклуса током 10 дана, 2-3 циклуса заредом под контролом табела базалне температуре. Затим се дексаметазон прописује у дози од 0,5 мг док се ниво од 17 КС не нормализује. Треба напоменути да се ниво тестостерона не мења када се прописује дексаметазон. Дексаметазон смањује ниво надбубрежних андрогена, смањујући њихов укупни ефекат. У следећем циклусу (ако није дошло до трудноће), овулација се стимулише клостилбегидом у дози од 50 мг од 5. до 9. дана циклуса. У следећем циклусу, ако није дошло до трудноће, доза се може повећати на 100 мг и стимулација се може поновити још 2 циклуса. У овом случају, деривати прогестерона се поново прописују у II фази циклуса. Приликом лечења клостилбегидом, фоликулогенеза се мора пратити:

• током ултразвука 13-15. дана циклуса, примећен је доминантни фоликул - не мањи од 18 мм, дебљина ендометријума није мања од 10 мм;
• према ректалном температурном графикону - двофазни циклус, а друга фаза траје најмање 12-14 дана;
• ниво прогестерона у средини друге фазе је већи од 15 нг/мл.

Припрема пацијенткиња са мешовитим хиперандрогенизмом за трудноћу

Мешовити облик хиперандрогенизма је изузетно сличан оваријалном облику хиперандрогенизма, али током хормонског тестирања утврђује се следеће:

• повишени нивои ДХЕА;
• умерена хиперпролактинемија;
• нема поузданог повећања 17ОП;
• ниво 17КС је био повећан код само 51,3% пацијената;
• повећан ниво ЛХ, смањен ниво ФСХ;
• ултразвучним прегледом је откривена типична слика полицистичних јајника код 46,1%, а микроцистичне промене код 69,2%;
• са повишеним нивоом од 17КС, примећују се хирзутизам и прекомерна телесна тежина (ИТМ - 26,5+07);
• У дексаметазонском тесту са хЦГ примећен је мешовити извор хиперандрогенизма, тенденција ка повећању 17КС, поуздан пораст тестостерона и 17ОП након стимулације са хЦГ на позадини супресије дексаметазоном.

Пацијенти са мешовитим обликом хиперандрогенизма имају историју стресних ситуација, повреда главе, а енцефалограми често откривају промене у биоелектричној активности мозга. Ове пацијенте карактерише хиперинсулинемија, поремећаји метаболизма липида и повишен крвни притисак.

Хиперинсулинемија често доводи до развоја дијабетеса типа II (дијабетес мелитус).

Припрема за трудноћу код жена са мешовитом генезом хиперандрогенизма почиње губитком тежине, нормализацијом метаболизма липида и угљених хидрата, дијетом, данима поста, физичким вежбама и седативима (перитол, дифенин, рудотел). Сеансе акупунктуре су корисне. Током ове фазе припреме за трудноћу, препоручљиво је прописати оралне контрацептиве као што је Диана-35 и лечити хирзутизам.

Код нормалног нивоа глукозе, инсулина и липида, препоручљиво је прописати гестагене у другој фази циклуса на позадини узимања 0,5 мг дексаметазона, а затим стимулисати овулацију клостилбегидом. Код повишеног нивоа пролактина, укључујемо парлодел у шему стимулације овулације од 10. до 14. дана циклуса у дози од 2,5 мг 2 пута дневно. Ако нема ефекта од терапије, у случају неуспеха зачећа, слична терапија се спроводи не дуже од 3 циклуса, а затим се може препоручити хируршко лечење полицистичних јајника.

Приликом припреме за трудноћу, без обзира на облик хиперандрогенизма, препоручује се прописивање комплекса метаболичке терапије. Ово је неопходно због чињенице да глукокортикоиди, чак и у малим дозама, имају имуносупресивни ефекат, а већина пацијенткиња са уобичајеним побачајем, без обзира на његову генезу, су носиоци вируса. Да би се спречило погоршање вирусне инфекције током узимања дексаметазона, препоручљиво је користити комплексе метаболичке терапије, који, ублажавањем хипоксије ткива, спречавају репликацију вируса. Према нашим подацима, као резултат припреме, трудноћа је наступила код 54,3% пацијенткиња. Трајање припреме је у просеку било 6,7 циклуса.