Механизам рада

Постоје четири момента механизма порођаја. Први тренутак је флексија главе; други је унутрашња ротација главе; трећи је екстензија главе (субокципитална фоса је тачка фиксације - хипомохлион); четврти је унутрашња ротација трупа и спољашња ротација главе.

Као што је познато, у карлици постоје класичне и паралелне равни:

• Прва класична раван иде од ртa до горње ивице пубичне симфизе;
• Друга класична раван иде од средине унутрашње површине пубичне симфизе до места артикулације другог сакралног пршљена са трећим;
• Трећа класична раван иде од доње ивице пубичне симфизе кроз спинозне наставке ишијалних костију до сакрокоцигеалног зглоба;
• Четврта класична раван иде од доње ивице пубичне симфизе до врха тртичне кости.

Паралелне равни које је предложио Гоџ такође се користе као објективни критеријуми за постепено померање главе. Анатомске границе паралелних равни су следеће:

• Прва раван улаза у карлицу иде од горње ивице пубиса дуж безимене линије;
• 2. - од доње ивице пубиса иде паралелно са 1. равни;
• 3. - пролази кроз спинозне процесе ишијалних костију паралелно са прве две равни;
• 4. - од краја тртичне кости иде паралелно са три равни које се налазе изнад.

Анатомске границе паралелних и класичних равни карлице се не поклапају:

• Прва класична раван заједно са првом паралелном равни формира улаз у карлицу; прва класична раван се котрља на најужи део улаза у карлицу (на месту директне величине), чија ће величина допринети одређеном механизму адаптације главе на карлицу;
• 2. класична раван је најшири део карлице. Димензије 2. класичне равни, праве и попречне, износе 12,5-13 цм. Положај основе великог сегмента главе на 2. класичној равни указује на могућност окретања главе;
• 3. класична раван означава место где широки део карличне дупље прелази у уски део, место где почиње утицај мишића карличног дна на ротацију главе;
• Четврта класична раван показује величину и облик карличног излаза.

Важно је узети у обзир разлике у механизму рада код предњег и задњег типа окципиталног презента.

Глава, успостављена у задњем погледу на карличном улазу, рађа се у задњем погледу само у 4%, а у 96% прелази у предњи поглед. Међутим, број повређене деце током порођаја у задњем погледу (36%) премашује број (4%) порођаја глава у задњем погледу. Трауматизам је, очигледно, резултат проласка главе кроз коштану карлицу. Могуће је да је то због величине малих косих димензија А. Ја. Красовског, једнаких 8-8,8 цм и које иду од промонторија до иноминалне линије десне и леве стране, паралелно са великим косим димензијама карлице. Дакле, глава, улазећи у карлични улаз у задњем погледу, исправља се због чињенице да наилази на озбиљну препреку (отпор) при уласку у карлицу у пределу мале косих димензија (8-8,8 цм), инфериорне по величини у односу на велику попречну димензију главе (9,25 цм). Глава, приморана да се прилагоди улазу у карлицу у испруженом стању, доживљава отпор са свих страна улаза у карлицу. Глава је компримована у директној и попречној димензији, истежући се у дијагоналном смеру према сагиталном шаву.

У предњем погледу потиљачног предјела, потиљачна фонтанела се налази испод велике и представља референтну тачку. У задњем погледу потиљачног предјела, референтна тачка је средина растојања између мале и велике фонтанеле. Приликом интерног прегледа, велика фонтанела се налази испод мале или су обе на истом нивоу, велика фонтанела је испред (у предњем погледу, мала фонтанела је окренута напред). Прелаз из задњег у предњи поглед настаје због чињенице да шири потиљачни део јаче притиска мишиће карличног дна него фронтални део, услед чега се глава окреће из задњег у предњи поглед, а затим у директну величину карличног излаза (глава се окреће за 135"). Међутим, други тренутак је унутрашња ротација главе, која се може десити различито: мала фонтанела се окреће уназад (ка сакруму), велика - ка пубичној симфизи.

У страној литератури, задњи тип окципиталног предлежања назива се „стабилан положај главе са потиљком позади“. Клинички, ово карактерише продужено спуштање или престанак спуштања предлежајућег дела плода. Истовремено се примећује продужена латентна и активна фаза порођаја, продужена фаза успоравања, али преовлађујуће место заузимају поремећаји повезани са спуштањем предлежајућег дела плода. На неправилан положај главе фетуса треба посумњати у случајевима када она остаје на висини стајања од 1 или 0 (глава са малим или великим сегментом на улазу у карлицу) када се грлић материце отвори последњих неколико центиметара. Ова сумња је још оправданија ако се предлежајући део налази на високом нивоу стајања и након што се грлић материце потпуно отворио.

Подсетимо се да се у страној литератури локација презентујућег дела фетуса (главе) одређује следећим дигиталним ознакама:

• -3 - глава изнад улаза у малу карлицу;
• -2 - глава је притиснута на улаз у малу карлицу;
• -1 - глава са малим сегментом на улазу у карлицу;
• 0 - глава са великим сегментом на улазу у карлицу;
• + 1 - глава је у широком делу карличне шупљине;
• + 2 - глава се налази у уском делу карличне шупљине.

Често је прекид даљег спуштања предњег дела фетуса повезан са непотпуним отварањем грлића материце. Често се такви поремећаји јављају уз епидуралну аналгезију или уз предозирање седативима и лековима против болова. Већина породиља нема знаке контраховане карлице, те је стога, у случају недовољног порођаја, терапија избора стимулација порођаја интравенским окситоцином. У многим случајевима, ово је праћено накнадном спонтаном ротацијом главе фетуса са потиљком напред и порођајем кроз природни порођајни канал, или се глава спушта до нивоа на којем се дете може родити са потиљком позади. У овом другом случају, препоручљиво је извршити епизиотомију како би се спречила руптура међице.

Неки аутори препоручују да се епидурална аналгезија са истовременом интравенском применом окситоцина изводи уз потпуну дијалацију цервикалног отвора, што има висок ефекат на корекцију положаја главе фетуса од задњег до предњег погледа потиљачног предлежаја. У одсуству феталног дистреса и неслагања између величина карлице и главе фетуса, друга фаза порођаја може трајати и до 3 сата без икаквог негативног утицаја на стање детета. Препоручљиво је одредити pH вредност феталне крви, јер у другој фази порођаја долази до прогресивног смањења pH вредности феталне крви, чак и у случајевима када директна електрокардиографија даје нормалне параметре.

Када се глава налази на карличном дну, покушај ротације главе прстима са потиљком напред је ефикасан, посебно у комбинацији са лаганим притиском на дно материце од стране асистента.

Ф. Аријас препоручује следећу технику ротације главе прстима са потиљком напред:

• Глава треба да буде у висини карличног дна и видљива на улазу у вагину;
• користећи десну руку за леви положај и леву руку за десни положај фетуса, пронађите ламбдоидни шав и поставите врх средњег прста тачно на његов угао, а врх кажипрста директно близу средњег прста на горњем делу ламбдоидног шава;
• друга рука са спољашње стране, стиснута у песницу, поставља се насупрот предњег рамена детета;
• Истовремено, два прста постављена на ламбдоидни шав стварају константно ротационо кретање у смеру правог угла у односу на сагитални шав (у смеру казаљке на сату), а песницом друге руке гурају бебино раме у попречном смеру (супротно од казаљке на сату) према потиљку. Притисак супротан ротационом кретању прстију који се налазе у вагини доводи до флексије главе и корекције асинклитизма. Ова два притиска морају деловати истовремено.

Трајање друге фазе порођаја дуже од 3 сата код првороткиња и 2 сата код вишероткиња са недовољним напредовањем (спуштањем) предњег дела плода је индикација за извођење царског реза. Предност треба дати абдоминалним форцепсима за царски рез.

Излазне акушерске форцепсе за задње типове окципиталног положаја примењују се на исти начин као и за предње типове: са директним положајем сагиталног шава - бипаријетално у односу на главу фетуса и попречно у односу на карлицу; са косим положајем сагиталног шава - бипаријетално у односу на главу и у косом пречнику карлице; са попречним положајем сагиталног шава - у косом пречнику у односу на главу и у косом пречнику карлице.

Важно је узети у обзир тренутне податке о тежини фетуса и новорођенчета, узимајући у обзир гестацијску старост и пол детета, као и паритет.

Просечне флуктуације у тежини новорођенчета кретале су се од 282,9 до 519,8 г за мушкарце код првороткиња. Код вишероткиња кретала се од 340,4 до 519,9 г. Код женских фетуса и новорођенчади ова одступања од просека износила су 357,4-456,3 г и 87,4-476,7 г, респективно.

Тежина новорођенчета при рођењу (Campbell et al., 1993)

Гестацијска старост, недеље	Телесна тежина новорођенчета, г
	Од мајки које су први пут родиле	Од мајки које су родиле много деце	Од мајки које су први пут родиле	Од мајки које су родиле много деце
	Дечаци		Девојке
32	1905.	2050.	1505	1865.
33	1950.	1910.	2000. године	2040.
34	2320	2390	2020.	2080
35	2525	2595	2340	2425
36	2650	2700	2600	2580
37	2865	2970	2850	2905
38	3070	3210	2990	3080
39	3280	3400	3125	3260
40	3390	3540	3270	3380
41	3495	3630	3380	3480
42	3500	3490	3390	3405

За спречавање крварења у плацентном и раном постпорођајном периоду препоручује се следеће: давање средстава за контракцију материце - интравенски метилергометрин или окситоцин у тренутку пресецања главе или предњег рамена, пражњење бешике помоћу катетера, лед на подручју пројекције материце одмах након рођења плаценте.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]