Патологија материце као узрок уобичајеног побачаја

Код већине жена са репродуктивном дисфункцијом, малформације материце су комбиноване са хормонским поремећајима са формирањем непотпуне лутеалне фазе циклуса. То може бити последица дејства на гонаде истог штетног фактора који је довео до малформација материце. Механизам прекида трудноће са малформацијама материце повезан је са поремећајима у процесу имплантације оплођене јајне ћелије, недовољним развојем ендометријума због недовољне васкуларизације органа, блиским просторним односима и функционалним карактеристикама миометријума.

Малформације материце

Малформације материце играју главну улогу у етиологији уобичајених побачаја, посебно код прекида трудноће у другом и трећем тромесечју. Учесталост малформација материце у популацији је само 0,5-0,6%. Међу женама које пате од уобичајених побачаја, учесталост аномалија материце је од 10 до 15%, према различитим ауторима.

Учесталост дефеката материце код пацијенткиња прегледаних у клиникама Центра због уобичајеног побачаја је 10,8-14,3% у различитим годинама. Већина истраживача види узроке репродуктивне дисфункције у анатомској и физиолошкој инфериорности материце, пратећој истмичко-цервикалној инсуфицијенцији и неадекватној лутеалној фази циклуса.

Порекло различитих малформација материце зависи од фазе ембриогенезе у којој је деловао тератогени фактор или су се оствариле наследне особине. Рудименти гениталија се код људи појављују отприлике на крају првог месеца ембрионалног развоја. Парамезонефрички (Милерови) канали, из којих се формирају материца, јајоводи и проксимални део вагине, полажу се истовремено са обе стране мезодерма у 4-6 недеља интраутериног развоја. Постепено се парамезонефрички канали приближавају један другом, њихови средњи делови се налазе косо и спајају се са својим дисталним деловима у непарни канал. Материца и проксимални део вагине се формирају од спојених делова ових канала, а јајоводи се формирају од неспојених делова. Под утицајем неповољних фактора током ембриогенезе, спајање канала је поремећено, што резултира разним аномалијама материце. Узроци негативних ефеката на развој гениталија су различити: хипертермија, инфекције, јонизујуће зрачење, компликације трудноће, а не може се искључити ни наследни узрок малформација материце. Литература указује на дејство лека диетилстилбестрол ин утеро, који мајка узима ради одржавања трудноће. Овај лек изазива малформације материце: материцу у облику слова Т, танке увијене јајоводе, одсуство вагиналних сводова итд. Тежина малформација материце зависи од дозе и трајања примене лека. Други узроци малформација нису прецизно познати.

Малформације женских гениталних органа често се комбинују са малформацијама уринарног система (на пример, код једнороге материце, често нема бубрега на страни недостајућег рога), будући да ове системе карактерише заједничка онтогенеза. У случају побачаја, најчешћи типови малформација материце су: интраутерине септе (обично непотпуне, ређе потпуне), двороже, седласте, једнороге, двоструке материце. Тежи облици малформација материце (рудиментарна, дворожа са рудиментарним рогом) се примећују веома ретко. Ове облике малформација карактерише неплодност, а не побачај.

Предлаже се следећа класификација малформација материце примећених код жена са побачајем.

• Тип I - агенеза или хипоплазија;
• Тип II - једнорогена материца;
• Тип III - двострука материца;
• Тип IV - дворога материца;
• Тип V - интраутерина септум;
• Тип VI - након интраутериног излагања диетилстилбестролу.

Штавише, назначено је да се код интраутерине септуме трудноћа често губи у првом тромесечју због неуспеха плацентације, а други развојни дефекти најчешће доводе до прекида трудноће у другом и трећем тромесечју.

Генитални инфантилизам

Често, прекид трудноће може бити узрокован хипоплазијом материце услед гениталног инфантилизма, што је посебна манифестација сложеног патолошког процеса. Карактерише га неразвијеност гениталија и различити поремећаји у систему хипоталамус-хипофиза-јајници-материца.

Патогенеза гениталног инфантилизма је сложена и није у потпуности схваћена. Сексуални инфантилизам је повезан са великим бројем компликација (поремећаји менструалног циклуса, сексуалног живота и репродуктивне функције). Према већини истраживача, неразвијеност репродуктивног система је узрокована недовољном количином полних хормона. Поремећаји менструалног циклуса се примећују код 53% жена са хипоплазијом материце, а хипофункција јајника се утврђује током прегледа коришћењем функционалних дијагностичких тестова.

Инфантилна материца се формира током детињства и може бити узрокована инфламаторним болестима прележаним у детињству, у пре- и постпуберталном периоду, поремећајима нервне и ендокрине регулације материце и променама у локалном метаболизму ткива. Приликом проучавања репродуктивне функције и карактеристика тока трудноће код жена са гениталним инфантилизмом, утврђено је да пацијенткиње са побачајем, по правилу, имају нормалне антропометријске податке и добро дефинисане секундарне полне карактеристике. Код свих жена је утврђена инфантилна материца (хипопластична материца, дуг грлић материце), што је потврђено клиничким подацима, методама хистеросалингографије и ултразвучним подацима.

Према подацима истраживања, приликом испитивања жена са гениталним инфантилизмом коришћењем функционалних дијагностичких тестова током 3-4 менструална циклуса, код свих жена је утврђен 2-фазни менструални циклус са непотпуном лутеалном фазом. Током хормонског прегледа, нивои хормона су одговарали флуктуацијама карактеристичним за нормалан менструални циклус.

Неслагање између нивоа хормона у крвној плазми и тестова функционалне дијагностике омогућило нам је да претпоставимо присуство неадекватног одговора ткива на хормоне које производе јајници. Одређивање нивоа рецепције у ендометријуму омогућило је потврду ове претпоставке. Откривено је смањење садржаја естрадиола у цитозолу и језгрима ћелија, броја цитоплазматских и нуклеарних рецептора, стога је клинички утврђена хипофункција јајника.

Међутим, у овом нозолошком облику је исправније говорити не о хипофункцији јајника, већ о инсуфицијенцији или инфериорности ендометријума. У механизму прекида трудноће код гениталног инфантилизма, водећи фактор је утерални фактор: недовољна припремљеност ендометријума за имплантацију због инсуфицијенције рецепторске везе ендометријума, повећана ексцитабилност миометријума инфантилне материце, блиски просторни односи.

Претња побачаја се примећује у свим фазама трудноће код жена са гениталним инфантилизмом, као и код жена са малформацијама материце. У другом тромесечју трудноће, најчешћа компликација је истмичко-цервикална инсуфицијенција. У каснијим фазама се често развија блага ексцитабилност материце, повећан тонус и плацентна инсуфицијенција. На позадини гениталног инфантилизма и малформација материце, често се манифестују негативни ефекти других фактора спонтаног побачаја.

Цервикална инсуфицијенција и побачај

У структури побачаја у другом тромесечју трудноће, истмичко-цервикална инсуфицијенција чини 40%, а у трећем тромесечју трудноће, истмичко-цервикална инсуфицијенција се јавља у сваком трећем случају превременог порођаја. Инсуфицијенција грлића материце је узрокована структурним и функционалним променама у истмичком делу материце, чија величина зависи од цикличних промена у телу жене. Дакле, код двофазног менструалног циклуса, у 1. фази се примећује повећање тонуса мишића материце и, сходно томе, проширење истмичког дела, а у 2. - смањење тонуса материце и сужавање њеног истмичког дела.

Разликује се органска и функционална истмичко-цервикална инсуфицијенција. Органска, или посттрауматска, или секундарна, истмичко-цервикална инсуфицијенција настаје као резултат претходне киретаже материчне дупље, праћене прелиминарним механичким ширењем цервикалног канала, као и патолошких порођаја, укључујући и уз употребу мањих акушерских операција које су довеле до дубоких руптура грлића материце.

Патогенеза функционалне истмичко-цервикалне инсуфицијенције није довољно проучена. Одређену улогу у њеном развоју игра иритација алфа- и инхибиција бета-адренорецептора. Осетљивост алфа-рецептора се повећава са хиперестрогенизмом, а бета-рецептора - са повећањем концентрације прогестерона. Активација алфа-рецептора доводи до контракције грлића материце и ширења истмуса, супротна ситуација се примећује са активацијом бета-рецептора. Функционална истмичко-цервикална инсуфицијенција, дакле, јавља се са ендокриним поремећајима. Са хиперандрогенизмом, функционална истмичко-цервикална инсуфицијенција се јавља код сваке треће пацијенткиње. Поред тога, функционална истмичко-цервикална инсуфицијенција може настати као резултат кршења пропорционалног односа између мишићног ткива, чији се садржај повећава на 50% (са нормом од 15%), што доводи до раног омекшавања грлића материце и везивног ткива, као и промена у реакцији структурних елемената грлића материце на неурохуморалне стимулусе.

Конгенитална истмичко-цервикална инсуфицијенција се веома често примећује код жена са гениталним инфантилизмом и малформацијама материце.

Дијагноза истмичко-цервикалне инсуфицијенције заснива се на клиничким, анамнестичким, инструменталним и лабораторијским подацима. Слободним уметањем Хегар дилататора бр. 6 у цервикални канал у секреторној фази менструалног циклуса, поставља се дијагноза истмичко-цервикалне инсуфицијенције. Једна од широко коришћених дијагностичких метода је радиографска, која се изводи 18-20. дана циклуса. У овом случају, код жена са истмичко-цервикалном инсуфицијенцијом, просечна ширина истмуса је 6,09 мм, док је норма 2,63 мм. Треба напоменути да је тачна дијагноза истмичко-цервикалне инсуфицијенције, према мишљењу бројних аутора, могућа само током трудноће, јер у овом случају постоје објективни услови за функционалну процену стања грлића материце и његовог истмичког дела.

Механизам прекида трудноће код истмико-цервикалне инсуфицијенције, без обзира на њену природу, јесте да због скраћивања и омекшавања грлића материце, зијања унутрашњег отвора и цервикалног канала, оплођена јајна ћелија нема ослонац у доњем сегменту материце. Са повећањем интраутериног притиска како се трудноћа развија, плодне мембране се увлаче у проширени цервикални канал, инфицирају се и отварају. Инфективна патологија игра значајну улогу у патогенези превременог прекида трудноће код истмико-цервикалне инсуфицијенције. У овом случају, механизам прекида трудноће је исти и за органску и за функционалну истмико-цервикалну инсуфицијенцију.

Инфекција доњег пола амнионске кесе узлазним путем може постати „производећи“ узрок превременог прекида трудноће: метаболити инфламаторног процеса имају цитотоксични ефекат на трофобласт, изазивају одвајање хориона (плаценте), а у другој половини трудноће утичу на патогенетске механизме који повећавају ексцитабилност материце, што доводи до почетка порођаја и превременог прекида. Може се рећи да се код истмичко-цервикалне инсуфицијенције стварају повољни услови за узлазну инфекцију, услед чега је потенцијална претња интраутерине инфекције код трудница које пате од цервикалне инсуфицијенције прилично висока.

Фиброиди материце

Многе жене са миомом материце имају нормалну репродуктивну функцију, трудноћу и порођај без компликација. Међутим, многи истраживачи примећују да се претња од побачаја примећује код 30-75% пацијенткиња са миомом материце. Према истраживањима, код 15% жена, миом материце је био узрок прекида трудноће.

Прекид трудноће код жена са миомом материце може се десити ако су величина материце и локација чворова неповољни за ток трудноће. Посебно неповољни услови за развој трудноће стварају се код интермускуларне и субмукозне локализације чворова. Субмукозни миом најчешће компликује ток трудноће у првом тромесечју. Велики интермускуларни миоми могу деформисати материчну дупљу и створити неповољне услове за њен наставак. Локација миомских чворова и локализација плаценте у односу на туморске чворове су од великог значаја. Најнеповољнија опција је када се плацентација јавља у пределу доњег сегмента и на миоматозним чворовима.

Хормонски поремећаји код пацијенткиња са миомом материце нису мање важни у настанку побачаја. Стога, неки истраживачи сматрају да је миом материце праћен апсолутним или релативним недостатком прогестерона, што може бити један од фактора који доприносе спонтаном прекиду трудноће.

Превремени прекид трудноће може бити узрокован високом биоелектричном активношћу миометријума и повећаном ензимском активношћу контрактилног комплекса материце.

Често је претња прекидом трудноће узрокована поремећајем у исхрани миоматозних чворова, развојем едема или некрозе чвора. Током трудноће, миоматозни чворови могу претрпети промене. Многи истраживачи примећују да је трудноћа повезана са повећањем величине тумора, миом омекшава, постаје покретљивији. Други сматрају да тумор постаје већи због повећане васкуларизације материце, ширења крвних и лимфних судова, што доводи до стагнације лимфе и крви.

Приликом одлучивања о очувању трудноће код пацијенткиња са миомом материце, неопходан је индивидуални приступ. Потребно је узети у обзир старост, трајање болести, податке о наследности и присуство истовремене екстрагениталне патологије.

Миом материце се често комбинује са ендометриозом. Према истраживањима, таква комбинација се примећује код 80-85% пацијенткиња са миомом материце. Ендометриоза негативно утиче на ток и исход трудноће, често се примећују спонтани побачаји и превремени порођаји. Друге студије нису показале везу између учесталости спонтаних прекида трудноће и присуства ендометриозе, а лечење ендометриозе, смањујући учесталост неплодности, не смањује учесталост побачаја. Међутим, према нашим подацима, присуство ендометриозе чак и након хормонског и/или хируршког лечења компликује ток трудноће, било да је реч о пацијенткињама са историјом неплодности или са уобичајеним побачајима. Очигледно је да особености хормонских промена, вероватно аутоимуна природа ове патологије, доводе до компликованог тока трудноће у свим њеним фазама.

Интраутерине адхезије

Интраутерине адхезије настале након инструменталних интервенција или ендометритиса дијагностикују се радиолошки код 13,2% жена прегледаних због уобичајеног побачаја у нашој клиници.

Клиничке манифестације синдрома интраутериних адхезија зависе од степена оштећења ендометријума адхезијама, њихове локализације и трајања болести. Након појаве интраутериних адхезија, само 18,3% пацијенткиња одржава двофазни менструални циклус; већина жена има непотпуну лутеалну фазу различитог степена тежине, што је типично за пацијенткиње са уобичајеним побачајем.

Треба напоменути да ако је базални слој ендометријума оштећен и појаве се ожиљци, готово га је немогуће обновити, стога се код великих адхезија може развити упорна неплодност.