Хормонско тестирање за побачај трудноће

Сврха хормонских студија код пацијената са уобичајеним побачајем је утврђивање узрока настанка уобичајеног побачаја, тежине хормонских поремећаја како би се одабрала адекватна терапија.

Узимајући у обзир значајне промене у нивоима полних хормона током фаза циклуса, студије смо спровели 7-8. дана фазе I циклуса и 21-23. дана циклуса (4. дан пораста базалне температуре).

Производња естрадиола карактерише се двофазним повећањем његовог садржаја у крви током менструалног циклуса. У раној фоликуларној фази, садржај естрадиола не прелази 367 нмол/л (100 пг/мл). Максимално повећање његовог нивоа се примећује уочи овулације, што одражава функционалну активност зрелог фоликула. У наредним данима, примећује се смањење садржаја естрадиола на 422,0 нмол/л (115 пг/мл); у лутеалној фази циклуса, садржај естрадиола постепено расте до вредности нешто нижих од нивоа хормона уочи овулације.

Друго повећање концентрације естрадиола 21-22. дана циклуса је одраз хормонске активности жутог тела јајника у развоју. Уочи менструације, садржај естрадиола пада на ниво карактеристичан за рану фоликуларну фазу циклуса.

Садржај прогестерона у фоликуларној фази циклуса не прелази 15,9 нмол/л (0,5 нг/мл). Прво поуздано повећање нивоа прогестерона на 47,7 нмол/л (1,5 нг/мл) примећује се током овулације. У наредним данима ране лутеалне фазе, концентрација прогестерона континуирано расте, достижући максималну вредност до средине лутеалне фазе, а затим постепено опада према менструацији.

Ниво прогестерона у крвној плазми у другој фази циклуса од 15,9 нмол/л (0,5 нг/мл) указује на овулацију, али само ниво прогестерона већи од 31,8 нмол/л (10 нг/мл) указује на пуну функцију жутог тела. Ниво прогестерона у средини лутеалне фазе нижи од 31,8 нмол/л указује на присуство непотпуне лутеалне фазе. Међутим, код ниског нивоа прогестерона у периферној крви, биопсија ендометријума изведена у овом тренутку често је указивала на нормалну секреторну трансформацију ендометријума. Истраживачи објашњавају ову ситуацију чињеницом да се прогестерон лучи у пулсном режиму и ниво у периферној крви не одговара његовом нивоу у ендометријуму. Поред тога, нивои прогестерона у периферној крви жена са нормалном репродуктивном функцијом и код пацијенткиња са побачајем се поклапају у великом проценту.

Ако се сумња да пацијент има непотпуну лутеалну фазу, неопходно је утврдити узрок. У ту сврху се спроводи хормонска студија како би се искључио хиперандрогенизам.

За откривање хиперандрогенизма одређује се ниво кортизола у крвној плазми, ниво ДХЕАС, 17-хидроксипрогестерона, тестостерона и пролактина. Ове студије су неопходне ако жена има хирзутизам и друге знаке вирилизације, нередовну менструацију, дуг циклус, олигоменореју, историју трудноћа које се не развијају, интраутерину смрт фетуса непознате генезе, ретке трудноће.

Важно је напоменути да се највиши ниво кортизола примећује у раним јутарњим сатима, што треба узети у обзир приликом прописивања глукокортикоида. Ако је потребно сузбити ниво андрогена у случају дисфункције коре надбубрежне жлезде, препоручљиво је прописати глукокортикоиде у вечерњим сатима како би се врхунац њиховог дејства поклопио са врхунцем лучења кортизола. Ако се глукокортикоиди прописују за аутоимуне поремећаје и нема потребе за сузбијањем производње андрогена, боље је прописати глукокортикоиде у јутарњим сатима, а дејство глукокортикоида ће се одвијати са мање нежељених ефеката.

За откривање адреналне хиперандрогеније одређује се ниво дехидроепиандростерон сулфата (DHEAS) и 17-хидроксипрогестерона (17OP). За откривање оваријалне хиперандрогеније тестира се ниво тестостерона. Ако није могуће одредити нивое андрогена у крви, може се тестирати ниво излучивања 17KS у урину. Приликом тумачења резултата, добијени подаци морају се упоредити са стандардним параметрима дате лабораторије. Приликом одређивања индикатора 17KS, потребно је подсетити пацијента на поступак сакупљања дневног урина и потребу да се придржава дијете која искључује све црвено-наранџасте производе 3 дана пре теста.

Приликом одређивања вредности 17КС изнад стандарда код жена са побачајем, неопходно је спровести дексаметазонски тест ради диференцијалне дијагнозе оваријалног или надбубрежног хиперандрогенизма. Тест се заснива на чињеници да уношење глукокортикоидних лекова (преднизолон, дексаметазон) који инхибирају лучење АЦТХ доводи до брзог и значајног смањења излучивања 17КС у урину код надбубрежног хиперандрогенизма. Узимајући у обзир да жене са побачајем имају двофазни циклус и да се садржај прогестерона значајно мења у зависности од фазе циклуса, дексаметазонски тест треба изводити у средини фазе I, односно 5-7. дана циклуса, када се углавном детектује надбубрежни хиперандрогенизам. Користе се два теста - мали и велики. Код малог теста, дексаметазон се прописује у дози од 0,5 мг на сваких 6 сати током 3 дана. Три дана пре теста, и 2-3. дана након примене дексаметазона, одређује се дневна екскреција 17КС.

Велики тест се састоји у прописивању дексаметазона у дози од 2 мг сваких 6 сати током 3 дана (8 мг/дан). Поступак је исти као и код мањег теста. Код позитивног дексаметазонског теста, примећује се смањење садржаја 17КС за више од 2 пута (за 50% или више) у поређењу са почетном вредношћу, што се примећује код адреногениталног синдрома.

У случају позитивног теста, последња доза лека се не мења док се не тестира ниво 17КС 22. дана циклуса и 7. дана следећег менструалног циклуса. Након теста, одређује се коначна доза лека ради нормализације нивоа 17КС или се он отказује. Под утицајем теста код оваријалног хиперандрогенизма или Кушинговог синдрома, ниво 17КС практично се не смањује, или се смањује безначајно. Треба још једном напоменути да побачај карактеришу латентни облици хиперандрогенизма, са благим клиничким манифестацијама хиперандрогенизма ван трудноће, са нормалним нивоом 17КС, што компликује дијагнозу. Да би се утврдио резервни капацитет надбубрежних жлезда и природа њихове дисфункције, изводи се тест са АЦТХ са продуженим ослобађањем (Синакте-депо 40 мг) у раној фоликуларној фази циклуса. Као одговор на стимулацију АЦТХ код пацијената са благим облицима хиперандрогенизма надбубрежног порекла, примећује се неадекватно повећање излучивања андрогена: 17КС у просеку за 100%, ДХЕА за 190% и прегнанетриола за 160%.

Код здравих жена у контролној групи примећен је пораст 17КС за 46%, ДХЕА за 72% и прегнанетриола за 54%. Дакле, вишак андрогена код жена са ензимском инсуфицијенцијом надбубрежних жлезда је различит и зависи од степена експресије и врсте ензимског дефекта. Код пацијенткиња са класичним облицима адреногениталног синдрома постоји недостатак ензима, а код латентних облика адреногениталног синдрома синтеза кортизола је блокирана у мањој мери и може се детектовати код неадекватног одговора на стимулацију АЦТХ. Повишен ниво андрогена може бити узрокован и прекомерном производњом андрогена и кршењем њиховог метаболизма и везивања на периферији. Класични синдроми карактеришу прекомерна секреција активних андрогена. Код латентних и мешовитих облика, вишак нивоа андрогена често је узрокован променама у метаболизму, утицајем различитих фактора на активност ензимских система, што узрокује манифестацију атипичне клиничке слике и компликује дијагнозу и терапију.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]