Медицинске методе за припрему трудница за порођај

У литератури се разматра препоручљивост припреме грлића материце естрогенима, витаминима и АТП-ом. Више истраживача тврди да стероидни хормони активирају процесе сазревања грлића материце и сензибилизације миометријума, док други нису добили доказе о учешћу стероидних хормона у овим процесима. У страним клиникама естрогени се не користе за припрему грлића материце за порођај.

Начин припреме. Један од естрогенских препарата (најчешће фоликулин или синестрол) се примењује интрамускуларно у количини од 20 хиљада јединица два пута дневно. Терапија се наставља најмање 2-3, а не дуже од 10-12 дана. Дуготрајна употреба естрогена је контраиндикована ако трудница има знаке инсуфицијенције јетре (погоршање хроничне болести јетре заразног и неинфективног порекла, тежак ток касне токсикозе као што је хепатопатија итд.).

Употреба лидазе. Увођење естрогена, по правилу, треба комбиновати са употребом лидазе у количини од 0,1 г суве супстанце разблажене у 5 мл 0,5% раствора новокаина једном дневно. Дејство лидазе је појачано естрогенима.

Употреба антиспазмодика:

• екстракт беладоне (густа беладона) у облику ректалних супозиторија, 0,015 г 2 пута дневно;
• но-шпа у таблетама од 0,04 г 2 пута дневно орално, или у облику 2% раствора од 2 мл интрамускуларно, такође 2 пута дневно;
• дибазол у облику праха 0,02 г 3 пута дневно орално или у облику 0,5% раствора 6 мл интрамускуларно 2 пута дневно;
• спазмолитин у таблетама 0,005-0,1 2 пута дневно орално;
• халидор у таблетама 0,05-0,1 2 пута дневно орално или 2 мл интрамускуларно 2 пута дневно.

Употреба средстава која стимулишу процесе метаболизма ткива. Да би се појачали процеси оксидације и редукције у телу, обновили његови енергетски ресурси и повећала перформанса миометријума, препоручљиво је дати 5-10% раствор глукозе парентерално, интравенозно, кап по кап у количини од 500-1000 мл, растворе витамина групе Ц и групе Б, као и кокарбоксилазу или АТП. Непосредно пре планиране индукције порођаја, прописују се препарати калцијума (калцијум глуконат интрамускуларно или интравенозно). Примена ових лекова мора се комбиновати са терапијом кисеоником.

Сигетинска инфузиона терапија

Развијен је метод за припрему трудница за порођај сигетином у оптимално ефикасној дози од 200 мг интравенозно, кап по кап. У ту сврху, 20 мл 1% раствора сигетина се раствара у 500 мл изотоничног раствора натријум хлорида или у 5% раствору глукозе и примењује интравенозно, кап по кап фреквенцијом од 10-12 капи у минути током неколико сати.

Метод увођења сигетина је највише индикован у одсуству спремности за порођај у комбинацији са симптомима поремећене виталне активности фетуса и фетоплацентарне инсуфицијенције. Наши подаци су у складу са радом Д. Дерија (1974), који је користио сигетин 2 таблете 3 пута дневно (укупна доза је била 600 мг). Употреба сигетина је била ефикасна у свим случајевима и његово дејство је припремно, док је накнадно трајање порођаја краће него код употребе других естрогена и процена стања деце према Ангар скали је била већа од 8 поена, а у 85% - 10 поена, што превазилази индикаторе стања новорођенчади рођене у физиолошким условима.

Ток лечења је у просеку 3-4 дана. Сигетин убрзава процес сазревања грлића материце, има умерен нормализујући ефекат на контрактилну активност материце и благотворно дејство на фетус.

Антиоксиданти и антихипоксанти

Развили смо тријаду лекова са антиоксидативним својствима - унитиол, аскорбинска киселина и токоферол (витамин Е).

Начин примене: 5% раствор унитиола - 5 мл у комбинацији са 5 мл 5% раствора натријум аскорбинске киселине се примењује интравенозно кап по кап у 5% раствору глукозе у количини од 500 мл. Токоферол - орално у капсулама од 0,2 г 3 пута дневно. Ток припреме је 4-6 дана. Индикације: касна токсикоза трудноће у одсуству биолошке спремности за порођај, припрема за порођај, посебно у комбинацији са симптомима поремећене виталне активности фетуса.

Најефикаснији антихипоксанти су амтизол и тримин. Ови лекови се користе у дозама од 50-100 мг/кг телесне тежине и 15 мг/кг, респективно, у сврху припреме за порођај. Амтизол и тримин побољшавају стање грлића материце, благо повећавају активност материце, побољшавају стање фетуса, вероватно због побољшане оксигенације мајке и фетуса и побољшаних енергетских процеса у миометријуму. Подаци хистерографије показују да амтизол не повећава базални тонус материце, већ само незнатно повећава учесталост и амплитуду контракција материце. Дакле, антихипоксанти очигледно побољшавају поремећену регионалну хемодинамику и енергетски метаболизам у материци.

Релаксин

Релаксин углавном утиче на грлић материце, али истовремено има опуштајући ефекат на миометријум инхибирањем регулације миозина. Употреба релаксина није праћена никаквим нежељеним ефектима. Релаксин у вискозном гелу у дози од 2 мг, уведен у цервикални канал, значајно побољшава сазревање грлића материце. Релаксин је такође ефикасан код више од 80% трудница када се уводи као песар у дози од 2-4 мг.

Важно је напоменути да локална (вагинална) примена релаксина и простагландина производи исти клинички ефекат и изазива исту врсту хистолошких промена на грлићу материце.

Разлог за употребу релаксина у сврху сазревања грлића материце је следећи:

• грлић материце, као циљни орган за релаксин, садржи рецепторе за полипептиде;
• Релаксин изазива сазревање грлића материце не само у експериментима на животињама већ и када се користи клинички;
• Релаксин се лучи у повећаним количинама током периода сазревања грлића материце.

Дакле, изолација чистог релаксина код људи, увођење свињског релаксина у праксу и даље проучавање његовог утицаја на процесе сазревања грлића материце, контрактилну активност миометријума и стање фетуса и новорођенчета могу пружити ефикасан и безбедан метод за припрему трудница високог ризика за порођај.

Простагландини

Како показују најновија истраживања, стварање контракција материце, сазревање грлића материце и почетак порођаја регулисани су бројним факторима, међу којима централно место припада простагландинима.

Приликом клиничке употребе простагландина група Е и Ф, потребно је запамтити главне клиничке манифестације деловања простагландина.

Ефекти простагландина Е2:

• смањује системски артеријски притисак;
• директно шири мале артерије у различитим органима;
• инхибира дејство пресорних хормона;
• побољшава снабдевање крвљу мозга, бубрега, јетре, удова;
• повећава гломеруларну филтрацију, клиренс креатинина;
• смањује реапсорпцију натријума и воде у бубрежним тубулама и повећава њихово излучивање;
• смањује почетно повећану способност тромбоцита да се агрегирају;
• побољшава микроциркулацију;
• повећава оксигенацију крви;
• доводи до ресорпције свежих исхемијских жаришта у фундусу и смањује количину свежих хеморагија у мрежњачи, што је важно за труднице са дијабетесом.

Ефекти простагландина F2a:

• повећава системски артеријски притисак, повећава артеријски притисак у плућној артерији;
• смањује засићеност крви кисеоником;
• смањује проток крви у органима;
• директно повећава тонус крвних судова мозга, бубрега, срца и црева;
• појачава вазоконстрикторни ефекат пресорних хормона;
• повећава натриурезу и диурезу.

Да бисмо припремили труднице за порођај, у различитим акушерским ситуацијама, развили смо следеће методе за примену простагландин гела са простеноном (простагландин Е2):

• интравагинална примена простагландина заједно са карбоксиметилцелулозом;
• код трудница са високим ризиком (симптоми феталне дисфункције, плацентне инсуфицијенције итд.), развијена је метода за комбиновану употребу бета-адренергичких агониста (партусистен, алупент, бриканил, гинепрал) заједно са простагландинима како би се искључили случајеви хиперстимулације материце или погоршања стања фетуса;
• увођење гела са простагландинима у случају превременог испуштања воде и незрелог грлића материце;
• у сврху лечења слабе порођајне активности због недовољне спремности организма за порођај (сазревање или незрелост грлића материце), посебно код жена у порођају пре него што се обезбеди медикаментозно индукован сан-одмор.

Развијен је следећи метод за добијање гела: 0,6 г фино рендане натријум карбоксиметилцелулозе се раствара у 7 мл дестиловане воде у стерилној бочици пеницилина. Након заптивања, бочица се ставља у аутоклав, где се држи 20-25 минута на температури од 120 C и притиску од 1,2 атмосфере. Гел се чува на температури од + 4 C. Бактериолошке студије су показале да уз такву обраду и складиштење остаје стерилан 2-3 месеца. Простенон (PGEz) се додаје гелу непосредно пре употребе.

Простагландин гел се убацује у задњи вагинални форникс шприцем кроз полиетиленски катетер. Катетер се убацује у вагину под контролом прста руке која испитује. Након убацивања гела, трудници се саветује да остане у кревету са подигнутом карлицом приближно 2 сата. Уколико постоје знаци хипертоније материце, потребно је убацити руку у вагину и извадити гел.

Тренутно, да би се спречила хиперстимулација материце код трудница са високим ризиком од перинаталне патологије, бета-адренергички агонисти се примењују пре увођења гела.

Метод припреме трудница за порођај вагиналном применом простаглавдинампа заједно са инфузијама бета-адренергичких агониста. 10 мл препарата који садржи 0,5 мг партусистена или 1 мл алупента (0,5 мг) или 1 мл бриканила (0,5 мг) се раствара у 500 мл раствора глукозе (5%) или изотоничног раствора натријум хлорида и примењује се интравенозно кап по кап брзином од 10-12 капи на 1 мин, у просеку, током 4-5 сати. Не раније од 10 минута након почетка инфузије бета-адренергичког агониста, гел са 3 мг простагландина Е2 или 15-20 мг ПГФ-2 се укапава у задњи вагинални форникс помоћу стандардног шприца кроз полиетиленски катетер. Предуслов за прописивање бета-адренергичких агониста је одсуство контраиндикација за њихову употребу.

Метод припреме за порођај према Е.Т. Михаилепку, М. Ја. Чернеги (1988) током 7-10 дана је следећи:

• линетол 20,0 2 пута дневно (ујутру и увече пре оброка);
• глутатион 100 мг 2 пута дневно 30 минута након узимања линетола;
• кисеоник - инхалација (пожељно у хипербаричним условима) 5-6 л у минути током 30 минута 2 пута дневно;
• ултраљубичасто зрачење лумбалне регије (суберитемска доза једном дневно);
• хепарин 2500 јединица интрамускуларно 3. и 6. дана припреме труднице за: порођај;
• Фоликулин 300 јединица интрамускуларно једном дневно. Линетол се може заменити са Арахиденом или Есенцијалеом или Интралипидом.

Проф. Н. Г. Богдашкин, Н. И. Беретјук (1982) развили су следећи сет терапијских мера, које се примењују 7-10 дана пре порођаја:

• синестрол 300-500 ME на 1 кг телесне тежине интрамускуларно једном дневно;
• линетол 20 мл 2 пута дневно орално након оброка;
• витамин Б1 1 мл S% раствора интрамускуларно једном дневно;
• витамин Б6 1 мл 5% раствора интрамускуларно једном дневно;
• АТП 1 мл 1% раствора интрамускуларно једном дневно;
• галаскорбин 1,0 орално 3 пута дневно;
• калцијум глуконат 10 мл 10% раствора интравенозно једном дневно;
• аскорбинска киселина 5 мл 5% раствора интравенозно једном дневно;
• оксигенација 20 минута 2 пута дневно;
• албумин 100 мл 10% раствора интравенозно сваког другог дана за хипопротеинемију.

Лекови који садрже полинезасићене масне киселине су нетоксични. Понекад се приликом њихове употребе примећују диспептични симптоми (мучнина); кашаста столица је могућа у првим данима. Ови симптоми обично пролазе сами од себе и не захтевају прекид лечења. Међутим, у случају дијареје, употребу лекова треба избегавати. Труднице које пате од холециститиса понекад осећају повећан бол у пределу жучне кесе; у тим случајевима треба избегавати и даљу употребу лекова.

Адренергички агенси

Бета-блокатори.

ИВ Дуда (1989) је развио шеме за пренаталну припрему трудница за порођај.

Шеме пренаталне припреме са индукцијом порођаја.

Петодневна шема.

Дан 1: естрогени (фоликулин или синестрол) 140-150 ИЈ на 1 кг телесне тежине 4 пута интрамускуларно; калцијум хлорид (1 кашика 10% раствора 3-4 пута) и галаскорбин (1,0 г 3 пута дневно) орално;

2. дан: естрогени 160-180 ИЈ на 1 кг телесне тежине 3 пута интрамускуларно; калцијум хлорид и галаскорбин у истим дозама;

Дан 3: естрогени 200 ИЈ на 1 кг телесне тежине 2 пута интрамускуларно; калцијум хлорид и галаскорбин у истим дозама;

Дан 4: естрогени 200-250 ИЈ једном интрамускуларно; калцијум хлорид и галаскорбин у истим дозама;

Дан 5: рицинусово уље (50-60 мл орално); после 2 сата, клистир за чишћење; 1 сат након клистира, обзидан (5 мг у 300-400 мл изотоничног раствора натријум хлорида брзином од 20-40 мцг/мин интравенозно или 20 мг сваких 20 минута 5-6 пута орално (или анаприлин у таблетама у истој дози); калцијум хлорид (10 мл 10% раствора интравенозно) се примењује на почетку примене обзидана и поново са развојем порођаја; глукоза (20 мл 40% раствора) се примењује након почетка порођаја.

Тродневна шема.

Дан 1: естрогени 200 ИЈ на 1 кг телесне тежине 2 пута интрамускуларно, калцијум хлорид и галаскорбин на исти начин као у 5-дневном режиму;

2. дан: естрогени 200-250 ИЈ на 1 кг телесне тежине једном интрамускуларно, калцијум хлорид и галаскорбин на исти начин као у 5-дневном режиму;

Дан 3: спровести све исте активности као и петог дана петодневног програма.

Дводневна шема.

Дан 1: естрогени 200-250 ИЈ на 1 кг телесне тежине једном интрамускуларно; калцијум хлорид и галаскорбин орално, као у 5-дневном режиму;

Другог дана се спроводе све исте активности као и петог дана петодневног програма.

Једнодневна шема.

Пружа скуп активности које се предлажу за пети дан петодневног програма.

Приликом употребе анаприлина (обзидан, индерал, пропранолол), потребно је узети у обзир контраиндикације и нежељене ефекте на фетус и новорођенче. Према савременим смерницама домаћих и страних аутора, контраиндикован је током трудноће и лактације, јер, прелазећи плацентну баријеру, лек је фетотоксичан и доводи до депресије, полицитемије, хипогликемије и брадикардије код новорођенчади током неколико дана. Током лактације, пропранолол прелази у млеко и може довести до бронхоспазма, брадикардије, хипогеније, конгениталне срчане инсуфицијенције и хипогликемије код новорођенчади, али се ови ефекти не јављају увек.

Анаприлин је контраиндикован код трудница са синусном брадикардијом, атриовентрикуларним блоком, тешком срчаном инсуфицијенцијом, бронхијалном астмом и склоношћу ка бронхоспазму, дијабетес мелитусом са кетоацидозом и поремећајима периферног артеријског протока крви. Непожељно је прописивати анаприлин код спастичног колитиса. Такође је потребан опрез при истовременој употреби хипогликемијских средстава (ризик од хипогликемије).

Постоје индикације да се анаприлин (и други бета-блокатори) не смеју користити у комбинацији са верапамилом (изоптином) због могућности тешких кардиоваскуларних поремећаја (колапс, асистола).

Бета адренергички агонисти.

Бета-адренергички агонисти се користе за следеће индикације:

• у сврху припреме трудница уколико нису биолошки спремне за порођај;
• код трудница са високим ризиком од перинаталне патологије у комбинацији са простагландинским геловима (Е2 и Ф2а);
• током индукције порођаја и незрелог грлића материце.

Начин припреме трудница са партусистеном. 10 мл препарата који садржи 0,5 мг партусистена растворено је у 500 мл 5% раствора глукозе или изотоничног раствора натријум хлорида. Партусистен је примењен интравенозно кап по кап брзином од 15-30 капи у минути. Након тога, одмах након прекида интравенске инфузије препарата, овај последњи је прописан у облику таблета од 5 мг 6 пута дневно. Да би се смањила тахикардија и појачао ефекат, труднице су примале финоптин (верапамил) 40 мг 2-3 пута дневно. Припрема трудница се спроводи током 5 дана.

Од нежељених ефеката, лекар треба да обрати посебну пажњу на следеће:

• тахикардија;
• промена крвног притиска;
• смањен ниво калијума у серуму;
• могућност задржавања воде у телу;
• могуће промене у срчаном миокарду;
• појачана глуконеогенеза.

Контраиндикације.

Апсолутно.

• грозница;
• заразне болести код мајке и фетуса;
• интраутерина инфекција;
• хипокалемија;
• кардиоваскуларне болести: миокардитис, миокардиопатија, поремећаји проводљивости и ритма срца;
• тиреотоксикоза;
• глауком.

Рођак/Рођакиња.

• дијабетес мелитус;
• дилатација цервикалног отвора за 4 цм или више на почетку токолизе код превременог порођаја;
• прерана руптура мембрана;
• период трудноће краћи од 14 недеља;
• хипертензивна стања током трудноће са крвним притиском од 150/90 мм Хг и више;
• феталне малформације.

Глукокортикостероиди и прекурсори синтезе норепинефрина - Л-Допа

Глукокортикоиди повећавају митотски индекс у ћелијама вагине и епитела грлића материце, инхибирају синтезу простациклина, смањују степен постпарталне хипоксије код превремено рођених беба, повећавају синтезу гломеруларних простагландина и нивое арахидонске киселине, убрзавају развој бубрега фетуса без утицаја на трајање трудноће. Бројни савремени аутори препоручују опрез приликом пренаталног примењивања кортикостероида, јер могу изазвати оштећење мозга код фетуса пацова и резус макакија. Истовремено, Браун и др. (1993) су открили да нова високоафинитетна 11бета-хидроксистероидцехидрогеназа у плаценти и бубрегу (?) спречава дејство глукокортикоида на фетус, а у бубрегу - на минералокортикоидне рецепторе. Има висок афинитет за глукокортикоиде.

У слабо контрахујућој материци, кортикостероидни хормони се различито везују за кортикостероидне рецепторе, што би несумњиво требало да привуче пажњу и подстакне активно трагање за одговором на питање улоге кортикостероидних хормона у регулацији контракције миометријума и њихове употребе за превенцију и лечење слабог порођаја.

Л-Допа није контраиндикована током трудноће.

Развијена је нова метода припреме трудница за порођај: прекурсор норепинефрина, Л-Допа, користи се у дози од 0,1 г 3 пута дневно током 3-5 дана у комбинацији са интрамускуларном применом 50 мг хидрокортизона или дексаметазона у дози од 0,5 мг 4 пута дневно, такође током 3-5 дана.

Антагонисти калцијума

Методологија припреме трудница за порођај нифедипином. Нифедипин се користи у дози од 30 мг орално, а затим 10 мг на свака 4 сата током 3 дана. Пре и после употребе, пажљиво се процењује стање меког порођајног канала, стање фетуса и контрактилна активност материце кардиотокографијом и клиничким подацима. Неопходан услов за употребу нифедипина је: трудноћа у термину, незрео или сазревајући грлић материце. Индикован је трудницама код којих је контраиндикована употреба других метода, посебно најчешће коришћених бета-адренергичких агониста. Најприкладније је користити ову методу код хипертензивних облика касне токсикозе трудноће, у присуству истовремених екстрагениталних болести, посебно кардиоваскуларних болести: хипертензије и њене комбинације са касном токсикозом трудноће, ендокриних болести (дијабетес мелитус, болести штитне жлезде, срчане мане, вегетативно-васкуларна дистонија хипертензивног типа итд.).

Нифедипин вероватно доводи до сазревања грлића материце због свог опуштајућег дејства на миометријум и побољшања утероплацентарног протока крви, доприносећи промени нивоа калцијума у миоцитима, посебно преласку из међућелијске средине у ћелију, због чега се смањује садржај Ca2 ⁺ јона у крвном серуму.

Дакле, нифедипин је веома ефикасан у припреми трудница за порођај, у одсуству негативног утицаја на мајчино тело, стање фетуса и новорођенчета.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]