Продужена латентна фаза порођаја

Латентна фаза порођаја је време између почетка порођаја и почетка активне фазе (успон кривине који указује на отварање грлића материце). Просечно трајање латентне фазе код првороткиња је 8,6 сати, код вишероткиња - 5,3 сата.

Продужена латентна фаза може се сматрати у случајевима када је њено трајање 20 сати код првороткиња и 14 сати код вишероткиња.

Дијагнозу компликује време почетка порођаја и почетак активне фазе. У многим случајевима је тешко разликовати лажни порођај од латентне фазе порођаја. Поред тога, понекад је тешко одлучити да ли се ради о продуженој латентној фази или раном секундарном застоју у дилатацији грлића материце.

Проблем диференцијалне дијагнозе између латентне фазе порођаја и лажног порођаја не игра одлучујућу улогу све док акушер избегава активне интервенције попут амниотомије или стимулације порођаја. Егзекутивно вођење не штети ни детету ни мајци. Насупрот томе, интервенција може довести до бројних компликација и, последично, до перинаталног и мајчиног морбидитета.

Најадекватнији знак почетка порођаја треба сматрати заглађивање и отварање грлића материце.

Важнија је диференцијална дијагноза између продужене латентне фазе и раног секундарног застоја у дилатацији грлића материце. Прво стање није опасно, док је друго повезано са значајним ризиком од карличног неусклађења фетуса. Обично нема проблема са дијагнозом ако је трудница посматрана неколико сати у породилишту, услед чега је забележен јасан пораст криве дилатације грлића материце. Проблеми се обично јављају у случајевима када се труднице приме са грлићем материце дилатираним за 3-4 цм, са израженим заглађивањем грлића материце, редовним контракцијама, али не долази до даље дилатације током наредних неколико сати. Ове труднице могу имати секундарни застој у дилатацији грлића материце или продужену латентну фазу. Пошто је диференцијална дијагноза немогућа под таквим околностима, најбоље је претпоставити најгоре (секундарни престанак дилатације грлића материце) и започети неопходне дијагностичке и терапијске мере.

Учесталост: Продужена латентна фаза се примећује код 1,45% првороткиња и 0,33% вишероткиња.

Узроци. Најчешћи етиолошки фактор (око 50% случајева) који узрокује продужену латентну фазу код првороткиња је рана и прекомерна употреба седатива и лекова против болова током порођаја. У таквим случајевима, обнављање нормалног порођаја обично се дешава након престанка дејства ових лекова. Други разлог за развој компликација код првороткиња је недовољна зрелост грлића материце на почетку порођаја. Грлић материце остаје густ, неуглађен и неотворен.

Најчешћи узрок продужене латентне фазе код жена које су први пут родиле је развој лажног порођаја. Ако се примећују код приближно 10% првороткиња са почетном дијагнозом продужене латентне фазе, онда се код вишероткиња са истом дијагнозом примећују у више од 50% случајева. Разлика у учесталости лажног порођаја указује на то колико је тешко утврдити почетак порођаја код жена које су први пут родиле.

Код 75% породиља са овом аномалијом, нормалан порођај се наставља након латентне фазе, завршавајући се нормалним порођајем. Код мањег броја жена, након продужене латентне фазе, развија се још једна аномалија - секундарни престанак дилатације грлића материце (код 6,9% породиља) или продужена активна фаза (код 20,6%). Уколико су присутне и друге аномалије порођаја, прогноза је неповољна, пошто је царски рез потребан прилично често (у око 100% случајева). Коначно, лажни порођај се јавља код приближно 10% породиља са продуженом латентном фазом.

Управљање порођајем током продужене латентне фазе порођаја

Постоје два приступа лечењу трудница са продуженом латентном фазом: 1) одржавање одмора и 2) стимулисање порођаја окситоцином. Обе методе пружају приближно исте резултате, помажући у отклањању постојећих поремећаја порођаја у приближно 85% случајева.

Приликом избора методе лечења, потребно је узети у обзир степен умора и анксиозности труднице, главни узрок ове компликације (предозирање седатива, незрео грлић материце), као и склоност ка коришћењу једне или друге методе и за мајку и за акушера.

Ако се одлучи за метод управљања одмором (терапеутски сан), трудници треба интрамускуларно дати 0,015 г морфина, а затим секобарбитал.

Морфин. Опсежно искуство у клиничкој употреби морфина показало је да лек има несумњиве предности. Морфин пружа дубоко ублажавање бола без амнезије, не изазива сензибилизацију миокарда на катехоламине, не ремети проток крви и његову регулацију у мозгу, срцу, бубрезима и нема токсични ефекат на јетру, бубреге и друге органе. Интрамускуларна и поткожна примена морфина обезбеђује оптимално трајање његовог дејства, док је након интравенске примене полуживот (T1 _/2 ) само око 100 минута. Морфин се делимично везује за протеине плазме. Праг аналгетичког дејства лека развија се при концентрацији слободног морфина у крвној плазми од 30 нг/мл. Морфин се излучује из организма углавном путем бубрега, углавном у облику глукуронида. Експерименти су показали да се активност морфина може мењати 7 пута у зависности од доба дана и фазе менструалног циклуса.

Морфин и други лекови слични морфину могу да прођу плаценту. Утврђено је да након интрамускуларне примене 2 мг морфина на 10 кг телесне тежине мајци, однос концентрација лека код фетуса и мајке се повећава током приближно пола сата. Код мајке је максимална концентрација морфина у крвној плазми достигнута 1 сат након ове ињекције. Морфин продире у мајчино млеко само у малим количинама, а у терапијским дозама немају значајан ефекат на дете.

Промедолје домаћи синтетички аналог меперидина, 5-6 пута мање активан од морфина, са различитим начинима примене. Промедол је безбеднији за фетус. Али треба имати на уму да након примене промедола (меперидина) током порођаја, фетус може развити штетне ефекте, у зависности од времена примене лека мајци. Стога, током порођаја, наркотичке аналгетике треба примењивати само у првој половини прве фазе порођаја или ако се дете треба родити у наредном сату. Штавише, промедол има извесно стимулативно дејство на порођај, благотворно делује на циркулацију крви у трудној материци, што му омогућава да се сматра леком избора у акушерској клиници.

Секобарбитал натријум (Секонал) је барбитурат кратког дејства. Једна доза од 100-200 мг лека производи хипнотички ефекат. Доступан је као таблете од 100 мг, еликсир од 4 мг/мл и ињекције од 250 мг. Секобарбитал производи краткотрајни хипнотички ефекат (мање од 4 сата).

Лечење овим лековима је ефикасно: велика већина жена заспи у року од 1 сата након његовог почетка и пробуди се 4-5 сати касније са активним порођајем или без икаквих знакова истог. Ово се може десити због опиоидне инхибиције ослобађања окситоцина из задњег режња хипофизе под утицајем опијата сличних морфијуму и опиоидних пептида - бета-ендорфина и аналога енкефалина.

Постоји ризик од два потенцијална проблема са овим третманом. Први је погрешно прописивање велике дозе наркотичних лекова жени која је већ у активном порођају, која може родити дете са знацима супресије виталних функција убрзо након лечења. Да би се то избегло, потребно је пажљиво проценити стање порођаја пре прописивања терапије лековима. Ако се то догоди, педијатра треба упозорити пре порођаја како би био спреман да започне одговарајући третман новорођенчета ако је потребно.

Други проблем је примена малих доза лекова, које су често неефикасне и погоршавају ток постојеће компликације. Горе наведене дозе су адекватне за већину жена и могу се смањити само код жена ниског раста и мале телесне тежине. Код жена веће тежине, доза морфина може достићи 20 мг поткожно. Уколико се 20 минута након примене морфина примете контракције материце, потребно је додатно применити 10 мг, а у случају прекомерне тежине породиље - 15 мг морфина.

Приликом одлучивања о започињању стимулације порођаја окситоцином, он се примењује интравенозно путем капања; порођај треба пратити. Ако је порођај већ почео, велике дозе лека можда неће бити потребне за покретање активне фазе. Окситоцин треба примењивати почевши од 0,5-1,0 mIU/мин, постепено повећавајући дозу у интервалима од 20-30 минута. Код већине жена у порођају са латентном фазом порођаја, ефекат се примећује код доза окситоцина које не прелазе 8 mIU/мин. Препоручује се разблажити 10 U окситоцина у 1000 мл 5% раствора декстрозе. Примену треба вршити помоћу посебног перфузора, постепено повећавајући дозу сваких 20 минута док се не развије адекватан порођај.

Терапеутска грешка коју треба избегавати у случају продужене латентне фазе јесте отварање амнионске кесе ради убрзања порођаја. Према Е. Фридману (1978), амниотомија у овом случају није успешна.

Поред тога, с обзиром на то да је прогноза за продужену латентну фазу прилично повољна и лечење овог поремећаја је обично успешно, извођење царског реза у таквим случајевима није оправдано осим ако не постоје друге индикације осим аномалије порођаја. Нема здравог разума у извођењу царског реза у продуженој латентној фази.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]