Секундарни застој цервикалне дилатације

Секундарни застој цервикалне дилатације може се забележити када се, током периода максималног пораста на Фридмановој кривој у активној фази порођаја, дилатација заустави на 2 сата или више.

Дијагностика

Дијагноза секундарног застоја услед дилатације грлића материце захтева најмање два вагинална прегледа, у размаку од 2 сата, којима се потврђује одсуство дилатације током овог периода. Застој мора бити забележен током фазе максималног успона криве дилатације грлића материце, како би се избегла забуна са продуженом латентном фазом (абнормалност која се јавља када фаза максималног успона још није почела) или продуженом ретардацијом (абнормалност која се јавља када је фаза максималног успона завршена).

[ 1 ], [ 2 ]

Учесталост

Најчешћа абнормалност која се примећује током активне фазе порођаја је секундарни застој у дилатацији грлића материце, који се примећује код 6,8% првороткиња и 3,5% вишероткиња. Према Е. Фридману и др. (1978), примећује се нешто чешће - 11,7% код првороткиња и 4,8% код вишероткиња. У сваком случају, ова абнормалност порођаја је чешћа код првороткиња и често је компонента ситуација у којима се истовремено примећује неколико абнормалности порођаја.

Разлози

Код секундарног застоја услед дилатације грлића материце, етиолошки фактор је неслагање између величина фетуса и мајчине карлице у приближно 50% случајева. Тако висока учесталост неслагања захтева строгу процену односа величина фетуса и мајчине карлице у сваком случају када се открије ова аномалија порођаја. Још један етиолошки фактор је неправилан положај главе фетуса, као и прекомерна анестезија и регионална анестезија. Доста често се примећује комбинација два или више ових фактора, укључујући неслагање.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Прогноза

Висока учесталост неслагања величине фетуса и карлице код породиља са секундарним застојем услед дилатације грлића материце приморава нас да опрезно говоримо о прогнози ових стања. Коришћењем пелвиметрије могуће је утврдити присуство апсолутног неслагања величине код 25-30% жена са овом аномалијом порођаја. Након прилично активног покушаја нормализације тока потоњег, испоставља се да још 10-15% породиља (од којих већина има гранично неслагање између величине фетуса и мајчине карлице) не доживљава ефекат лечења и код њих је потребан завршетак порођаја царским резом. Остатак породиља (приближно 55%) завршава порођај кроз природни порођајни канал.

Вођење порођаја почиње одређивањем односа величина фетуса и мајчине карлице како би се потврдило присуство неслагања и искључила непотребна и потенцијално опасна стимулација порођаја.

Најважнија клиничка техника која се користи за процену односа фетуса и мајчине карлице (постојеће методе за процену диспропорције између фетуса и мајчине карлице - рендгенопелвиометрија, ехографија, нуклеарна магнетна резонанца итд. - нису довољно осетљиве) је тест који су предложили Гилис и Милер. Да би га извео, акушер врши вагинални преглед пре контракције или на самом њеном почетку. Када контракција достигне врхунац, покушава се да се предлежући део фетуса потисне у малу карлицу притиском слободне руке на фундус материце. Истовремено, руком уметнутом у вагину, покушава се утврдити могуће спуштање предлежућег дела фетуса у малу карлицу породиље притиском слободне руке лекара на трбушни зид у пределу дна материце, попут гурања. Ако се предлежући део помера врло мало или се уопште не помера, онда је вероватноћа неслагања величина фетуса и мајчине карлице веома велика. Ако се презентујући део лако помера у малу карлицу, онда је неслагање мало вероватно.

Код породиља са секундарним застојем порођаја и ограниченом покретљивошћу фетуса током Гилис-Милеровог теста, препоручује се процена помоћу рендгенске пелвиметрије, која омогућава дијагностиковање апсолутне неслагања између величина фетуса и мајчине карлице и искључивање даљих покушаја вагиналног порођаја код приближно 1/3 породиља са секундарним застојем дилатације грлића материце. Још 1/3 породиља има граничне вредности, а 1/3 нема неслагање у величини. Уколико се потврди клиничко неслагање, неопходно је без даљег одлагања извршити порођај царским резом.

Уколико се величине карлице и главе фетуса подударају (позитиван Гилис-Милеров тест, пелвиметрија), потребна је стимулација порођаја коришћењем интерне хистерографије, директне феталне електрокардиографије и одређивања тренутног pH из главе фетуса. Већина ових породиља има смањену активност материце, а разумна употреба окситоцина омогућава елиминисање поремећаја повезаних са престанком порођаја, као и постизање нормалног порођаја фетуса.

Неке породиље са секундарним застојем услед дилатације грлића материце и нормалним или граничним резултатима пелвиметрије (и Гилис-Милеровим тестом и рендгенским прегледом) имају прилично добру порођајну активност (контракције на сваких 2-2,5 минута у трајању од 60 секунди; притисак на врхунцу контракције је већи од 50 mm Hg). Постоје супротстављена мишљења о лечењу таквих трудница.

Неки акушери сматрају да је активност материце сасвим задовољавајућа код ове патологије, а додатна стимулација непожељна, па чак понекад и опасна. Према другима, активност материце је смањена јер не доводи до довољног отварања грлића материце; у одсуству диспропорције између величина карлице и главе фетуса код ових породиља, успешна пажљива (!) стимулација је могућа у многим случајевима, пошто употреба окситоцина код породиља са довољно ефикасном порођајном активношћу може бити опасна и треба је спроводити са изузетним опрезом.

Лечење треба започети окситоцином 0,5 mIU/min, а ако пажљива процена не открије знаке хиперстимулације или угрожавајућег стања фетуса, доза се може периодично повећавати за 0,5 mIU/min у интервалима од 20 минута. У таквим случајевима, максимална доза од 0,5 mIU/min не сме се прекорачити.

У овом лечењу породиља поставља се питање - колико дуго и у којој количини треба примењивати окситоцин да би се повећала активност порођаја. Скоро све породиље осећају ефекат у року од 6 сати стимулације, иако 85% има позитивну реакцију већ у прва 3 сата. Позитивна реакција као одговор на стимулацију карактерише се појавом повећања криве дилатације грлића материце. Стога, 3-часовни период нормалне активности материце (након застоја) ствара довољне услове за обнављање порођаја код породиља са секундарним застојем дилатације грлића материце, које примају третман окситоцином.

Ако након трочасовног периода стимулације и активнијег порођаја нема даљег ширења грлића материце, даљи покушаји вагиналног порођаја су неоправдани и порођај треба завршити царским резом.

Уз добар ефекат стимулације окситоцином, пораст криве дилатације грлића материце након прекида порођаја може бити исти или чак већи него пре. У овим случајевима, прогноза је повољна и постоје све могућности за вагинални порођај.

Ако нема одговора на окситоцин или је пораст криве дилатације грлића материце мањи него пре застоја, ситуација се мора озбиљно преиспитати, јер је у многим таквим случајевима неслагање између феталних и мајчиних карличних димензија пропуштено током прве процене. Треба поновити Гилис-Милеров маневар, а рендгенске снимке и резултате пелвиметрије пажљиво анализирати како би се утврдио извор грешке. По правилу, обично се открива диспропорција између феталне карлице и главе и мора се извршити царски рез.

Постоје извесне разлике у природи и исходу секундарног застоја цервикалне дилатације у зависности од времена његовог развоја у процесу порођаја. Заиста, рани застој је често повезан са неслагањем између величина фетуса и мајчине карлице и захтева хируршку интервенцију много чешће него застој који се јавља у активној фази порођаја. Поред тога, када постоји добар одговор на стимулацију окситоцином током раног застоја, пораст криве цервикалне дилатације након застоја је обично већи него што је забележено пре њега, и постоји одлична шанса за вагинални порођај. Другим речима, рани застој се ретко може кориговати, али они случајеви у којима постоји добар одговор на окситоцин имају повољну прогнозу.

Ако се ширење грлића материце поново заустави, порођај треба завршити царским резом, осим ако није могуће утврдити присуство фактора осим некомпатибилности (епидурална анестезија, предозирање седативима) који су могли изазвати поновни прекид.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]