Карактеристике порођаја

Да би се разумела природа поремећаја контрактилне активности материце у раним фазама њеног развоја, уз проучавање координације, јачине и учесталости, трајања и ритма контракција материце, потребно је узети у обзир и поремећаје у тонусу материце.

Линдгрен је, приликом проучавања динамике отварања грлића материце током нормалног порођаја користећи интерну хистерографију, веровао да током порођаја постоји исти притисак свуда у материци, будући да се при довољној количини амнионске течности у материчној дупљи током контракција и у паузама између њих јавља исти притисак. Поред тога, приликом коришћења Малмстрома рекордера, исти притисак је пронађен и током контракција како у материчној дупљи, тако и иза доњег пола главе. Линдгрен је, приликом квантитативног снимања притиска између главе фетуса и зида материце, открио друге односе притиска који нису одговарали вредностима амнионског притиска.

Као што је познато, повећање учесталости царских резова у многим земљама последица је дистоције током порођаја или недостатка напретка у дилатацији грлића материце. Да би се смањила учесталост царских резова код ових жена, нуди се активно вођење порођаја високим дозама окситоцина, али многи акушери су веома опрезни према овим препорукама. То је због непознавања физиологије дилатације грлића материце. Показано је да је код неефикасног индукованог порођаја притисак између главе и грлића материце био низак, упркос адекватном интраутерином притиску, и стога је за нормалан ток порођаја неопходно успоставити правилан однос између притиска између главе, доњег сегмента и грлића материце. Међутим, ови закључци аутора били су чисто спекулативни, без довољних чињеничних података. Главна тешкоћа у тумачењу ранијих радова бројних аутора је у томе што су они мерили не толико силу колико притисак између главе и грлића материце. Студије су показале да је активни интраутерини притисак флуктуирао у распону од 5-121 mm Hg. (просечно 41,75 ± 16,16 mm Hg), а активна сила је 0-ISO gwt (просечно 35 ± 30,59). Овај рад је био прва студија у којој су силе које постоје између главе фетуса и грлића материце током порођаја мерене на више тачака помоћу посебног катетера. Активна сила развијена између главе и грлића материце је независна од интраутериног притиска. Стога, развој највеће силе између главе фетуса и грлића материце је реална шанса за завршетак порођаја кроз природни порођајни канал, чак и уз адекватан ниво активности материце код различитих породиља. Процес дилатације грлића материце је резултат хармоничног деловања три главне компоненте:

• изометријски начин контракције глатких мишићних елемената функционалних делова материце;
• запремина крви депонована у васкуларним резервоарима миометријума, децидуе и грлића материце;
• оптимална вредност отпора деформацији грлића материце.

Проучаване су варијанте дилатације грлића материце током терминског порођаја и утврђен је њихов клинички значај. У овом случају, кретање предњег дела фетуса дуж порођајног канала одвија се синхроно са процесом дилатације грлића материце и са повећањем дилатације отвора материце, кретање предњег дела дуж порођајног канала се убрзава. Прогресивно кретање фетуса у активном периоду порођаја примећује се након 3 цм дилатације отвора материце.

Материца се састоји од веома великог броја мишића, и према општим законима физиологије, сврха мишића у животињском организму је обављање рада. Стога су током порођаја мишићи материце у свим одељењима активни и формирају перисталтичке покрете.

Савремена истраживања су показала могућност два механизма дилатације грлића материце током порођаја: уздужна контракција зидова материце, што узрокује повећање интраутериног притиска, и радијална напетост док се глава креће дуж грлића материце.

До сада није постојала метода за одвојено мерење интраутериног притиска и радијалне тензије. Аутори су дизајнирали претварач напона који је минимално реаговао на повећање интраутериног притиска. Сонда са 4 таква претварача је постављена између главе фетуса и мајчиног грлића материце дуж дуге осе фетуса. Претварач интраутериног притиска на крају сонде је омогућио истовремено мерење амнионског притиска. Прелиминарне студије код 20 породиља потврдиле су могућност радијалне тензије при дилатацији грлића материце.

За препознавање контракција током трудноће карактеристично је да не постоји једнообразно опште збијање материце, а истовремено се јавља периодично. Поред тога, важи следећи критеријум: ако је унутрашњи отвор још увек опипљив, дакле, ако грлић материце није почео да се заглађује, онда порођај још није почео, контракције, чак и ако се осећају прилично јако, треба сматрати контракцијама током трудноће. Почетак заглађивања грлића материце (са стране отвора унутрашњег отвора) је први знак почетка порођаја.

Међу додатним клиничким критеријумима, препоручује се спровођење ултразвучног прегледа у трајању од 45 минута како би се разликовао прави порођај од „лажног“: присуство феталног дисања са Бишоповом оценом зрелости грлића материце мањом од 9 поена јасно указује на „лажни“ порођај. Сматра се да се „лажни“ порођај чешће примећује са вишим положајем главе фетуса и око 10% жена са продуженом латентном фазом може се приписати „лажном“ порођају. Патолошка контракција (споро опуштање) истмуса је важан узрок одложеног уласка главе у карличну дупљу и одложеног заглађивања грлића материце.

Порођај са патолошким положајем контракционог прстена примећује се због локализоване патолошке контракције горњег или доњег сфинктера. Важно је узети у обзир прелазак из латентне фазе у активну фазу порођаја. Код неусложњеног порођаја, првороткиње и вишероткиње имају исту динамику отварања грлића материце. Само отварање грлића материце прилично објективно карактерише ток порођаја. При отварању за 5 цм, 90% породиља је у активној фази, при отварању мањем од 4 цм, 25% породиља је још увек у латентној фази порођаја. Препоручљиво је дијагностиковати поремећаје активне фазе када се грлић материце отвори за 5 цм.

Неки аутори [Џонстон, Грир, Кели, Калдер] сматрају да се нормалан и патолошки порођај може одредити нивоом простагландина F и E серије и њихових метаболита. Спонтани порођај је повезан са повећањем метаболита простагландина у крвној плазми мајке, а PGF2 _је важан стимулатор активности материце, а његов релативни недостатак доводи до дисфункције порођаја. Тренутно је повећана пажња на улогу карличне дупље у померању главе фетуса при тумачењу физиолошког порођаја. Хидростатички притисак у материчној дупљи је од посебног значаја. Силе контракције мишића трбушног зида и зидова материце утичу на хидростатички притисак у карличној дупљи, стимулишући померање главе фетуса.

Последњих година разјашњен је низ питања у вези са односом између моторичке функције материце и протока крви у материци током трудноће. Повећано пуњење материце крвљу смањује активност миометријума, а то се поклапа са студијама руских научника. Према Бротанеку, амниотомија је увек праћена смањењем протока крви, а повећање тонуса материце почиње тек након што се ниво протока крви стабилизује на нижем нивоу него пре отварања амнионске кесе. У активној фази порођаја, свакој контракцији миометријума претходи смањење протока крви у материци током 30 секунди. Са почетком контракције, њен ниво почиње да се изједначава, али поново нагло пада чим јачина контракција материце почне да прелази 30 mm Hg са врхунцем смањења протока крви на висини (акме) контракције.

Проучавајући везу између контрактилне активности материце и протока крви, примећује се да се током контракције проток крви смањује, а током хипертоничности материце смањује у већој мери. Током јаке контракције, минимални проток крви у материци пада на силазни део криве контракције. Лекари су то назвали „феномен успоравања протока крви у материци“. Потоње је 20-40 сек. Истиче се могућа веза овог феномена са развојем касних децелерација типа „дубоко 2“.

Наша запажања о природи контрактилне активности материце, заснована на подацима двоканалне интерне хистерографије, показују да се дијастола (силадни део криве контракције материце) не мења са отварањем отвора материце током слабог порођаја, што може бити један од тренутака поремећаја саморегулације материце и тиме довести до успоравања протока крви у материци управо у тренутку одређивања силазног дела криве контракције. Могуће је да је то такође последица промена у облику саме материце у тренутку контракције и у паузи између контракција, што су показале ехографске студије. Откривено је да током трансверзалног скенирања током контракције материца има округли облик, а у паузи између контракција поприма хоризонтални овални облик. Теоретски, може се претпоставити да повећани интраутерини притисак даје материци сферни облик, што је потврђено и овом студијом. Поред тога, ултразвук је открио карактеристично отицање доњег задњег зида материце (тела) према сакруму.

Верује се да се у процесу еволуције у хемодинамском систему људске материце појавио механизам таложења крви у унутрашњим васкуларним резервоарима материце, који је на крају постао инструмент за активно формирање величине хидродинамичког екстраовуларног волумена избаченог из шупљине тела материце у цилиндрични део шупљине доњег сегмента, и враћање већег дела овог волумена назад у пасивном делу порођајне контракције, што одређује биомеханику отварања грлића материце у првој фази порођаја код људи.

Главни параметри моторичке функције материце током порођаја. Из кратког прегледа савремених података о контрактилној активности материце, очигледно је да се исте појаве (параметри) моторичке функције материце различито тумаче у различитим студијама. Ова разлика се најчешће не може посматрати у духу сакраменталне формуле: неке студије дају праву слику природе контрактилне активности материце, док друге дају искривљену слику. То се очигледно дешава зато што процеси у механизмима саморегулације материце имају много различитих, још непознатих страна и аспеката.

Најшире коришћена метода процене напретка порођаја је дилатација грлића материце. Графички приказ дилатације грлића материце током порођаја увео је 1954. године Е. А. Фридман. Међутим, треба признати да употреба ове методе не пружа увек јасну корелацију између динамике активности материце и дилатације грлића материце. То је дало неким ауторима разлог да тврде да спора дилатација грлића материце углавном зависи од ниске, а не од оптималне активности материце.

Развијени су и имплементирани посебни компјутерски програми за предвиђање порођаја на основу хистерографских података, као и клиничких знакова. Главна тешкоћа је у одређивању најинформативнијих индикатора који ће омогућити брзо постављање тачне дијагнозе на почетку порођаја.

Предузети су покушаји математичке анализе најинформативнијих карактеристика на основу података петоканалне екстерне хистерографије. Откривена је значајна неуједначеност квалитативних и квантитативних показатеља контрактилне активности материце током порођаја, у комбинацији са значајном индивидуалном варијабилношћу у динамици и трајању главних фаза порођаја, што значајно компликује генерализоване партографске и токографске карактеристике порођаја у целини. Ово поткрепљује препоручљивост практичне употребе стадијумско-динамске анализе порођаја по његовим фазама на основу систематског партографског и токографског праћења, узимајући у обзир стање грлића материце и систематског поређења амплитудно-временских параметара утериног циклуса са показатељима типичним за нормалан неусложњени ток порођаја.

У страној литератури, најшире коришћена метода за мерење интраутериног притиска током порођаја је процена контрактилности материце у Монтевидео јединицама, где се просечна вредност интраутериног притиска (амплитуда контракције изнад базалне линије) множи са вишеструким бројем контракција материце за 10 минута.

Такође се користи александријска јединица, која укључује, поред јединице из Монтевидеа, и просечно трајање контракције у минути.

Постоји и „активна планиметријска јединица“ - површина испод криве континуираног интраутериног притиска током 10 минута и „укупна планиметријска јединица“ - површина изнад криве активног притиска током 10 минута. Међутим, ове методе су веома радно интензивне и захтевају доста времена за анализу хистерограма.

Укупна површина испод криве интраутериног притиска може се најрационалније користити, јер, према Милеру, тонус материце и амплитуда контракција могу потпуније указати на степен напретка дилатације грлића материце. У овом случају, активност материце се мери у тор-минутима (тј. у мм Хг/мин). Ова метода пружа високу зависност између вредности активности материце и дилатације грлића материце, што се не може постићи другим методама.

У домаћим радовима такође постоје покушаји квантитативне анализе хистерограма.

Велики значај се придаје учесталости контракција, сматрајући да што је ритам чешћи и што су интервали краћи, то се тонус материце значајније повећава између контракција, све до развоја комплекса њених некоординисаних контракција. Испоставило се да се тонус мења веома споро током нормалног порођаја, повећавајући се за приближно 1 mm Hg сваког сата порођаја. Повећање тонуса увек је праћено повећањем учесталости контракција. Лекари сугеришу да су тонус и учесталост контракција међусобно зависни, а њихова природа је иста и зависи од степена ексцитабилности мишића материце. Треба нагласити да, према истраживањима, никада није забележено значајно повећање тонуса материце без одговарајућег повећања учесталости контракција. На основу тога, они долазе до закључка да су од свих индикатора који се користе за процену контрактилности материце током порођаја, промене тонуса најмање демонстративне у квантитативном смислу према интерној хистерографији, а да не помињемо екстерну хистерографију, и у мањој мери од других индикатора - координације, снаге, трајања, учесталости и ритма контракција, који се могу директно проценити. Стога аутори сумњају у практичну сврсисходност коришћења промена тонуса као главног индикатора који одређује различите аномалије порођаја. Стога аутори доводе у питање сврсисходност коришћења оних класификација аномалија порођаја где се тонус материце користи као основа.

Чувени немачки научник Х. Јунг у својим клиничким и експерименталним студијама придржава се супротног становишта. Наше студије то такође потврђују. Аутор је увео концепт „тоничног и фазног двоструког принципа контракције материце“. Разматрајући питање тоничног и фазног система материце, аутор истиче да је контракција чисто тетанична контракција, а јачина контракције је првенствено регулисана фреквенцијом побуђивања. Студије спроведене уклањањем потенцијала са одвојеног влакна показују да материца животиња и људи реагује на повећање екстрацелуларне концентрације калијума смањењем мембранског потенцијала уз истовремени пораст механичке фреквенције и тонуса мировања. Ако се потенцијал смањи на одређену вредност, транспортер натријума је инактивиран, мишић реагује само тонички уз додатну деполаризацију. На основу ових резултата, немогуће је једноставно објаснити повећање тонуса изазвано окситоцином скраћеним временом релаксације као резултатом снажног повећања фреквенције.

Како су показале наше студије, код слабе порођајне активности долази до продубљивања тежине метаболичке ацидозе, смањења укупног садржаја нуклеинских киселина, калијума и калцијума уз повећање активности окситоциназе и инхибицију креатин фосфокиназе. Уношење окситоцина у пуферском раствору који садржи трис, KCl, CaCl2 _у одређеним пропорцијама нормализује порођајну активност, што је показано у експерименталним студијама Х. Јунга. Штавише, аутор је, током критичког испитивања хистерограма, приметио да се чак и у клиничким условима након увођења окситоцина породиљи, тонус не враћа на првобитни чак ни када се временски интервал између контракција случајно продужи барем једном. Повећање фреквенције и тонуса након примене окситоцина даје слику сличну оној након деполаризације калијума. Зависност се објашњава деполаризујућим, односно снижавањем мембранског потенцијала, дејством окситоцина, које је први описао Х. Јунг 1957. године. Учесталост и повећање тонуса, као и повећање ексцитабилности, повезани су са смањењем прага изазваног деполаризацијом. Овај механизам је потврдио А. Чапо 1961. године и други аутори.

Важни биохемијски механизми деловања окситоцина на материцу укључују повећан метаболизам фосфоинозитида и инхибицију активности аденилат циклазе. Показано је да ефекат форсколина (активатора аденилат циклазе), као и других супстанци које повећавају ниво цикличног аденозин монофосфата у ћелији, указује на учешће система аденилат циклазе у контракцији миометријума, посебно у одржавању тонуса.

Дакле, научници са савремених позиција биохемије материце потврђују ранија запажања да је, очигледно, систем аденилат циклазе одговоран за тонску компоненту, а систем фосфоинозитида за фазну компоненту контракције људског миометријума. Стога је контрола ових процеса путем окситоцинских рецептора, као и путем утицаја на интрацелуларне процесе спровођења фазних и тоничких компоненти контракције, веома перспективна за спровођење регулације порођаја. Синтеза аналога окситоцина који блокирају или побуђују различите подтипове окситоцинских рецептора омогућиће селективно активирање или смањење тонске или фазне компоненте контракције материце.

Ово доказује функционално независан принцип тонуса у материци и пронађена је веза између тонуса и мембранског потенцијала.

Показано је да развој доминантне контрактилне активности у одређеном подручју миометријума зависи од интензитета стимулуса, степена ексцитабилности и проводљивости миометријума. Постојање центара који изазивају контракцију материце са својом сталном локацијом подложно је критици због:

• одсуство било каквих локалних морфолошких карактеристика;
• богатија дистрибуција нервних влакана у доњим сегментима материце;
• познате експерименталне студије које указују на могућност појаве акционих потенцијала у било ком делу миометријума.

Такозвани „фазни (ритмички) и тонички контракцијски системи“ функционално функционишу одвојено један од другог, иако се блиска функционална корелација може пронаћи и при нормалним и при просечним вредностима мембранског потенцијала.

Повећање тонуса, међутим, не може се објаснити искључиво секундарно високом фреквенцијом контракција. У прилог овом ставу, Јунг наводи клиничка запажања са прецизном анализом бројних хистерограма са високим тоном и високом фреквенцијом контракција, са посматрањем појединачних дужих пауза између контракција, а тонус у тим случајевима није даље падао.

Ове студије показују да је тренутно прерано у клиничком смислу напустити оне класификације где се промене у тонусу претпостављају као главни индикатор који одређује различите аномалије порођаја. Постоје значајни докази да се нормалан порођај може посматрати само када постоји оптималан порођај са амплитудом од 50-70 mm Hg и учесталошћу контракција од најмање 3 контракције на 10 минута.

Слабост порођајне активности према динамици интраутериног притиска карактерише се амплитудом контракција материце једнаком 25-30 mm Hg или абнормално ниском учесталошћу контракција - мање од 3 контракције на 10 минута. Ако је активност материце мања од 100 Монтевидео јединица, онда ће напредовање порођаја бити спорије од нормалног. Истовремено, ако контракције материце имају просечан интензитет од 50 mm Hg и учесталост контракција се одржава између 4 и 5 контракција на 10 минута, онда ће трајање прве менструације бити између 3 и 6 сати.

Важно је напоменути да промене у ацидобазној равнотежи феталне крви почињу да се примећују са честим контракцијама материце, које прелазе 5 у 10 минута, или базални (резидуални) тонус материце прелази 12 mm Hg. То доводи до смањења pH вредности, односно повећање активности материце изнад оптималне контрактилне активности доводи до повећања учесталости феталне хипоксије, будући да су контракције материце поновљени стрес за фетус током порођаја.

Интензитет контракција се повећава од 30 mm Hg на почетку порођаја до 50 mm Hg на крају прве фазе порођаја. Учесталост контракција се повећава од 3 до 5 контракција на 10 минута, а базални тонус материце од 8 до 12 mm Hg. Код првороткиња, интензитет контракција материце је већи него код вишероткиња.

Домаћи клиничари су одавно приметили чињеницу да се порођај интензивира када је мајка у бочном положају, што одговара положају фетуса.

Калдејро-Барсија (1960) је формулисала „закон положаја“ када породиља лежи на боку (десном или левом) – контракције материце се повећавају уз истовремени пад учесталости контракција у поређењу са положајем породиље на леђима. Из овога следе практичне препоруке – у присуству такозване тахисистолије (учесталих контракција) и хипертоније материце, као и у присуству некоординисаних контракција материце током спонтаног порођаја и малог отварања отвора материце (за 1 цм), с једне стране, примећује се смањење базалног тонуса и смањење учесталости контракција и повећање интензитета контракција материце. С друге стране, контракције материце на боку постају координисане, али механизам овог дејства није познат. Закон положаја примећује се код 90% породиља током спонтаног порођаја и код 76% током порођаја изазваног окситоцином. Разлика у просечним вредностима при промени положаја је 7,6 mm Hg у интензитету контракција и 0,7 контракција на 10 минута у фреквенцији контракција. Занимљиво је да нису примећене разлике у пренаталном периоду и у периоду дилатације.

Дакле, у присуству честих контракција, комбинованих са хипертоницитетом материце, породиља мора бити постављена на бок. Неки научници, на пример Пинто, сматрају да механички концепт везе између активности материце и дилатације грлића материце постоји само на крају другог периода (период избацивања) и у постпорођајном периоду, али не и у периоду дилатације.

Главни индикатори контрактилности материце су тонус и ексцитабилност. Тонус материце се може проценити палпацијом кроз трбушни зид или помоћу тонометра.

Примећује се да је најважнија карактеристика контрактилне активности материце током нормалног тока порођаја присуство правилних и координисаних контракција материце, које се, како порођај напредује, повећавају у јачини и трајању, а смањују од фундуса ка телу, а затим ка доњем сегменту материце.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]