Поремећаји система хемостазе и неуспех трудноће

Стање хемостазног система одређује ток и исход трудноће за мајку и фетус. Последњих година објављен је значајан број публикација које указују на главну улогу тромбофилних компликација у уобичајеним побачајима, интраутериној смрти фетуса, абрупцији плаценте, развоју еклампсије и интраутерином заостајању у расту.

Основни механизми хемостазе

Систем хемостазе или систем регулације агрегатног стања крви (ПАК) је биолошки систем који регулише агрегатно стање крви и одржава хемостатски потенцијал неопходан за организам. ПАК систем је мозаичан, тј. хемостатски потенцијал у различитим деловима крвотока није исти. Ово стање је нормално за функционални систем. Систем регулације агрегатног стања крви обухвата:

• централни органи система су коштана срж, јетра, слезина;
• периферне формације - мастоцити, ендометријум и други слојеви васкуларног зида, крвне ћелије;
• локални регулаторни системи - аутономни нервни систем, субкортикалне структуре.

Систем хемостазе регулишу сложени неурохуморални механизми. Ови механизми стварају услове под којима се локално иницирани процес коагулације, неопходан за заустављање крварења, не претвара у процес опште интраваскуларне коагулације током нормалног функционисања система.

Постоје четири главне везе у систему хемостазе:

1. Васкуларно-тромбоцитна веза;
2. Прокоагуланси;
3. Фибринолитичка веза;
4. Ланац инхибитора коагулације крви.

Васкуларно-тромбоцитна веза

Васкуларно-тромбоцитна веза хемостазног система се често назива примарном хемостазом. Ендотел крвних судова игра важну улогу у одржавању агрегатног стања циркулишуће крви. То је због следећих карактеристика:

1. способност формирања и ослобађања у крв снажног инхибитора агрегације тромбоцита - простациклина (метаболита арахидонске киселине);
2. производња активатора фибринолизе ткива;
3. немогућност контакта активира систем коагулације крви;
4. стварање антикоагулантног потенцијала на граници крв/ткиво фиксирањем комплекса хепарин-антитромбин III за ендотел;
5. способност уклањања активираних фактора коагулације из крвотока.

Учешће тромбоцита у хемостази одређено је њиховом способношћу да се прилепе за место оштећења ендотела, процесом њихове агрегације и формирања примарног тромбоцитног чепа, као и њиховом способношћу да одржавају васкуларни спаз лучењем вазоактивних супстанци - адреналина, норадреналина, серотонина, АДП-а итд., као и да формирају, акумулирају и луче супстанце које стимулишу адхезију и агрегацију.

Дакле, бројне студије су довеле до закључка да се примарна хемостаза спроводе углавном тромбоцитима, а не коагулацијом крви. Водећа улога у спровођењу примарне хемостазе припада адхезивно-агрегационој функцији тромбоцита.

Адхезија је пријањање тромбоцита на оштећено подручје васкуларног зида, на колагенска влакна васкуларног зида, на микрофибрин и еластин. Најважнији плазма кофактори овог процеса су јони калцијума и протеин синтетисан у ендотелу - фон Вилебрандов фактор и гликопротеини мембране тромбоцита. Физиолошка сврха адхезије је затварање дефекта васкуларног зида. Агрегација тромбоцита се одвија истовремено са адхезијом. У овом случају, тромбоцити се не само лепе заједно, већ се и пријањају за прилепљене тромбоците, због чега се формира хемостатски чеп. Грануле које садрже супстанце које појачавају процес агрегације и формирају њен други талас активно се луче из тромбоцита током процеса адхезије и агрегације. Реакција ослобађања фактора тромбоцита - АДП, адреналин, норадреналин, серотонин, антихепарински фактор, бета-тромбоглобулин итд. Касније се луче грануле које садрже лизозомске ензиме (реакција ослобађања II). Ослобађање адреналина, норадреналина и серотонина не само да појачава агрегацију, већ и промовише секундарни спазм крвних судова, што је праћено поузданом фиксацијом тромбоцитног чепа на месту оштећења суда. Као резултат интеракције тромбоцитних и плазма фактора у зони хемостазе, формира се тромбин, који не само да појачава агрегацију тромбоцита, већ и стимулише згрушавање крви, фибрин који се у овом случају формира формира тромб, који постаје густ и непропусан за плазму и серум, долази до његовог повлачења.

Механизам агрегације тромбоцита постао је углавном јасан након открића простагландина у тромбоцитима и васкуларном зиду. Различити агрегациони агенси активирају фосфолипазу А1, што узрокује раздвајање арахидонске киселине, снажне агрегационе супстанце, од фосфолипида. Под утицајем простагландин синтетазе, формирају се циклични ендопероксиди простагландина, стимулишући контракцију фибрила у тромбоцитима и вршећи снажан агрегациони ефекат. Под утицајем тромбоксан синтетазе, тромбоксан А1 се синтетише у тромбоцитима. Потоњи поспешује транспорт Ca2 ⁺ у тромбоциту, што доводи до стварања АДП-а, главног ендогеног стимулатора агрегације. Ниво цАМП-а, универзалног биолошког носача, регулисан је аденилат циклазом, која катализује АТП-цАМП реакцију.

Сличан процес се одвија у васкуларном ендотелу - под утицајем простагландин синтетазе, из арахидонске киселине се формирају простагландин ендопероксиди. Затим, под утицајем простациклин синтетазе, формира се простациклин (простагландин Л), који има снажан дезагрегацијски ефекат и активира аденилат циклазу.

Тако се формира такозвана тромбоксан-простациклинска равнотежа - један од главних регулатора стања тонуса васкуларног зида и агрегације тромбоцита.

Прокоагулантна веза хемостазе

Једињења садржана у плазми (прокоагуланти) учествују у процесу коагулације крви. То је сложен вишестепени ензимски процес који се може поделити у 3 фазе.

• Фаза I је комплекс реакција које доводе до формирања протромбинског активног комплекса или протромбиназе. Комплекс укључује фактор X, трећи фактор тромбоцита (фосфолипиди), фактор V и Ca2 ⁺ јоне. Ово је најсложенија и најдужа фаза.
• Фаза II - под утицајем протромбиназе, протромбин се претвара у тромбин.
• Фаза III - под утицајем тромбина, фибриноген се претвара у фибрин.

Кључни тренутак у формирању протромбиназе је активација фактора X коагулације крви, што се може спровести помоћу два главна механизма покретања процеса коагулације - спољашњег и унутрашњег.

У спољашњем механизму, коагулација се стимулише уласком ткивног тромбоплазмина (III или фосфолипид-апопротеин III комплекса) у плазму. Овај механизам се одређује тестом протромбинског времена (PT).

У интерном механизму, коагулација се одвија без учешћа ткивног тромбопластина. Фактор окидача за овај пут коагулације је активација фактора X. Активација фактора X може се десити услед контакта са колагеном када је васкуларни зид оштећен или ензимским путем под утицајем каликреина, плазмина или других протеаза.

И у спољашњем и у унутрашњем путу коагулације, интеракција и активација фактора се одвијају на фосфолипидним мембранама, на којима су протеински фактори коагулације фиксирани уз помоћ јона Ca.

Номенклатура фактора коагулације плазме:

• И - фибриноген;
• II - протромбин;
• III - ткивни тромбопластин;
• IV - калцијум;
• V - фактор убрзања;
• VI - активатор фактора V;
• VII - проконвертин;
• VIII - антихемофилни глобулин А;
• IX - антихемофилни фактор Б (Брисмсов фактор);
• X - протромбиназа;
• XI - прекурсор плазма тромбопластина;
• XII - Хагеманов фактор;
• XIII - фибриназа.

Спољашњи и унутрашњи механизми активације система коагулације крви нису изоловани један од другог. Укључивање „мостова“ између њих служи као дијагностички знак у препознавању интраваскуларне активације система коагулације. Приликом анализе резултата основних тестова коагулације, треба узети у обзир следеће:

1. Од фактора коагулације плазме, само фактор VII је укључен у механизам спољашње коагулације, а када је он дефицита, продужава се само протромбинско време.
2. Фактори XII, IX, XI, VIII и прекаликреин учествују само у механизму унутрашње активације, и стога, са њиховим недостатком, АПТТ и тест аутокоагулације су поремећени, док протромбинско време остаје нормално.
3. У случају недостатка фактора X, V, II, I, на којима су оба механизма коагулације затворена, патологија се открива у свим наведеним тестовима.

Поред спољашњих и унутрашњих механизама хемокоагулације, тело има додатне резервне путеве активације који се активирају по „захтеву“. Најважнији пут је макрофагно-моноцитни механизам хемокоагулације. Када се активирају ендотоксинима или другим инфективним антигенима, ове ћелије почињу да луче већу количину ткивног тромбопластина.

Ендогени инхибитори коагулације

Да би се крв одржала у течном стању и ограничио процес стварања тромба, неопходни су физиолошки антикоагуланси. Тренутно је познато да природни антикоагуланси представљају велику групу једињења која делују на различите фазе процеса хемостазе. Штавише, многи антикоагуланси истовремено утичу на фибриногенезу, стварање каликреин-кининског система и систем комплемента.

Природни антикоагуланси се деле на примарне, стално присутне у плазми и формираним елементима крви и делују независно од формирања или растварања крвног угрушка, и секундарне, који настају током коагулације крви и фибринолизе, због протеолитичког дејства ензима на супстрат. До 75% природног антикоагулантног потенцијала је последица антитромбина III (AT III). Антитромбин III је у стању да блокира протромбиназу и спољашњим и унутрашњим механизмима, јер, као инхибитор фактора XIIa, XIa, IXa, VIIIa, каликреина, А III везује плазмин. Активност антитромбина III се повећава више од 100 пута када се формирају комплекси са хепарином. Хепарин, без везивања за антитромбин III, нема антикоагулантни ефекат. Када се ниво антитромбина III смањи, настаје тешко тромбофилно стање, које карактеришу рекурентне тромбозе, плућна емболија и инфаркти. Када се антитромбин III смањи испод 30%, пацијенти умиру од тромбоемболије, а хепарин нема антикоагулантни ефекат на њихову крв. Недостатак антитромбина III формира резистенцију на хепарин.

Природни антикоагуланси укључују протеин Ц, протеин С и алфа2-макроглобулин.

Протеин Ц је проензим који активирају тромбин и фактор Xa. Активација се одвија у комбинацији са фосфолипидима и калцијумом. Процес је појачан тромбомодулином и протеином С, што слаби способност тромбина да активира факторе VIII и V. Код недостатка протеина Ц, примећује се склоност ка тромбози, што се примећује код акутног DIC синдрома, респираторног дистреса итд.

Током процеса коагулације крви и фибринолизе, као резултат даље ензимске разградње фактора коагулације, формирају се секундарни, природни антикоагуланси.

Патолошки антикоагуланси су одсутни у крви под нормалним условима, али се јављају код различитих имунолошких поремећаја; то укључује антитела на факторе коагулације крви, најчешће на факторе VIII и V (често се јављају након порођаја и масивних трансфузија крви), и имуне комплексе - лупусни антикоагулант, антитромбин V).

Фибринолитички систем

Фибринолитички систем се састоји од плазминогена и његових активатора и инхибитора.

Активатори плазминогена су група фактора који претварају плазминоген у плазмин. То укључује супстанце као што су урокиназа и бактеријски ензими. Активни плазмин се брзо блокира антиплазминима и елиминише из крвотока. Активација фибринолизе, као и активација коагулације крви, врши се и спољашњим и унутрашњим путем.

Унутрашњи пут активације фибринолизе узрокован је истим факторима као и коагулација крви, тј. факторима XIIa или XIII са каликреином и кининогеном. Спољашњи пут активације се спроводи услед активатора ткивног типа синтетисаних у ендотелу. Активатори ткивног типа садржани су у многим ткивима и течностима тела, крвним ћелијама. Фибринолизу инхибирају антиплазмини алфа2-глобулин, алфа2-макроглобулин, антитрипсин итд. Плазмин систем је прилагођен лизи фибрина у угрушцима (тромбима) и растворљивим фибрин-мономерним комплексима (SFMC). И само са његовом прекомерном активацијом долази до лизе фибрина, фибриногена и других протеина. Активни плазмин изазива секвенцијално цепање фибриногена/фибрина са стварањем њихових продуката разградње (PDF), чије присуство указује на активацију фибринолизе.

По правилу, у већини клиничких посматрања, активација фибринолизе је секундарна и повезана је са дисеминованом интраваскуларном коагулацијом.

У процесу коагулације и фибринолизе појављују се секундарни, природни антикоагуланси - ПДФ и други потрошени фактори коагулације крви - биолошки активни, који делују као антитромбоцитни агенси и антикоагуланси.

Тренутно се прави разлика између имунолошких тромбофилних компликација и наследних дефекта хемостазе.

Систем хемостазе током трудноће

Преовлађујуће гледиште је да се у телу труднице стварају одређени услови за развој синдрома дисеминоване интраваскуларне коагулације. То се изражава у повећању укупног коагулантног потенцијала (укупне активности фактора коагулације), повећању функционалне активности тромбоцита са благим смањењем њиховог броја, смањењу фибринолитичке активности са повећањем ФДП-а, смањењу активности антитромбина III са благим смањењем његовог садржаја. Ове карактеристике су компензаторне и адаптивне природе и неопходне су како за нормално формирање фетоплацентарног комплекса, тако и за ограничавање губитка крви током порођаја. Промене опште хемодинамике у телу труднице играју главну улогу у активацији система хемостазе. За нормално функционисање фетоплацентарног система у условима високог коагулационог потенцијала крви, долазе до изражаја компензаторни и адаптивни механизми: повећање броја терминалних ресица малог калибра са хиперплазијом и периферном локацијом капилара, смањење дебљине плацентарне баријере са проређивањем синцитијума, формирање синцитиокапиларних мембрана, синцицијалних чворића.

Карактеристике функционисања хемостазног система повезане су са одређеним променама у систему спиралних артерија материце. То су инвазија ћелија трофобласта у зид спиралних артерија, замена унутрашње еластичне мембране и унутрашњих медија дебелим слојем фибрина, нарушавање интегритета ендотела и излагање колагенских субендотелних структура. У овом процесу, важно је и распоређивање интервилозног простора са његовим инхерентним морфолошким и хемодинамским карактеристикама.

Карактеристике система хемостазе током физиолошки нормалне трудноће одређене су формирањем утероплацентарне циркулације.

Ниво тромбоцита током некомпликоване трудноће остаје практично непромењен, иако постоје студије које су забележиле смањење нивоа тромбоцита. Ако ниво тромбоцита падне испод 150.000/мл, потребне су студије како би се идентификовали узроци тромбоцитопеније.

Током трудноће, примећује се повећање коагулантног потенцијала, тело као да се припрема за могуће крварење током порођаја. Примећује се повећање свих фактора коагулације, са изузетком фактора XI и XIII.

Повећање нивоа фибриногена почиње у 3. месецу трудноће и, упркос повећању запремине циркулишуће плазме, ниво фибриногена на крају трудноће се повећава најмање двоструко више него у стању које није трудно.

Активност фактора VIII (фон Вилебрандов фактор) се такође повећава, не само код здравих жена, већ и код пацијената са хемофилијом и фон Вилебрандовом болешћу. Треба узети у обзир да у благим и умереним случајевима ове болести ниво овог фактора може бити готово нормалан. За разлику од општег повећања фактора коагулације, током трудноће се примећује благо смањење фактора XI на крају трудноће и приметније смањење фактора XIII (фактора стабилизације фибрина). Физиолошка улога ових промена још увек није јасна.

Коагулациони потенцијал крви се такође повећава због чињенице да се ниво антитромбина III смањује, протеин Ц се повећава углавном у постпорођајном периоду, а протеин С се смањује током трудноће и значајно смањује након порођаја.

Током трудноће, примећено је смањење фибринолизе на крају трудноће и током порођаја. У раном постпорођајном периоду, активност фибринолизе се враћа у нормалу. У литератури постоје контрадикторни подаци у вези са присуством ФДП у крвотоку. Према резултатима студије, примећен је благи пораст ФДП у последњим месецима трудноће. Према подацима истраживања, код некомпликоване трудноће, повећање садржаја продуката разградње се не детектује до почетка порођаја. Према Ј. Ранду и др. (1991), ниво неких фрагмената продуката разградње фибрина расте од 16. недеље трудноће и достиже плато у 36-40. недељи. Међутим, значајно повећање ФДП током трудноће је највероватније одраз фибринолитичког процеса услед активације интраваскуларне коагулације.

Промене у систему хемостазе код трудница са антифосфолипидним синдромом

Параметри хемостазног система код трудница са антифосфолипидним синдромом значајно се разликују од оних код жена са физиолошком трудноћом. Од тренутка почетка трудноће, већина пацијенткиња има промене у хемостази тромбоцита. Агрегација тромбоцита са АДП стимулацијом је 55-33% већа него у физиолошкој трудноћи. Тенденција повећања агрегације се и даље одржава на позадини антитромбоцитне терапије.

Агрегација тромбоцита под утицајем колагена је 1,8 пута већа него у физиолошком току трудноће. Агрегација тромбоцита под утицајем адреналина је 39% већа него у контролној групи. Уколико се ови индикатори не могу смањити под утицајем терапије, таква перзистентна хиперактивност тромбоцита је основа за повећање дозе антитромбоцитних средстава или прописивање додатних антитромбоцитних средстава. Индикатори агрегације ристомицина остају у просеку у границама нормале у првом тромесечју. Студије су показале да од раних фаза трудноће пацијенткиње са АПС имају повећан одговор тромбоцита на ефекте биолошких индуктора, идентификован углавном у тестовима функционалне активности тромбоцита, као што је агрегација под утицајем АДП 1x10³ ^М и 1x10⁶ ^М, арахидонске киселине.

Приликом процене квалитативних карактеристика по типовима агрегационограма, ниједно посматрање није показало дисагрегацију (реверзибилну агрегацију) под утицајем чак и слабих стимулуса ADP 1 x 10 ⁷ M. То се огледа у промени профила кривих ка такозваним „атипичним“ хиперфункционалним агрегационограмима.

Параметри плазма хемостазе у првом тромесечју трудноће такође су се променили у поређењу са контролом: забележено је значајно убрзање AVR, параметар r+k је скраћен на тромбоеластограму, а параметар структурних својстава фибринског угрушка - ITP - је био значајно виши.

Дакле, код трудница са АПС, умерена хиперкоагулација у плазма зглобу хемостазе се примећује већ у првом тромесечју, развијајући се раније од хиперкоагулације повезане са адаптацијом хемостазе током физиолошки текуће трудноће. Ове промене, које одређују хиперактивност хемостазе у целини у првом тромесечју трудноће, не сматрају се патолошком активацијом интраваскуларног формирања тромба, јер смо изузетно ретко приметили појаву ДИК маркера - производа разградње фибрина и фибриногена (ФДП) у овој фази трудноће. Садржај ФДП у првом тромесечју није прелазио 2x10 г/л. Ово је била основа за процену хиперактивности тромбоцитног и плазма зглоба хемостазе као хиперкоагулације која не одговара гестацијској старости и позадини за развој ДИК-а.

У другом тромесечју трудноће, упркос терапији, примећене су промене у плазма линку хемостазе. Утврђено је да је APTT био 10% краћи, а AVR 5% краћи него у физиолошкој трудноћи. Ови подаци указују на повећану хиперкоагулацију. Иста тенденција је примећена и у тромбоеластограму: хронометријски индекси коагулације r+k, Ma параметри и вредности ITP били су виши него у физиолошкој трудноћи.

У вези са хемостазом тромбоцита, примећује се статистички значајно повећање агрегације и повећање хиперфункционалних типова кривих када су изложени слабим стимулансима, што указује на перзистентну хиперактивност тромбоцита код трудница са АПС, отпорних на терапију.

У трећем тромесечју трудноће, примећена је иста тенденција повећања феномена хиперкоагулације, упркос терапији. Индикатори концентрације фибриногена, AVR и APTT, указују на развој хиперкоагулације. Иако због веће контроле хемостазиограма, терапијске мере успевају да одрже хиперкоагулацију у границама блиским физиолошким параметрима.

С обзиром на то да главне, природне инхибиторе коагулације крви синтетише васкуларни зид, укључујући и плацентне судове, од великог је интереса проценити укупну активност инхибитора активатора плазминогена (PAI) како трудноћа напредује код жена са антифосфолипидним синдромом. Одређивања садржаја PAI током трудноће показала су да труднице са антифосфолипидним синдромом немају повећање блокирајућег ефекта PAI 1 и плацентног PAI 2.

Максимално повећање инхибитора активатора плазминогена у појединачним посматрањима било је 9,2-9,7 У/мл (нормално је овај индикатор 0,3-3,5 У/мл) на позадини прилично високе активности и садржаја плазминогена - главног фибринолитичког супстрата (112-115% и 15,3-16,3 г/л, при чему је норма 75-150% и 8 г/л, респективно). Рани знаци патолошке активности система хемостазе (тромбинемија) у првом тромесечју по нивоу неактивног антитромбинског III комплекса (ТАТ) примећени су само у изолованим посматрањима, што потврђује стварно интраваскуларно генерисање прокоагулансне активности.

Студије компоненти антикоагулантних механизама хемостазног система откриле су велику варијабилност у садржају протеина Ц (PrC); у већини посматрања, смањење његовог нивоа не зависи од гестацијске старости. Максимална активност PrC није прелазила 97%, у већини посматрања - 53-78% (нормално 70-140%).

Појединачна анализа садржаја инхибитора активатора плазминогена у другом тромесечју трудноће открила је нагли пораст инхибитора активатора плазминогена на 75 U/ml само у 1 случају, док је постојала комбинација повећања инхибитора активатора плазминогена са тешком патологијом AT III, активност 45,5%, концентрација 0,423 g/l. У свим осталим посматрањима, садржај инхибитора активатора плазминогена флуктуирао је од 0,6-12,7 U/ml, у просеку 4,7±0,08 U/ml. Даље, у трећем тромесечју, садржај инхибитора активатора плазминогена је такође остао низак, флуктуације су биле од 0,8 до 10,7 U/ml, у просеку 3,2±0,04 U/ml, само у једном посматрању - 16,6 U/ml. Узимајући у обзир да обично нагло повећање садржаја инхибитора активатора плазминогена доприноси смањењу фибринолитичке активности и локалном стварању тромба (због супресије репаративне фибринолизе), чињенице које смо навели могу се сматрати одсуством ендотелне реакције код трудница са АПС усмерене на синтезу ендотелне компоненте PAI 1 коју синтетише ендотел васкуларног зида, и, што је још важније, одсуством система плацентарне компоненте PAI 2 коју производе судови плаценте. Могуће објашњење за факторе које смо навели може бити повреда функције ендотелних ћелија и, пре свега, плацентарних судова код трудница са антифосфолипидним синдромом, вероватно због фиксације комплекса антиген-антитело на ендотел.

Важно је напоменути да постоји значајно смањење активности ПРС у другом тромесечју трудноће, 29% ниже него у контролној групи.

Евалуација фибринолитичког система показала је следеће резултате: активност плазминогена у већини посматрања била је висока у првом тромесечју 102±6,4% и концентрација 15,7±0,0 г/л; у другом тромесечју, активност плазминогена је била подложна још већим флуктуацијама од 112 до 277% и концентрација од 11,7 г/л до 25,3 г/л, у просеку 136,8±11,2% концентрација 14,5±0,11 г/л. У трећем тромесечју, слични услови су се наставили: активност плазминогена је флуктуирала од 104 до 234% (нормална 126,8±9,9%) концентрација од 10,8 до 16,3 г/л, у просеку 14,5±0,11 г/л. Дакле, фибринолитички потенцијал код трудница са антифосфолипидним синдромом је прилично висок.

Насупрот томе, садржај главног инхибитора фибринолизе, алфа2-макроглобулина (алфа 2Mg), био је прилично висок у првом тромесечју трудноће, флуктуирајући од 3,2 до 6,2 г/л (нормално 2,4 г/л), у просеку 3,36±0,08 г/л; у другом тромесечју, респективно, од 2,9 до 6,2 г/л, у просеку 3,82±0,14 г/л.

Слични подаци су добијени и у вези са садржајем алфа1-антитрипсина (алфа1АТ), који се у свим триместрима трудноће кретао од 2,0 до 7,9 г/л. Пошто су CL-Mg и a1-AT пуферски инхибитори одложеног и индиректног дејства, њихов ефекат на активацију фибринолитичког система, чак и у условима високог садржаја плазминогена, манифестовао се смањењем фибринолитичког потенцијала код трудница са антифосфолипидним синдромом, слично као у физиолошком току трудноће.

Наведене карактеристике система хемостазе истичу велики значај контролних студија хемостазе током трудноће за оптимизацију антитромботске терапије и спречавање јатрогених компликација.

Студија хемостатског система пре порођаја показала је да хемостатски потенцијал остаје нетакнут и, упркос антитромбоцитној терапији, тенденција ка хиперфункцији тромбоцита и даље постоји.

С обзиром на то да пацијенткиње са антифосфолипидним синдромом примају антитромботичке лекове током трудноће, а након порођаја постоји висок ризик од тромбоемболијских компликација својствених пацијенткињама са антифосфолипидним синдромом, проучавање хемостазе у постпорођајном периоду је изузетно релевантно.

Потцењивање хемостазиограма, прекид терапије одмах након порођаја може довести до брзог развоја хиперкоагулације и тромбоемболијских компликација. Студије су показале да након порођаја потенцијал коагулације крви остаје висок, чак и у оним посматрањима где су пацијенти примали терапију хепарином. Препоручљиво је спровести студије система хемостазе 1., 3. и 5. дана након порођаја. Умерена хиперкоагулација је забележена код 49% породиља, а 51% породиља је показало активацију система хемостазе - повећање хиперкоагулације и појаву ПДФ-а.

Конгенитални дефекти хемостазе

Тренутно се велика пажња посвећује генетски одређеним облицима тромбофилије, који су, попут антифосфолипидног синдрома, праћени тромбоемболијским компликацијама током трудноће и доводе до губитка трудноће у било којој фази. Главни узроци наследне тромбофилије су: недостатак антитромбина, протеина Ц и С, хепарин кофактора Х, недостатак фактора XII, дис- и хипоплазминогенемија, дисфибриногенемија, недостатак активатора ткивног плазминогена, Лајденска мутација гена фактора коагулације крви V.

Поред ових поремећаја, последњих година хиперхомоцистеинемија је класификована као наследно тромбофилно стање - стање код кога, због наследног дефекта ензима метилентетрахидрофолат редуктазе, постоји ризик од развоја венских и артеријских тромбоза и, у вези са тим, губитка трудноће са могућим раним развојем еклампсије. Треба напоменути да је у једној од најновијих публикација забележено да је хиперхомоцистеинемија откривена код 11% европске популације. За разлику од других наследних хемостазних дефеката, ову патологију карактеришу рано губици трудноће већ у првом тромесечју. Код хиперхомоцистеинемије, фолна киселина је веома ефикасна превенција тромбозе.

Када се идентификују труднице са наследном тромбофилијом, неопходна је веома пажљива процена породичне историје. Уколико постоји историја тромбоемболијских компликација код блиских рођака у младом добу, током трудноће, приликом коришћења хормонске терапије, укључујући оралне контрацептиве, неопходно је испитати наследне дефекте хемостазе, који носе изузетно висок ризик од тромбоемболијских компликација.

Антитромбин инактивира тромбин, факторе IXa, Xa, XIa и XPa. Недостатак алфа1-антитромбина је веома тромбоген и чини до 50% случајева тромбозе током трудноће. Због хетерогености поремећаја, учесталост овог дефекта варира од 1:600 до 1:5000.

Протеин Ц инактивира факторе Va и VIIIa. Протеин С делује као кофактор протеина Ц, појачавајући његово дејство. Недостатак протеина Ц и С јавља се са учесталошћу 1:500. Протеин Ц током трудноће остаје практично непромењен, протеин С се смањује у другој половини трудноће и враћа се у нормалу убрзо након порођаја. Стога, ако се протеин С одреди током трудноће, могу се добити лажно позитивни резултати.

Последњих година објављено је много публикација о тромбофилији услед мутације гена V фактора, такозване Лајденске мутације. Као резултат ове мутације, протеин C не утиче на V фактор, што доводи до тромбофилије. Ова патологија се налази код 9% европске популације. Ова мутација мора бити потврђена ДНК тестирањем на V Лајден фактор. Учесталост појаве Лајденске мутације значајно варира. Тако је, према шведским истраживачима, учесталост појаве овог дефекта хемостазе међу трудницама са тромбозом била од 46 до 60%, док је у Енглеској - само 14%, а у Шкотској - 8%.