Кардиотокографија у порођају

Утврђено је да фетална срчана активност у првом периоду порођаја у одсуству хипоксије није подложна значајним променама и срчани ритам је у просеку 120-160 откуцаја/мин. Према ауторима, ни руптура амнионске кесе је не погађа.

Опасније ситуације могу настати у другом периоду порођаја. Г. М. Савељева и др. (1978) сматрају да су током кардиолошког праћења критеријуми за почетне и изражене знаке феталне хипоксије различити у првом и другом периоду порођаја. У првом периоду аутори почетним знацима хипоксије сматрају брадикардију до 100 откуцаја/мин и тахикардију не више од 180 откуцаја/мин, као и периодично јављајућу монотонију ритма и краткотрајно касно успоравање срчане фреквенције. У другом периоду порођаја, почетни знаци феталне хипоксије су брадикардија (90-110 откуцаја/мин), аритмија, касно и Y-обликовано успоравање срчане фреквенције ван контракција.

Током порођаја, при анализи кардиотокограма (КТГ) треба систематски узети у обзир три параметра: ниво базалне фреквенције откуцаја срца фетуса, варијабилност базалне линије и одступања повезана са контракцијама материце. Децелерације су најважнији параметар стања фетуса. Дефинишу се као смањење базалне фреквенције кардиотокограма, повезане су са контракцијама материце и треба их разликовати од брадикардије, која се једноставно манифестује као смањење базалног нивоа кардиотокограма без контракција материце. Приликом процене стања фетуса, изузетно је важно утврдити временске односе између контракција материце и децелерација.

Тренутно се три класификације децелерације најчешће користе у научним и практичним активностима акушера широм света:

• Цалдеиро-Барциа класификација (1965);
• Хонеова класификација (1967);
• Сјуроова класификација (1970).

Калдејро-Барсија класификација. Приликом хронолошког упоређивања временских фаза контракције материце са почетком, трајањем и крајем успоравања фетуса, идентификоване су три најтипичније варијанте криве. Постоје две врсте успоравања: дубоко I и дубоко II. Према Калдејро-Барсија класификацији, успоравање је временски однос између доње тачке успоравања и врха одговарајуће контракције материце.

Код првог типа, убрзо након почетка контракције, примећује се успоравање феталног срчаног ритма, које брзо пролази, а са престанком контракције, фетални срчани ритмови се враћају у нормалу (dip I). Успорења овог типа обично трају не дуже од 90 секунди, а срчана фреквенција није мања од 100 откуцаја у минути.

Код другог типа, успоравање код фетуса почиње 30-50 секунди након врхунца контракције и траје неко време након што се контракција заврши (dip II). У овом случају, срчана фреквенција фетуса ретко је мања од 120 откуцаја/мин. Веома ретко, успоравање може бити дубље - до 60 откуцаја/мин или мање. Трајање таквог успоравања обично такође не прелази 90 секунди. У таквим случајевима, након завршетка контракције, могућа је такозвана компензаторна тахикардија. Ова врста успоравања често је комбинована са ацидозом код фетуса.

Хонова класификација. Ова класификација узима у обзир два главна критеријума - однос између времена почетка контракције и почетка успоравања и његов облик. Хон идентификује три типа успоравања:

• рана успоравања почињу контракцијама материце и имају правилан облик. Ова успоравања се тренутно сматрају физиолошким због компресије главе фетуса;
• касна успоравања почињу 30-50 секунди након почетка контракције материце и такође имају правилан облик. Узрокована су феталном хипоксијом;
• Променљиве децелерације карактеришу се различитим временима појаве у односу на почетак контракција материце и представљају комбинацију прва два типа децелерација. Променљиве су по облику и у односу једног успоравања према другом. Поред тога, различите су и у односу на контракције материце. Појава таквих децелерација повезана је са компресијом пупчане врпце. Ако компресија пупчане врпце не траје дуго, она нема штетан утицај на фетус. Дуготрајна компресија пупчане врпце или значајно повећање интраутериног притиска могу имати штетан утицај на фетус. Променљиве децелерације се могу приметити и код синдрома доње шупље вене.

Суроова класификација. Постоје 3 врсте успоравања: истовремено успоравање, резидуално успоравање и амплитуда успоравања.

Код истовремене децелерације, крај контракције се временски поклапа са завршетком децелерације.

Резидуално успоравање карактерише се чињеницом да након завршетка контракције остаје такозвано резидуално успоравање.

Амплитуда успоравања је амплитуда успоравања у односу на базални ниво.

Постоје 3 врсте амплитуде успоравања: умерена, претећа и опасна.

За истовремена успоравања, умерена амплитуда је унутар 30 откуцаја/мин, претећа амплитуда је до 60 откуцаја/мин, а ако је већа, амплитуда је опасна.

За резидуална успоравања, умерена амплитуда је већ унутар 10 откуцаја/мин, претећа амплитуда је до 30 откуцаја/мин, а 30-60 откуцаја/мин се сматра опасном амплитудом.

Класификација Суроа заснива се на следећим принципима:

• сва успоравања морају се узети у обзир;
• Успорења треба сматрати најинформативнијим ако се јављају у облику касног успоравања или су продужена у односу на контракцију материце;
• опасност за фетус се повећава са повећањем амплитуде децелерација (овај образац је утврђен и за касне и за променљиве децелерације);
• Тренутно још увек постоје значајна неслагања око патофизиолошког порекла децелерација, па је пре свега потребно знати њихову прогностичку вредност, а ако постоје подаци о компресији пупчане врпце, онда би акушер требало да ову врсту децелерације посматра као опасност за фетус.

На основу представљених података, препоручљиво је узети у обзир следеће тачке приликом праћења жена у групама високог ризика и избора најрационалнијег начина порођаја, посебно приликом одлучивања о абдоминалном порођају:

• ако постоји примеса меконијума у амнионској течности и добри резултати феталног ЦТГ-а, нема потребе за хитном хируршком интервенцијом;
• мање тешке врсте успоравања често је тешко интерпретирати, али додатно одређивање pH вредности капиларне крви са коже главе фетуса у комбинацији са праћењем одређивања CTG-а омогућава нам да утврдимо степен њене патње;
• Различите опције за одступања на кардиотокограму су најранији знак који указује на могућност феталног дистреса, али промена pH вредности је тачнији показатељ њеног стања. Стога, када су pH бројеви са коже главе фетуса нормални, онда чак и у присуству патолошког CTG-а, царски рез се може избећи.

Према Сјуровој класификацији, препоручују се 4 опције за лечење трудница и породиља.

I. Нормална или умерена амплитуда успоравања:

А) норма:

• ЦТГ почетна вредност - 120-160 откуцаја/мин;
• варијабилност криве - 5-25 откуцаја/мин;
• нема успоравања.

Б) умерена амплитуда успоравања:

• ЦТГ почетна вредност - 160-180 откуцаја/мин;
• варијабилност криве је већа од 25 откуцаја/мин;
• истовремена успоравања - мање од 30 откуцаја/мин, резидуална - мање од 10 откуцаја/мин;
• убрзања.

II. Претеће стање за НЛОД:

• ЦТГ почетни откуцај - више од 180 откуцаја/мин;
• варијабилност криве је мања од 5 откуцаја/мин;
• истовремена успоравања - 30-60 откуцаја/мин, резидуална - 10-30 откуцаја/мин.

III. Онасово стање за фетус:

• неколико претећих знакова на ЦТГ-у;
• базална линија - мање од 100 откуцаја/мин;
• истовремена успоравања - више од 60 откуцаја/мин, резидуална - више од 30 откуцаја/мин.

IV. Екстремно стање фетуса:

• тахикардија комбинована са спљоштеном CTG кривом и резидуалним успорењима;
• резидуална успорења - више од 60 откуцаја/мин дуже од 3 минута.

У првој опцији, жена која се труди је у процесу порођаја и не захтева никакве интервенције.

У другој опцији, вагинални порођај није искључен, али ако је могуће, треба извршити Задингов тест - да би се одредила pH вредност капиларне крви са коже главе фетуса. Узимајући у обзир акушерску ситуацију, препоручљиво је спровести следеће мере: променити положај породиље, поставити је на бок, смањити активност материце, извршити инхалације кисеоника и лечити хипотензију мајке. Ако су ове мере неефикасне, потребно је спровести одговарајућу припрему за царски рез.

У трећој опцији се спроводе исте мере лечења и дијагностичке методе.

У четвртој опцији, неопходна је хитна испорука.

Приликом извођења Залинговог теста потребно је узети у обзир не само тренутне pH вредности, већ и време извођења поновљених тестова: pH вредност већа од 7,25 треба сматрати индикатором нормалног стања фетуса; pH вредности унутар 7,20-7,25 указују на угрожавајуће стање фетуса и поновљено одређивање pH вредности мора се извршити најкасније 20 минута након првог Залинговог теста; ако је тренутна pH вредност мања од 7,20, одмах се врши поновљена анализа, а ако се не примети тенденција ка повећању ових вредности, мора се извршити царски рез.

Тренутно не постоји јединствена објективна метода на основу које се може прецизно утврдити степен патње фетуса, као и одлучити о питању хируршког порођаја.

Компјутеризована процена кардиотокограма током порођаја

Тренутно, неке земље имају развијене програме за компјутеризовану евалуацију интранаталног ЦТГ-а. Неки програми такође укључују анализу активности материце, што је од великог значаја приликом прописивања окситотичних средстава током порођаја.

ЕА Чернуха и др. (1991) су развили компјутеризовану процену КТГ-а током порођаја. Мултифакторска анализа КТГ-а подразумева укључивање главних параметара феталне срчане активности и активности материце у дискриминантну једначину.

На основу скупа података, рачунар издаје закључке о стању фетуса у интервалима од 2-3 минута:

• од 0 до 60 конвенционалних јединица - фетус је у нормалном стању;
• од 60 до 100 конвенционалних јединица - гранично;
• изнад 100 конвенционалних јединица - тешки фетални дистрес.

Ако је фетус у граничном стању, на дисплеју се приказује порука „Одредити фетални КОС“. Након што су мајци дати одговарајући лекови, порука нестаје. Међутим, ако се стање фетуса прогресивно погоршава, појављује се порука „Размотрити могућност прекида порођаја“. Рачунар бележи само значајно погоршање стања фетуса које захтева хитне мере, али обим и правац мера у потпуности одређује лекар који води порођај. Активност материце рачунар израчунава у јединицама Монтевидео. Ако је ниво испод 150 ЕМ током 45 минута, појављује се закључак о смањеној активности материце, а после још 10 минута - индикација о потреби за прописивањем утеротоничких лекова. Ако је ниво активности материце изнад 300 ЕМ, после 20 минута појављује се порука „Повећана активност материце“, а после још 10 минута (тј. 30 минута након прекорачења стандарда активности материце) - „Токолиза“.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]