Клинички и биофизички докази о координацији контракција материце током порођаја

Препознавање почетних симптома моторичке дисфункције материце током порођаја, упоредна процена ефикасности лечења абнормалности порођаја само на основу клиничких посматрања су веома тешки, стога су тренутно све важније методе праћења током трудноће, чак и код куће, током порођаја - спољашња и унутрашња хистерографија, кардиотокографија.

Последњих година, методе снимања контракција материце спољашњом вишеканалном хистерографијом, као и унутрашња хистерографија (токографија) коришћењем радио-телеметријског уређаја система Капсула, трансцервикална метода снимања интраутериног притиска техником отвореног полиетиленског катетера и трансабдоминална метода проучавања интраутериног притиска постале су широко распрострањене у акушерској пракси. Стир и др. развили су напреднији катетер за снимање интраутериног притиска помоћу типа претварача, који је лишен недостатака отвореног катетера. Године 1986, Свенингсен и Јенсен су развили катетер од оптичких влакана за мерење интраутериног притиска. Тренутно је компанија Utah Medical Systems развила катетер Intran 2.

Велика пажња посвећена овом проблему и његовом решењу је због озбиљног значаја проучавања контрактилне активности материце за дијагнозу и прогнозу порођаја у компликованим случајевима.

Прва особа која је покушала да измери јачину контракција материце током порођаја био је руски научник Н. Ф. Толочинов (1870), који је предложио опружни манометар монтиран у цилиндрични вагинални спекулум. Манометар је доведен до феталне бешике и мерио силу њеног притиска. Француски акушер Фабр је 1913-1914. године први спровео паралелно снимање контракција материце користећи спољашњу и унутрашњу хистерографију и закључио да криве добијене при снимању контракција коришћењем обе методе одговарају једна другој. Шац је 1872. године користио унутрашњу хистерографију, која се и данас широко користи.

Важно је напоменути да су подаци добијени током истовременог снимања амнионског притиска катетером уметнутим кроз трбушни зид и трансцервикално показали потпуну идентичност добијених кривих. Према Мослеру, базални тонус је 15 mm Hg, вредност интраутериног притиска у првом периоду порођаја је 60 mm Hg, у другом периоду - 105 mm Hg. Према Алварезу, Калдејро-Барсији, ови индикатори су били 8 mm, 35-100 mm Hg и 100-180 mm Hg, респективно. Према Вилијамсу, Столвутију, индикатори контрактилности материце били су 8 mm Hg, 40-90 mm Hg, 120-180 mm Hg, респективно. Вилијамс и Столворти истичу да интерна хистерографија има предност што одражава притисак у хидростатичкој шупљини, тако да индикатори засновани на хидродинамичким прорачунима одражавају праву активност контрактилне функције материце.

Неки аутори користе затворене полиетиленске цеви са једним сензором и сензором притиска, који се налази између зида материце и главе фетуса дуж највећег обима главе фетуса, за мерење интраутериног притиска. Међутим, у акушерској пракси постоји много примера који показују да често не постоји подударност између клиничког тока порођаја и показатеља хистерографије.

Током последњих 50 година проучаван је велики број фактора (хормона) и различитих фармаколошких супстанци на материцу. Механички фактори такође имају прилично дугу историју. Још 1872. године, Шац је показао да нагло повећање запремине материце доводи до појаве контракција материце. Рејнолдс је 1936. године предложио теорију о напетости материце („теорија дистензије материце“), 1963. године Цапо - теорију „блокаде прогестерона“, коју аутор сматра механичким фактором у трудноћи.

Истовремено, физички закони хидродинамике могу и треба несумњиво бити примењени на проучавање контрактилне активности материце. По први пут, 1913. године, Селхајм је у својој монографији „Порођај код мушкараца“ направио низ прорачуна на хидродинамичкој основи; ова истраживања су нашла одраз у многим уџбеницима домаћих и страних акушера. У монографији Рејнолдс (1965), посвећеној физиологији материце, дати су детаљни прорачуни који приказују улогу физичких фактора у активности материце са хидродинамичким оправдањем према законима Лапласа и Хука. Позивајући се на истраживање Хотона, спроведено 1873. године, показало је да је однос полупречника закривљености у фундусу материце и доњем сегменту материце једнак 7:4, односно разлика у напетости материце у њеном горњем и доњем делу има однос 2:1 и стога у процесу нормалног порођаја постоји јасна разлика у напетости мишићних влакана у пределу фундуса и доњег сегмента материце, подједнако се то односи и на дебљину миометријума у наведеним деловима, која је у односу 2:1. Стога је сила пропорционална дебљини ткива материце према Хотону. На основу Хотонових прорачуна и идеја и сопствених података заснованих на методи троканалне спољашње хистерографије коју је развио Рејнолдс 1948. године, аутор сматра да се отварање грлића материце примећује само када ритмичка активност у фундусу материце преовладава над њеним осталим деловима. У овом случају, у средњој зони материце (тела) у односу на њен фундус, контракције су мање интензивне и обично краћег трајања, а њихова учесталост се смањује како порођај напредује. Доњи сегмент материце остаје неактиван током целе прве фазе порођаја. Дакле, отварање грлића материце током порођаја резултат је смањења градијента физиолошке активности од фундуса до доњег сегмента материце. Функционалне компоненте ове активности су интензитет и трајање контракција материце. У овом случају, контракције материце у пределу фундуса су 30 секунди дуже него у телу материце, односно примећује се такозвани „троструки силазни градијент“. Ове ауторове судове потврдили су радови Алвареза, Калдејро-Барсије (1980), који су мерили и процењивали интраутерини и интрамускуларни притисак у материци у различитим фазама трудноће и порођаја користећи сложену микробалонску опрему. Уз помоћ ове методе било је могуће потврдити концепт „троструког силазног градијента“ карактеристичног за нормалан ток порођаја. Поред тога, показано је да је талас контракција почео у једном од тубалних углова материце, а потврђена је и теорија о доминантној улози фундуса материце и присуству троструког силазног градијента.

Слични судови о примени закона хидродинамике у проучавању динамике материце дати су и у монографији Мозијера (1968). Према ауторовој концепцији, две супротне силе контролишу и довршавају процес порођаја: сила затезања и еластичности. Међутим, аутор наглашава да је немогуће пренети резултате проучавања контракција материце на животиње и на људску материцу без резерви, као што је дато у раду Чапоа и др. (1964), пошто животиње имају дворогу материцу, а људи симплекс. Стога су потребна и истраживања на људској материци и разматрање неких неслагања између закона хидродинамике и клиничких посматрања. Дакле, при максималној затегнутости зидова материце, истовремено се примећује смањење отпора зидова грлића материце. У овом случају, контрактилна активност материце током порођаја не настаје због повећања интраутериног притиска, већ због повећане затегнутости зидова материце, што се јавља као реакција на повећање укупне запремине (пречника) материчне дупље. Овде треба напоменути да повећање запремине материце које се јавља током трудноће одвија се без приметног повећања притиска у материци, где притисак варира од 0 до 20 mm Hg и повећање притиска се примећује тек на крају трудноће. Бенгтсон (1962) је забележио просечне вредности интраутериног притиска у мировању, током трудноће, једнаке 6-10 mm Hg. Природа овог „притиска у мировању“ – резидуалног или базалног притиска према Мослеру није сасвим јасна у детаљима, али је очигледно узрочно делимично повезана са самим интраутериним притиском и интраабдоминалним притиском, како је истакао Селхајм још 1913. године.

Мослер наглашава да је мерење интраутериног притиска индиректно одређивање напетости зида материце, изазване контракцијама мишића материце, а такође зависне од радијуса материчне дупље. Напетост зида материце може се описати Лапласовом једначином. Истовремено, не може се а да се не примети чињеница да при коришћењу технологије микробалона (од 1 до 15 мм запремине), гумени балон, уз дуготрајно снимање, даје релативно нетачне податке о притиску на основу промена еластичности.

Важна тачка за добијање идентичних података је, са наше тачке гледишта, тачно одређивање дубине уметања катетера у материчну дупљу, што се, нажалост, не узима у обзир приликом спровођења интерне хистерографије, јер аутори полазе од погрешне идеје о истом притиску у материчној дупљи током порођаја, ако полазимо од Паскаловог закона. Само у раду Хартмана, приликом проучавања интраутериног притиска ван трудноће, назначено је да сви катетери имају прстен причвршћен на растојању од 5 цм, који показује дубину на којој се катетер налази у материчној дупљи. Међутим, као што ће бити приказано у наставку, приликом одређивања индикатора интраутериног притиска потребно је узети у обзир висину хидродинамичке колоне - висину материце и угао нагиба материце у односу на хоризонталну линију и, у зависности од угла нагиба материце, притисак у доњим деловима материце биће већи него у горњим деловима материце (фундус).

Проучавање контрактилне активности материце коришћењем петоканалне спољашње хистерографије током нормалног порођаја, чак и праћеног болним контракцијама, омогућило нам је да откријемо одсуство дискоординације порођаја. Те мање разлике у трајању и интензитету контракција обе половине материце на једном нивоу (у једном сегменту) нису од значаја, јер њене контракције остају координисане, а амплитуда контракција достиже највишу тачку истовремено у свим снимљеним сегментима материце, што нам је омогућило да пређемо на троканалну спољашњу хистерографију, постављајући сензоре сходно томе у пределу дна, тела и доњег сегмента материце.

Анализа добијених података спроведена је квантитативном обрадом хистерограма на сваких 10 минута. Проучавани су главни параметри контрактилне активности материце (трајање и интензитет контракција, учесталост и трајање пауза између њих, координација различитих делова материце једни са другима итд.). Тренутно се у ту сврху користе електронски интегратори, када се мери површина активног притиска испод криве интраутериног притиска, посебно када се користи интерна хистерографија.

Да бисмо рационализовали прорачуне и уштедели време, предложили смо посебан лењир за анализу хистерограма.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]