Инвазивне методе пренаталне дијагностике

Инвазивне методе пренаталне дијагностике се широко користе за идентификацију великог броја феталних болести, укључујући генетске болести и хромозомске абнормалности (трисомије 18 и 21 парова хромозома, синдром Cri Du Chat-а, Душенова мишићна дистрофија, дефекти неуралне цеви, конгенитални метаболички поремећаји итд.), као и за откривање феталних абнормалности.

[ 1 ], [ 2 ]

Амниоцентеза

Прикупљање амнионске течности за биохемијске, хормонске, имунолошке, цитолошке и генетске студије, које омогућавају процену стања фетуса. Индикације за амниоцентезу су: изосеролошка некомпатибилност крви мајке и фетуса, хронична фетална хипоксија (преттерминална трудноћа, ОПГ-гестоза, екстрагениталне болести мајке итд.), одређивање степена зрелости фетуса, антенатална дијагноза пола, кардиолошки преглед у случају феталних малформација, микробиолошки преглед.

У зависности од места пункције, разликују се трансвагинална и трансабдоминална амниоцентеза. Трансвагинална амниоцентеза се препоручује за трудноћу до 16-20 недеља, трансабдоминална - после 20 недеља. Операција се увек изводи под ултразвучном контролом, бирајући најпогодније место пункције у зависности од локације плаценте и малих делова фетуса.

Код трансбадоминалне амниоцентезе, након третирања предњег трбушног зида антисептичким раствором, кожа, поткожно ткиво и субгалеални простор се анестезирају 0,5% раствором новокаина. За преглед је потребно најмање 40 мл амнионске течности. Место убода на предњем трбушном зиду се третира антисептиком и ставља се асептична налепница. Трансвагинална амниоцентеза се изводи кроз предњи вагинални форникс, цервикални канал или задњи вагинални форникс. Избор места убацивања игле за убод зависи од положаја плаценте. Након претходне санације вагине, грлић материце се фиксира форцепсом у облику метака, помера се нагоре или надоле, у зависности од изабране методе, а вагинални зид се убоде под углом у односу на зид материце. Када игла продре у материчну шупљину, амнионска течност се ослобађа из њеног отвора.

Бихемијски састав амнионске течности је релативно константан. Постоје мање флуктуације у концентрацији минералних и органских супстанци у зависности од гестацијске старости и стања фетуса. pH вредност амнионске течности је у корелацији са вредностима феталне крви добијене из коже главе. У трудноћи доношеној у термину, pH вредност амнионске течности је 6,98-7,23. Најинформативније вредности за дијагностиковање феталне хипоксије су pH (мање од 7,02), pCO2 (преко 7,33 kPa), p02 (мање од 10,66 kPa), концентрација калијума (преко 5,5 mmol/l), урее (7,5 mmol/l) и хлорида (преко 100 mmol/l). Један од важних показатеља метаболизма у амнионском соку је креатинин, чија концентрација расте како трудноћа напредује и на крају је 0,18-0,28 mmol/l. Креатинин одражава степен зрелости бубрега фетуса, повећање његовог нивоа у амнионској течности примећује се код феталне хипотрофије и касне токсикозе трудноће. Повећање садржаја протеина у амнионској течности може указивати на хемолитичку болест, интраутерину смрт фетуса, аненцефалију и друге абнормалности у развоју фетуса. Ниво глукозе у амнионској течности од 15 мг/100 мл и више је знак зрелости фетуса, испод 5 мг/100 мл - његове незрелости. У посттерминској трудноћи концентрација глукозе се смањује за 40% због смањења садржаја гликогена у плаценти услед дистрофичних промена.

За дијагнозу хемолитичке болести фетуса одређује се оптичка густина билирубина (ОДБ) у амнионској течности. Вредност ОДБ се одређује помоћу спектрофотометра на таласној дужини од 450 nm. Ако је ОДБ испод 0,1, спектрофотометријска крива се процењује као физиолошка.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Цитолошки преглед амнионске течности

Да би се дијагностиковао степен зрелости фетуса, врши се цитолошки преглед амнионске течности. Главни извор ћелијског састава амнионске течности је кожа и епител уринарног тракта фетуса. Обухвата епител амниона, пупчане врпце и усне дупље фетуса. Да би се добио и испитивао седимент, амнионска течност се центрифугира на 3000 о/мин током 5 минута, брисеви се фиксирају смешом етра и алкохола, а затим се боје Харас-Шоровом, Папаниколау методом или 0,1% раствором Нилског плавог сулфата, који боји ануклеарне ћелије које садрже липиде (продукт лојних жлезда коже фетуса) наранџастом бојом (тзв. наранџасте ћелије). Проценат наранџастих ћелија у брису одговара зрелости фетуса: до 38 недеља трудноће њихов број не прелази 10%, преко 38 недеља - достиже 50%. Да би се проценила зрелост феталних плућа, мери се концентрација фосфолипида у амнионској течности, посебно однос лецитин/сфингомијелин (Л/С). Лецитин, засићени фосфатидилхолин, је главни активни принцип сурфактанта. Вредности односа Л/С се тумаче на следећи начин:

• Л/С = 2:1 или више - плућа су зрела; само 2% новорођенчади је у ризику од развоја респираторног дистреса;
• Л/С = 1,5-1,9:1 - вероватноћа развоја респираторног дистреса је 50%;
• Л/С = мање од 1,5:1 - у 73% посматрања могућ је развој респираторног дистреса.

У свакодневној пракси користи се квалитативна процена односа лецитина и сфингомијелина (тест пене). У ту сврху, 3 мл етил алкохола се дода у епрувету са 1 мл амнионске течности и епрувета се мућка 3 минута. Добијени прстен пене указује на зрелост фетуса (позитиван тест), одсуство пене (негативан тест) указује на незрелост плућног ткива.

Тестирање амнионске течности у сврху дијагностиковања конгениталних малформација обично се врши у 14-16 недељи трудноће. Феталне ћелије садржане у амнионској течности и коришћене за генетска истраживања гаје се у култури ткива. Индикације за амниоцентезу у овом случају су:

• жена је старија од 35 година (узимајући у обзир висок ризик од развоја трисомије 21 пара хромозома);
• присуство хромозомских болести код деце рођене раније;
• сумња на X-везану болест код мајке.

Компликације амниоцентезе: превремена руптура мембрана (чешће код трансцервикалног приступа), повреда феталних крвних судова, повреда бешике и црева мајке, хориоамнионитис; ређе - превремени порођај, абрупција плаценте, повреда фетуса и повреда пупчане врпце. Међутим, због широке употребе ултразвучног праћења, компликације амниоцентезе су изузетно ретке.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Узимање биопсије хорионских ресица

Операција усмерена на добијање ћелија хорионских ресица за кариотипизацију фетуса и одређивање хромозомских и генских абнормалности (укључујући одређивање наследних метаболичких поремећаја). Узорци се узимају трансцервикално или трансабдоминално између 8. и 12. недеље трудноће под контролом ултразвучног скенирања. Компликације биопсије хорионских ресица могу укључивати интраутерину инфекцију, крварење, спонтане побачаје и хематоме. Касније компликације укључују превремени порођај, ниску порођајну тежину (<2500 г) и малформације фетуса. Перинатални морталитет достиже 0,2-0,9%.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Кордоцентеза

Кордоцентеза (узимање узорака феталне крви пункцијом пункције пупчане вене) се изводи ради кариотипизације фетуса и имунолошких студија. Релативне контраиндикације за кордоцентезу су олигохидрамнион, полихидрамнион и лош положај фетуса. Потенцијалне компликације (1-2%): хориоамнионитис, руптура мембрана, Rh имунизација, фетално крварење, васкуларни хематом пупчане врпце, интраутерино заостајање у расту фетуса.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Фетална хирургија

Унапређењем ултразвука и инвазивних метода пренаталне дијагностике, отворила се могућност за развој новог правца у перинатологији - феталне хирургије. Нека патолошка стања фетуса могу се кориговати пре његовог рођења, што спречава рађање деце у тешком стању. Прва интраутерина хируршка операција - замена трансфузије феталне крви - извршена је код тешког облика хемолитичке болести фетуса кордоцентезом. Међутим, висока учесталост интраутерине смрти фетуса не дозвољава широку примену ове методе.

Још једна област феталне хирургије повезана је са пункцијом и пражњењем патолошких акумулација течности у шупљинама фетуса (хидроторакс, асцит, хидроперикардијум), које се јављају у случајевима имуног и неимуног феталног хидропса.

Такође је било покушаја интраутериног лечења фетуса са хидроцефалусом, које се састојало од имплантације вентрикулоамнионског шанта ради смањења интракранијалног притиска. Упркос охрабрујућим резултатима експерименталних студија, вредност клиничке примене методе није дефинитивно утврђена: перинатални морталитет међу леченим фетусима био је 18%; код 66% преживелих утврђено је да имају умерене до тешке физичке и менталне развојне сметње.

Перспективне су хируршке интервенције за реверзну артеријску перфузију код близанаца (специфична патологија у вишеструким трудноћама коју карактеришу васкуларне комуникације између фетуса, што може проузроковати смрт једног или другог близанца). Реверзна артеријска перфузија се јавља само код близанаца са сраслим плацентама. У случају конгестивне срчане инсуфицијенције (појава перикардијалног излива) врши се хидроперикардијална пункција; у случају полихидрамниона, терапијска амниоцентеза. Поред тога, могуће је извршити лигацију комуникантних крвних судова у пупчаној врпци или њихову ласерску коагулацију, која се изводи под ендоскопском контролом.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]