Слабост порођаја (хипоактивност или инерција материце)

Слабост порођаја је стање у којем су интензитет, трајање и учесталост контракција недовољни, па се заглађивање грлића материце, отварање цервикалног канала и кретање фетуса, ако одговара величини карлице, одвија спорим темпом.

Прави се разлика између примарне и секундарне слабости порођаја. Примарна слабост порођаја је она која се јавља од самог почетка порођаја и наставља се током целог периода дилатације и до краја порођаја. Слабост порођаја која се јавља након периода продуженог доброг порођаја и манифестује се карактеристичним знацима назначеним горе назива се секундарна.

Слабост потискивања (примарна или секундарна) карактерише се њиховом инсуфицијенцијом услед слабости трбушних мишића или умора. У практичном акушерству, слабост потискивања се класификује као секундарна слабост порођаја.

Учесталост слабог порођаја је приближно 10%. Често се продужени порођај узрокован другим абнормалностима порођаја неразумно приписује слабости.

Примарна слабост порођаја може бити резултат или недостатка импулса који покрећу, одржавају и регулишу порођај или немогућности материце да перципира или одговори довољним контракцијама на ове импулсе.

У патогенези слабог порођаја, важну улогу игра смањење нивоа засићености естрогеном, кршење синтезе простагландина, протеина (хипопротеинемија), метаболизма угљених хидрата, липида и минерала, као и низак ниво ензима пентозног фосфатног циклуса угљених хидрата.

Међу аномалијама порођаја, највише проучавана је слабост порођаја.

Тренутно, слабост радне активности има тенденцију повећања са 7,09% на 12,21%.

Удео примарне слабости порођајне активности у односу на секундарну се променио. Откривено је да примарна слабост порођајне активности чини 55% од укупног броја случајева.

Више аутора примећује већу учесталост слабости порођајне активности код првороткиња у поређењу са вишероткињама. ЕТ Михаиленко сматра да се слабост порођајне активности код првороткиња јавља 4,4 пута чешће него код вишероткиња.

Старост мајке такође игра важну улогу у учесталости појаве слабог порођаја.

Још 1902. године, В.А. Петров је написао да се чешће јавља код младих првороткиња (16-17 година) и код жена старијих од 25-26 година. Према савременим ауторима, ова патологија је чешћа у младом добу - 20-25 година. Слабост порођајне активности је чешћа код младих мајки и код првороткиња старијих од 30 година. Значајно је да се поремећена контрактилност материце примећује код жена старијих од 30 година у порођају 4 пута чешће него у млађем добу.

Примарна слабост порођаја

Клиничка слика порођаја са примарном слабошћу порођајних снага је разнолика. Контракције могу бити веома ретке, али задовољавајуће јачине; прилично честе, али слабе и кратке. Повољније су ретке и задовољавајуће јачине контракције, јер дуге паузе доприносе одмору мишића материце. Заглађивање грлића материце и отварање отвора материце одвијају се спорим темпом, што је јасно видљиво приликом извођења партограма.

Код примарне слабости порођајне активности, презентујући део остаје покретан дуго времена, или притиснут на улаз у малу карлицу када одговара величини карлице. Трајање порођаја се нагло повећава, што доводи до замора породиље. Често долази до превременог испуштања амнионске течности, а то доприноси продужењу безводног интервала, инфекцији породиље и патњи фетуса.

Дуготрајно непомично стајање презентујућег дела у једној од равни мале карлице, праћено компресијом и анемијом меких ткива, може довести до накнадне појаве урогениталних и цревно-гениталних фистула.

У постпорођајном периоду често се примећује хипотонично крварење као резултат смањене контрактилности материце, као и задржавања плаценте и њених делова у материци; након порођаја плаценте, из истог разлога, примећује се хало- или атонично крварење. У постпорођајном периоду се често јављају инфламаторне болести.

Дијагноза слабе порођајне активности се поставља на основу:

• недовољна активност материце;
• споро заглађивање грлића материце и ширење материчног отвора;
• продужено стајање презентујућег дела на улазу у малу карлицу и споро напредовање у складу са величином карлице;
• повећано трајање порођаја;
• умор мајке у порођају и често интраутерина патња фетуса.

Дијагноза слабе порођајне активности треба да се постави динамичким посматрањем породиље током 2-3 сата. Мониторним посматрањем, дијагноза се може поставити након 1-2 сата. У диференцијалном смислу, важно је искључити патолошки прелиминарни период, цервикалну дистопију, некоординирану порођајну активност и клиничку нескладност између величине карлице и главе фетуса.

Дакле, главна клиничка манифестација слабог порођаја је продужење порођаја. Међутим, до данас у литератури постоје супротстављени подаци о трајању и нормалног порођаја и порођаја компликованог слабим порођајем. Конкретно, према подацима истраживања, просечно трајање нормалног порођаја је 6 сати, док се код слабог порођаја повећава на 24 сата, па чак и 30 сати.

Према подацима, трајање нормалног порођаја је 6-12 сати, али код првородки може се продужити на 24 сата.

Према савременим ауторима, укупно трајање порођаја са физиолошким током је 16-18 сати за првороткиње и 12-14 сати за вишероткиње.

Трајање порођаја са примарном слабошћу порођаја је 33 сата и 15 минута за првороткиње и 20 сати и 20 минута за вишероткиње.

Трајање порођаја са секундарном слабошћу порођаја је 36 сати за првороткиње и 24 сата за вишероткиње.

ТА Старостина (1977) је предложила класификацију слабости порођајне активности у зависности од трајања порођаја. Ауторка разликује три степена слабости порођајне активности: I - до 19 сати; II - од 19 до 24 сата и III - преко 24 сата.

Клиничке карактеристике тока порођаја дате су на основу палпаторне процене контрактилне активности материце (интензитет и трајање контракција, њихова учесталост, трајање интервала између контракција), динамике отварања грлића материце и кретања плода дуж порођајног канала. Према Н. С. Бакшејеву (1972), трајање ефективне контракције, одређене палпацијом, од почетка контракције до почетка опуштања материце је 35-60 сек. Једна контракција треба да се јавља не чешће него свака 3-4 минута. Чешће и краће контракције су неефикасне.

Код примарне слабости порођаја, контракције су честе, продужене, али слабе; отварање грлића материце је веома споро. Према Л. С. Персијанову (1975), најнеповољније контракције су слабе, краткотрајне и неправилне, све до потпуног престанка контрактилне активности материце.

Важан критеријум за клинички ток порођаја је брзина отварања грлића материце. Према Л. С. Персијанинову (1964), ако је прошло 12 сати од почетка порођаја код првороткиња и 6 сати код вишероткиња, а грлић материце се није проширио на три прста (6 цм), онда постоји слабост порођаја. Сматра се да се током нормалног порођаја грлић материце прошири за 8-10 цм за 10-12 сати порођаја, а код слабости порођаја, грлић материце се током истог времена прошири за 2-4 цм, ретко за 5 цм.

Замор мишића материце, оштећење њене моторичке функције са слабом порођајном активношћу један је од главних узрока разних компликација порођаја, постпорођајног и постпорођајног периода, као и негативних ефеката на организам мајке, фетуса и новорођенчета. Постоји велика учесталост превременог испуштања амнионске течности са слабом порођајном активношћу од 27,5% до 63,01%. Код 24-26% породиља повећава се учесталост хируршких интервенција (акушерске форцепсе, вакуум екстракција фетуса, царски рез, операције које уништавају фетус).

Код слабе порођајне активности, патолошко крварење у постпорођајном и раном постпорођајном периоду се примећује много чешће: преко 400 мл код 34,7-50,7% породиља. Слаба порођајна активност је један од узрока постпорођајних болести. Код безводног интервала до 6 сати, постпорођајне болести се јављају у 5,84%, 6-12 сати - у 6,82%, 12-20 сати - у 11,96% и више од 20 сати - у 41,4% случајева.

Секундарна слабост порођаја

Секундарна слабост порођаја најчешће се примећује на крају периода отварања грлића материце и у периоду избацивања. Ова аномалија порођаја јавља се код приближно 2,4% од укупног броја порођаја.

Узроци секундарне слабости порођаја су разноврсни. Фактори који доводе до примарне слабости порођаја могу бити узрок секундарне слабости порођаја ако су мање изражени и показују свој негативни ефекат тек на крају периода дилатације и у периоду избацивања.

Секундарна слабост порођаја најчешће се примећује као резултат значајне препреке порођају у случају:

• клинички уска карлица;
• хидроцефалус;
• неправилно уметање главе;
• попречни и коси положај фетуса;
• интрактабилна ткива порођајног канала (незрелост и крутост грлића материце, његове ожиљне промене);
• вагинална стеноза;
• тумори у карлици;
• карлична презентација;
• јаки болови током контракција и гурања;
• превремена руптура амнионске кесе због прекомерне густине мембрана;
• ендометритис;
• нестручна и неселективна употреба утеротоничких лекова, антиспазмодика, лекова против болова и других лекова.

Симптоми секундарне слабости порођаја карактеришу се повећањем трајања порођаја, углавном због периода избацивања. Контракције, које су у почетку биле прилично интензивне, дуге и ритмичне, постају слабије и краће, а паузе између њих се повећавају. У неким случајевима, контракције практично престају. Кретање фетуса кроз порођајни канал се нагло успорава или престаје. Порођај постаје продужен, што доводи до умора мајке, што може допринети развоју ендометритиса током порођаја, хипоксије и смрти фетуса.

Дијагностика. Дијагноза секундарне слабости порођајне активности заснива се на представљеној клиничкој слици, а објективне методе њене регистрације (хистеро- и кардиотокографија) у динамици порођаја су од велике помоћи.

Да би се одлучила медицинска тактика, потребно је покушати утврдити узрок секундарне слабости.

Веома је важно разликовати секундарну слабост порођаја од клиничке нескладности између величине карлице и главе фетуса.

Управљање порођајем у случају секундарне слабости порођаја

Питање медицинске тактике се решава након утврђивања узрока секундарне слабости порођаја. Дакле, у случају секундарне слабости порођаја која настаје услед прекомерне густине мембрана, индиковано је њихово хитно отварање. Веома је важно разликовати секундарну слабост порођаја од клиничке нескладности између величине карлице и главе фетуса.

Најбољи начин за сузбијање секундарне слабости порођаја у првој фази порођаја јесте да се породиљи обезбеди одмор (електроаналгезија, ГХБ); након буђења, пратити природу порођаја током 1-1 % сата и, ако је недовољна, индикована је стимулација порођаја једним од горе наведених средстава (окситоцин, простагландин). Потребно је дати антиспазмодике и аналгетике, и спречити феталну хипоксију. У периоду избацивања, са главом у уском делу карличне дупље или на излазу, даје се окситоцин (0,2 мл поткожно) или се даје таблета окситоцина (25 јединица) иза образа.

Ако конзервативне мере нису ефикасне, индиковано је хируршко порођајно...

Ако је померање главе, која се налази на карличном дну, одложено због крутог или високог перинеума, треба извршити перинеотомију или епизиотомију.

У случају секундарне слабости порођајне активности у комбинацији са другим неповољним факторима и одсуством услова за порођај кроз природни порођајни канал, треба извршити царски рез. У присуству инфекције код породиља, метода избора је екстраперитонеални царски рез или царски рез са привременим разграничењем трбушне дупље.

У случају знакова развоја инфекције, као и у случају безводног интервала дужег од 12 сати, ако се крај порођаја не очекује у наредних 1-1 % сати, индикована је употреба антибиотика (ампицилин, ампиокс итд.).

Да би се спречило крварење у постпорођајном и раном постпорођајном периоду, неопходно је применити утеротоничне агенсе (метилергометрин, окситоцин, простагландин).