Регулација радне активности у њеним аномалијама

Употреба антиспазмодика

Појава домаће науке о употреби антиспазмодика у акушерској пракси стара је седамдесет година. Још 1923. године, академик А. П. Николајев је предложио употребу антиспазмодика који је професор В. Ф. Снегирев препоручио за дисменореју - индијску конопљу - за ублажавање болова током порођаја. Нешто касније, како истиче А. П. Николајев (1964), беладона и спазмалгин су постали широко распрострањени.

Тренутно постоји низ високо ефикасних домаћих и страних антиспазмодика. Истовремено, од бесконачног броја различитих лекова проучаваних и коришћених током протеклих година, тренутно се може предложити само неколико, који су издржали тест широко распрострањене праксе на основу своје ефикасности, нешкодљивости и за мајку и за дете и једноставности употребе. На пример, поменута индијска конопља, која према савременим схватањима спада у групу транквилизатора („фантазија“), нема значај са терапеутског становишта, али је важна са токсиколошког становишта.

Након што су широко дискутовали и предложили низ антиспазмодика за употребу у акушерству, научници су потом истовремено покушали да скицирају опсег стања у акушерству код којих је употреба антиспазмодика најприкладнија. Међутим, прекомерна употреба антиспазмодика не може се сматрати оправданом. Ово се посебно односи на оне лекове који су истовремено и прилично добри аналгетици (промедол, лекови из групе морфина итд.) и могу довести до депресије респираторног центра код новорођенчади ако су ови лекови примењени мање од сат времена пре рођења детета.

Стога се може сматрати да је код једног броја породиља употреба антиспазмодика једна од метода рационалног вођења порођаја. Бројни наркотици, аналгетици, антиспазмодици и њихове комбинације у вези са заштитним дејством на моторичку активност материце стичу профилактичку вредност код неких врста инсуфицијенције порођајне
активности материце и спречавања продуженог порођаја.

У садашњој фази постоје значајне могућности за решавање проблема спречавања продуженог порођаја и благовремене корекције контрактилне дисфункције материце употребом савремених антиспазмодика. Дакле, употребом промедола и других супстанци.

По први пут у руској акушерској литератури питање убрзавања нормалног порођаја покренули су А. П. Николајев, К. К. Скробански, М. С. Малиновски и Е. И. Кватер.

К. К. Скробански (1936) је препознао идеју убрзавања порођаја као изузетно вредну, али је препоручио њено спровођење само нежним, нетрауматским методама доступним у савременом акушерству.

АП Николајев (1959), придајући велики значај употреби антиспазмодика у акушерској пракси, сматра да су они основа ублажавања болова изазваних лековима током порођаја.

У основи, прописивање антиспазмодика је назначено:

• породиље које су прошле комплетну психопрофилактичку припрему, али које показују знаке слабости, неравнотеже нервног система; оне које су прошле или непотпуну или незадовољавајућу припрему; коначно, припремљене породиље са знацима опште хипоплазије или недовољног развоја гениталија, веома младе и старије жене. У таквим случајевима, антиспазмодици се користе на почетку кулминационе фазе периода дилатације у циљу спречавања порођајних болова и само делимично да би се елиминисали, односно у терапеутске сврхе;
• породиље које нису прошле психопрофилактичку обуку, било као независно средство против болова који су се већ развили, било као средство чија употреба служи као позадина за успешнији и потпунији ефекат других лекова против болова. У овим случајевима, антиспазмодике треба користити, по правилу, када је грлић материце проширен за 4 цм или више. У оба случаја, ови лекови имају изражен позитиван ефекат и у великој мери доприносе мање болном току порођаја, посебно зато што многи од њих, попут промедола, заједно са антиспазмодичним својствима имају и мање или више изражена аналгетска и делимично наркотичка својства.

Најраспрострањенији антиспазмодици 60-их година били су они типа лидола, који се више не производи, а уместо њега синтетисан је ефикаснији лек - промедол, који има већу (2-5 пута) ефикасност и нема токсичне нежељене ефекте.

У иностранству се и даље користе аналози лидола - долантин, петидин, демерол, доласал. Петидин је посебно постао распрострањен. Истраживања показују да нема поузданих разлика у менталном стању жена које су прошле психопрофилактичку припрему за порођај и оних које нису. То се вероватно може објаснити, с једне стране, недовољно темељном психопрофилактичком припремом (2-3 разговора). С друге стране, наравно, известан значај може имати и чињеница да снага вербалног утицаја није увек довољна да промени природу емоционалних и менталних реакција трудница и породиља у жељеном смеру.

Поред тога, идентификовали смо везу између психосоматског стања труднице и породиље и природе контрактилне активности материце. На основу тога, потребно је шире проучити могућности корекције контрактилне функције материце централним антихолинергицима, као што је спазмолитин, који има антиспазмодично и транквилизујуће дејство, као и деривати бензодиазепинске серије (сибазон, феназепам, нозепам), који могу бити превентивна мера против абнормалности у порођају.

Неки лекари препоручују употребу више лекова као што су тифен, апрофен. У овом случају, најбржи и најкомплетнији антиспазмодични и аналгетски ефекат се постиже комбиновањем апрофена (1% раствор - 1 мл) са промедолом (1-2 мл 2% раствора), када се горе наведени лекови и њихове комбинације убризгавају директно у дебљину задње усне грлића материце.

Уношење лекова у наведеној дози када је грлић материце удаљен 2,5-3 прста (5-6 цм) обично обезбеђује „меку“, благо болну и прилично брзу (до потпуне) дилатацију у року од 1-3 сата. Предност уношења лекова директно у дебљину грлића материце, а посебно у њену задњу усну, јесте у томе што је ова последња веома богата осетљивим интерорецепторима. Иритација интерорецептора грлића материце рефлексно узрокује да задња хипофиза ослобађа окситоцин у крв (Ферпосонов феномен, 1944). Сходно томе, овај метод уношења антиспазмодичних супстанци не само да не слаби контрактилну активност материце, већ је чак и појачава. Поред тога, при уношењу лекова у задњу усну грлића материце, њихова апсорпција се одвија веома брзо и потпуно, јер овде постоји богата мрежа венских крвних судова и супстанце које улазе у њу не уништава јетра, јер заобилазе порталну циркулацију.

У том смислу, важно је размотрити податке о периферној неуроендокринологији цервикалног аутономног нервног система. Разматрају се подаци о вези између симпатичког цервикалног предњег ганглија и медиобазалног хипоталамуса, као и нови експериментални подаци који показују како периферни аутономни нервни систем цервикалног региона модулира активност ендокриних органа. Аутори представљају податке о утицају симпатичке инервације на лучење аденохипофизних, тироидних и паратироидних хормона и о утицају парасимпатичког нервног система на лучење хормона штитне и паратироидних жлезда. Ова врста регулације очигледно се односи и на регионалне аутономне живце надбубрежних жлезда, гонада и панкреасних острваца. Дакле, цервикални аутономни живци формирају паралелни пут којим мозак комуницира са ендокриним системом.

Антиспазмодици који се примењују интрамускуларно или, као и обично, поткожно, или пружају довољно ублажавање болова током порођаја или стварају одличну основу (позадину) за друге лекове и мере, ако је њихова употреба потребна.

На основу података доступних у литератури о успешној употреби хијалуронидазе у акушерству. Примећен је изражен антиспазмодични и аналгетски ефекат липазе. Истовремено, комбинација липазе са новокаином, апрофеном и промедолом пружа у већини случајева одличан и добар антиспазмодични и аналгетски ефекат. Такав повољан ефекат комбиноване употребе хијалуронидазе (лидазе) са апрофеном и промедолом за олакшавање и убрзавање отварања грлића материце и, истовремено, за ублажавање болова током порођаја, омогућава аутору да препоручи ову методу за употребу у клиничкој пракси.

Корак напред у теоријском и методолошком погледу била је употреба комбиноване примене промедола, текодина, витамина Б1 и кардиозола код нормалног порођаја. Витамин Б1 се у овој шеми користи као средство за нормализацију процеса метаболизма угљених хидрата и синтезе ацетилхолина неопходних за нормалан ток. Резултат ових својстава витамина Б1 је његова способност да појача контрактилну активност материце (тела), што, уз истовремено опуштање вратних мишића под утицајем промедола, доводи до убрзања порођаја. Кардиазол стимулише вазомоторне и респираторне центре фетуса и, побољшавајући циркулацију крви породиље, убрзава проток крви у крвним судовима плаценте, чиме се побољшава снабдевање крвљу и размена гасова фетуса. Аутор препоручује употребу ове методе само код нормалног порођаја.

За појединачне случајеве порођаја, употреба супозиторија различитих састава није изгубила на значају. Главну улогу у саставу супозиторија обично играју антиспазмодични и аналгетски агенси. У клиничкој пракси, једно време, најшире коришћене супозиторије биле су оне које је препоручио академик К. К. Скробански (супозиторија бр. 1), које су имале следећи састав: екстракт беладоне - 0,04 г, антипирин - 0,3 г, пантопон - 0,02 г, какао путер - 1,5 г. Неки аутори су заменили антипирин амидопирином, који је имао већи ефекат. Састав супозиторија је осмишљен за свестрано дејство: антиспазмодично - беладона или атропин, промедол, спречавање слабљења порођаја или стимулативно - прозерин, кинин, пахикарпин и опште седативно дејство.

Употреба горе наведених супозиторија показала је њихову једноставност и погодност употребе, брзину деловања, ефикасност у смислу скраћивања трајања порођаја, интензивирања порођајне активности и нешкодљивост за мајку и фетус. Већ након 10-15 минута, а често и након 5-6 минута након уметања супозиторије у ректум, породиља се смирује, њено понашање постаје уредније, порођајна активност је приметно регулисана, а понекад и интензивирана, долази до ублажавања болова уз благо поспано стање између контракција. Предност ректалне примене лекова у поређењу са њиховом оралном применом је следећа:

• приликом интерне примене лекова, немогуће је избећи промену и уништавање лекова који се користе под утицајем желудачног сока;
• Лековите супстанце унете у ректум могу брже и снажније да делују због посебно повољних услова апсорпције кроз ректалну слузокожу (богата венска мрежа).

Ови судови остају релевантни и данас. Добро познати део негативних ефеката лекова повезан је са неоправдано широком употребом парентералних путева примене, код којих је немогуће потпуно се решити механичких нечистоћа, хаптена, па чак и антигена који улазе у организам. Посебно су неповољне интравенске примене, код којих не постоји биолошка филтрација лека.

Примена лекова кроз уста повезана је са њиховим кретањем кроз многе органе. Пре него што лекови уђу у општи крвоток, морају проћи кроз желудац, танко црево и јетру. Чак и у случају оралне примене раствора на празан стомак, они улазе у системску циркулацију у просеку након 30 минута и приликом проласка кроз јетру, у одређеној мери се уништавају и адсорбују у њој, а могу је и оштетити. Приликом узимања прахова, а посебно таблета, интерно (кроз уста), највећа је вероватноћа њиховог локалног иритирајућег дејства на слузокожу желуца.

Ректална примена (супозиторије или раствори) у сврху добијања системског ефекта потврђена је само за оне лекове који се могу апсорбовати у доњем ректуму кроз доње хемороидалне вене које се уливају у општи венски систем. Супстанце које улазе у системски крвоток кроз горњи ректум пролазе кроз горње хемороидалне вене и прво улазе у јетру кроз порталну вену. Тешко је предвидети којим путем ће се апсорбовати из ректума, јер то зависи од дистрибуције лека у овој области. По правилу, потребне су или исте дозе лекова као када се узимају орално, или нешто веће.

Предности су у томе што ако лек иритира слузницу желуца, може се користити у супозиторијама, на пример, еуфилин, индометацин.

Недостаци углавном леже у психолошком утицају на пацијента, јер овај начин примене може бити немио или превише ми се свиђати. Поновљеним давањем лека, цревна слузокожа може постати иритирана или чак упаљена. Апсорпција може бити недовољна, посебно ако у ректуму има фекалних материја.

Сматра се да је сасвим рационално користити метод убрзавања порођаја заснован на скраћивању трајања прве фазе порођаја прописивањем лекова који убрзавају и олакшавају процесе ширења грлића материце. Поред тога, препоручљиво је тежити истовременој употреби лекова против болова. Приликом избора пута који акушер треба да изабере за олакшавање и убрзавање процеса ширења грлића материце, лекари препоручују коришћење опције смањења тонуса парасимпатичког нервног система помоћу низа лекова (беладонна, промедол, итд.). По њиховом мишљењу, то неизбежно подразумева убрзан, олакшан ток ширења грлића материце и, несумњиво, захтева мању контрактилну активност материце. Најприкладнијом се сматра комбинована употреба средстава која обезбеђују појаву највеће могуће попустљивости грлића материце са лековима који повећавају контрактилну активност мишића материце.

Да би скратили трајање нормалног порођаја, неки лекари препоручују коришћење следеће шеме за убрзавање порођаја:

• породиљи се даје 60,0 мл рицинусовог уља и после 2 сата се даје клистир за чишћење. Сат времена пре клистира за чишћење даје се кинин по 0,2 г на сваких 30 минута, укупно 5 пута (тј. укупно 1,0 г);
• након пражњења црева између последње две дозе кинина, породиљи се интравенозно даје 50 мл 40% раствора глукозе и 10 мл 10% раствора калцијум хлорида (према Хмелевском);
• Након последњег кининског праха, породиљи се интрамускуларно даје 100 мг витамина Б1 и, ако је потребно, још 60 мг после 1 сата (према Шубу). Дејство витамина Б1 очигледно се заснива на способности овог витамина да нормализује метаболизам угљених хидрата и елиминише замор мишића који настаје као резултат акумулације млечне и пирувичне киселине; поред тога, витамин Б1 инхибира холинестеразу и подстиче сензибилизацију на синтезу ацетилхолина.

Друга шема за убрзавање нормалног порођаја је употреба фоликулина, питуитрина, карбахола и кинина. Састоји се од следећег:

• породиљи се интрамускуларно даје 10.000 ИЈ фоликулина;
• после 30 минута, орално се даје 0,001 г карбахола (стабилни дериват ацетилхолина) са шећером;
• 15 минута након овога, интрамускуларно се примењује 0,15 мл питуитрина и орално 0,15 г кинин хидрохлорида;
• један сат након почетка стимулације, истовремено се орално примењује 0,001 г карбахолина и 0,15 г кинина;
• 15 минута након овога, карбахолин и кинин се дају у истој дози, а након још 15 минута, 0,15 мл питуитрина се примењује интрамускуларно по други пут.

У складу са концептом претежне инервације грлића материце парасимпатичким нервним системом, више пута су изражена мишљења о могућности његовог опуштања употребом атропина током порођаја и тиме скраћивања трајања порођаја. Међутим, ове идеје су чисто шематске. Накнадне клиничке студије су показале да атропин нема антиспазмодично дејство током порођаја.

У случају продуженог прелиминарног периода и продуженог порођаја, ради нормализације виших вегетативних центара, коришћен је комплекс терапијских и профилактичких мера, укључујући, уз стварање терапијског и заштитног режима, примену холинолитичких средстава - централних холинолитика у комбинацији са АТП-ом, аскорбинском киселином, калијум оротатом и естрогенима у очекивању нормализације активности симпатичке везе симпатичко-адреналног система. Ово, по мишљењу аутора, доприноси самосталном развоју порођаја код овог контингента трудница и породиља.

Приликом прописивања стимулативних лекова, од којих је окситоцин један од најефикаснијих, неопходно је (!) комбиновати га са прописивањем антиспазмодика код устаљеног порођаја. Ово се подједнако односи и на некоординисани порођај, који се манифестује углавном асинхроним контракцијама материце (тела), хипертоницитетом њеног доњег сегмента и другим симптомима, где је потребно шире користити антиспазмодике, узимајући у обзир специфичне ефекте фармаколошких лекова на фетус. Несумњиво је да је употреба антиспазмодика, уз строге индикације за њихово прописивање током трудноће и порођаја код породиља са абнормалним порођајем, веома препоручљива.

Потрага за супстанцама које имају и ганглиолитичке и антиспазмодичне ефекте је важна, јер је рад бројних аутора показао недостатак ефикасности антиспазмодика из М-антихолинергичке групе (атропин, платифилин, скополамин) у порођају, које неки акушери и данас користе.

Истраживања су убедљиво показала да се неки ефекти парасимпатичких нерава уопште не уклањају атропином - ефекат карличног живца на материцу и друге органе. По мишљењу аутора, то се може објаснити чињеницом да нервни завршеци ослобађају ацетилхолин унутар инервисане ћелије или, у сваком случају, толико близу холинергичког рецептора да атропин не може да продре до „места деловања“ и успешно се такмичи са ацетилхолином за рецептор („Теорија близине“). Ови експериментални подаци потврђени су употребом атропина у порођају, где, према интерној хистерографији, након увођења атропина, није примећена промена у учесталости, интензитету и тонусу контракција материце, нити је откривена координација контракција материце. Стога су за научно и практично акушерство потребни нови лекови са антиспазмодичним дејством, тј. способношћу уклањања оних ефеката парасимпатичких нерава које атропин не уклања. Важно је обратити пажњу на још једну околност: неке супстанце које имају антиспазмодично дејство у експерименту често су неефикасне у клиници.

Вредност антиспазмодика је у томе што помажу у смањењу главне напетости мишића материце током паузе између контракција, и због тога се контрактилна активност материце спроводи економичније и продуктивније. Поред тога, препоручљиво је користити комбинацију антиспазмодика током порођаја, али са различитим тачкама примене деловања.

Најраспрострањеније методе у домаћем акушерству су комбиноване методе употребе неких антиспазмодика из групе ганглиоблокатора (апрофен, дипрофен, ганглерон, кватерон, пентамин, итд.) са окситотским средствима (окситоцин, простагландини, питуитрин, кинин, итд.) и пре и после употребе утеротропних средстава. Већина клиничких и експерименталних студија показала је сврсисходност такве примене окситотских и антиспазмодичних средстава. Понекад је препоручљиво истовремено са благом дигиталном дилатацијом отвора материце интравенозно применити антиспазмодике, посебно миотропног дејства (но-шпа, папаверин, халидор, баралгин), како би се обезбедио изражен антиспазмодични ефекат.

Приликом употребе антиспазмодика, примећен је низ позитивних ефеката:

• скраћивање укупног трајања порођаја;
• смањење учесталости продуженог порођаја;
• елиминација у великом броју случајева некоординисаног порођаја, цервикалне дистопије и прекомерног порођаја;
• смањење учесталости оперативних порођаја, феталне и неонаталне асфиксије;
• смањење учесталости крварења у постпорођајном и раном постпорођајном периоду.

У присуству слабе порођајне активности код породиља са израженом психомоторном агитацијом, користимо комбинацију динесина у дози од 100 мг орално, кватерона - 30 мг орално и промедола - 20 мг поткожно. Комбинација ових лекова се користи када се успостави редовна порођајна активност и отвор материце је проширен за 3-4 цм. Треба напоменути да није утврђена веза између просечног трајања порођаја пре и после увођења комбинације динесина, кватерона и промедола у дозама које смо користили и степена дилатације отвора материце до почетка увођења антиспазмодика. Значајније је присуство редовне порођајне активности, а не степен дилатације отвора материце. Код 1/2 породиља, комбинација ових лекова је спроведена на позадини терапије која стимулише порођај, а код % породиља, ови лекови, који имају централно и периферно антихолинергичко дејство, коришћени су непосредно након завршетка увођења лекова који стимулишу порођај.

Спроведена клиничка анализа је показала да је, упркос увођењу ових супстанци, стимулација порођаја била ефикасна у свим случајевима. Слабљење порођаја такође није примећено у оним случајевима када је увођењу динесина, кватерона и промедола претходила медикаментозна стимулација порођаја. Ова клиничка запажања потврђују хистерографске студије. Такође је изузетно важно да се након увођења антиспазмодика примећује јасна доминација фундуса материце над доњим деловима, а његова контрактилна активност није нарушена. Истовремено, откривена је и једна карактеристика - 1 сат након увођења наведених средстава, контракције материце у доњем сегменту добијају правилнији карактер, односно појављује се координисанији тип контракција материце. Није примећен негативан ефекат ове комбинације супстанци на стање фетуса и новорођенчета. У стању и понашању новорођенчади, како у време рођења, тако и у наредним данима, нису примећена одступања у њиховом развоју. Кардиотокографија такође није открила никаква одступања у стању фетуса.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]