фетални ултразвук

Ултразвучно скенирање (УСС) је високо информативна, безопасна метода прегледа и омогућава динамичко праћење фетуса. УСС се изводи ако постоји сумња на вишеструку трудноћу, полихидрамнион, ванматеричну и неразвијајућу трудноћу, хидатидиформну молу, синдром успоравања раста фетуса и конгениталне малформације, као и патологију плаценте (абнормално припајање, прерано одвајање и плацентарна инсуфицијенција). Најоптималнији периоди за преглед су први триместар, 16-20 и 28-34 недеља трудноће. У случају компликоване трудноће, УСС се изводи у било ком тренутку.

Праћење развоја трудноће је могуће од најранијих фаза. У 3. недељи трудноће, оплођена јајна ћелија пречника 5-6 мм се визуализује у материчној дупљи. У 4.-5. недељи, ембрион се детектује као линеарна ехо-позитивна структура дужине 6-7 мм. Глава ембриона се идентификује од 8.-9. недеље као засебна анатомска формација округлог облика и просечног пречника 10-11 мм. Раст ембриона је неравномеран. Највеће стопе раста се забележавају на крају првог тромесечја трудноће. Најтачнији показатељ гестацијске старости у првом тромесечју је дужина од темена до тртице.

Процена виталне активности ембриона у раним фазама заснива се на регистрацији његове срчане активности и моторичке активности. Употреба М-методе омогућава регистровање срчане активности ембриона од 4-5 недеља. Срчана фреквенција се постепено повећава са 150-160/мин у 5-6 недеља на 175-185/мин у 7-8 недеља, након чега следи смањење на 150/мин до 12. недеље. Моторна активност се детектује од 7-8. недеље. Постоје 3 врсте покрета: покрети удова, трупа и комбиновани покрети. Одсуство срчане активности и моторичке активности указује на смрт ембриона. Ултразвучни преглед у првом и другом тромесечју трудноће омогућава дијагностиковање неодрживе трудноће, анембрионије, различитих фаза спонтаног побачаја, хидатидиформне моле, ванматеричне трудноће, аномалија развоја материце, вишеструких трудноћа. Ултразвучно скенирање има неоспорну предност код трудница са фибромима материце и патолошким формацијама јајника.

Током процене развоја фетуса у другом и трећем тромесечју трудноће, главни фокус је на следећим фетометријским параметрима: бипаријетални пречник главе, просечан пречник грудног коша и абдомена и дужина фемура. Бипаријетални пречник главе фетуса одређује се најбољом визуелизацијом М-структуре од спољашње површине горње контуре паријеталне кости до унутрашње површине доње контуре. Просечан пречник грудног коша и абдомена мери се у нивоу срчаних залистака фетуса и на месту где пупчана вена улази у трбушну дупљу, респективно. Да би се одредила дужина фемура, сензор се мора померити ка карличном крају фетуса и, променом угла и равни скенирања, постићи најбољу слику уздужног пресека бутине. Приликом мерења бутине, курсори се постављају између њеног проксималног и дисталног краја.

Ултразвучни преглед је једна од најтачнијих метода дијагностиковања синдрома успоравања раста фетуса. Ехографска дијагноза синдрома заснива се на поређењу фетометријских параметара добијених током прегледа са стандардним параметрима за дату гестацијску старост. Оптимална и истовремено поуздана метода одређивања очекиване тежине фетуса помоћу ултразвука је формула заснована на мерењу бипаријеталне величине главе и обима абдомена фетуса.

Могућности савремене ултразвучне опреме омогућавају процену активности различитих органа и система фетуса са високим степеном тачности, као и пренатално дијагностиковање већине конгениталних малформација.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ултразвучна плацентографија

Ултразвучна плацентографија помаже у утврђивању локације плаценте, њене дебљине и структуре. Плацента се налази углавном на предњим или задњим површинама материчне дупље са прелазом на један од њених бочних зидова. У мањем проценту посматрања, плацента је локализована у фундусу материце. Локализација плаценте у различитим фазама трудноће је променљива. Утврђено је да је учесталост ниске плаценте пре 20 недеља трудноће 11%. Накнадно, по правилу, долази до „миграције“ плаценте из доњег сегмента у фундус материце. Стога је препоручљиво коначно проценити локацију плаценте тек на крају трудноће.

Код некомпликоване трудноће, I стадијум структуре плаценте се открива углавном од 26 недеља трудноће, II стадијум - од 32 недеље, а III стадијум - од 36 недеља. Појава ехографских знакова различитих фаза структуре плаценте пре утврђеног времена сматра се превременим „старењем“ плаценте.

Одређивање биофизичког профила фетуса

На основу ултразвучних података и снимања срчане активности фетуса, многи аутори користе концепт „феталног биофизичког профила“, који обухвата анализу 6 параметара: резултате нестресног теста (НСТ) током кардиотокографије и 5 индикатора одређених током скенирања у реалном времену [фетални респираторни покрети (ФРМ), моторна активност (МА), фетални тонус (Т), запремина амнионске течности (ЗАПЛ), степен зрелости плаценте (ЗПМ).

Максимални резултат је 12 поена. Висока осетљивост и специфичност теста биофизичке функције фетуса објашњавају се комбинацијом маркера акутних (НСТ, респираторни покрети, моторичка активност и фетални тонус) и хроничних (запремина амнионске течности, степен зрелости плаценте) поремећаја интраутериног фетуса. Реактивни НСТ чак и без додатних података указује на повољну прогнозу, док је код нереактивног НСТ-а процена других биофизичких параметара фетуса од примарног значаја.

Индикације за одређивање феталног БФП укључују ризик од развоја плацентне инсуфицијенције, интраутериног заостајања у расту, феталне хипоксије и неонаталне асфиксије. Труднице са ОПГ гестозом, оне које пате од дугорочне претње прекида трудноће, са дијабетес мелитусом и хемолитичком болешћу фетуса подлежу прегледу. Процена феталног БФП може се користити за предвиђање инфективних компликација код превременог пуцања мембрана. Одређивање феталног БФП ради добијања објективних информација могуће је од самог почетка трећег тромесечја трудноће.

Доплерова студија протока крви у систему мајка-плацента-фетус. У акушерској пракси најраспрострањенија је квалитативна анализа кривих брзине протока крви, чији индикатори не зависе од пречника крвног суда и вредности угла сонације. У овом случају, главни значај се даје индикаторима који одређују однос брзина протока крви у различитим фазама срчаног циклуса - систолно-дијастолни однос (SDR), индекс пулсације (PI), индекс отпора (RI):

СДО= МСК/КДСК, ПИ= (МСК-КДСК)/ССК, ИР= (МСК-КДСК)/МСК,

Где је MSV максимална систолна брзина протока крви, KDSV је терминална дијастолна брзина протока крви, а MV је просечна брзина протока крви. Повећање васкуларног отпора, које се првенствено манифестује смањењем дијастолне компоненте протока крви, доводи до повећања нумеричких вредности горе наведених индекса.

Употреба модерне ултразвучне опреме високе резолуције омогућава нам да проценимо проток крви у већини феталних крвних судова (аорта, плућни труп, доња и горња шупља вена, артеријски канал, заједничка, унутрашња и спољашња каротидна артерија, предња, средња и задња мождана артерија, бубрежне артерије, хепатичне и пупчане вене, као и артерије горњих екстремитета). Од највећег практичног значаја је проучавање циркулације крви у материчним артеријама и њиховим гранама (лучним, радијалним), као и у пупчаној артерији. Анализа протока крви у феталној аорти са патолошким кривама брзине протока крви (КБК) у пупчаној артерији омогућава процену тежине поремећаја феталне геодинамике.

Основа механизма који обезбеђује константност материчног крвотока током прогресије трудноће је смањење преплацентарног отпора протоку крви. То се постиже процесом инвазије трофобласта, који се састоји од дегенерације мишићног слоја, хипертрофије ендотелних ћелија и фибриноидне некрозе завршних делова спиралних артерија, што се обично потпуно завршава до 16-18. недеље трудноће. Очување високог отпора материчних артерија, узроковано поремећајем или одсуством инвазије трофобласта, водећи је морфолошки супстрат за поремећаје утероплацентарне циркулације.

Нормално, КСК у утериничним артеријама након 18-20 недеља трудноће карактерише присуство двофазних кривих са високом дијастолном брзином протока крви. Током друге половине некомпликоване трудноће, нумеричке вредности индекса који одражавају отпор васкуларног зида остају прилично стабилне са извесним смањењем до краја трудноће. Код некомпликоване трудноће, вредности СДО у утериничним артеријама након 18-20 недеља не прелазе 2,4. Карактеристични знаци патолошког КСК у утериничним артеријама су смањење дијастолне компоненте протока крви и појава дикротичног зареза у раној дијастолној фази. Истовремено, примећује се поуздан пораст вредности СДО, ИР, ПИ.

Нормално, у другој половини некомпликоване трудноће, примећује се поуздано смањење индикатора васкуларног отпора у пупчаној артерији (УА), изражено у смањењу нумеричких вредности СДО, ИР, ПИ. До 14-15 недеља трудноће, дијастолни проток крви се обично не визуализује (са фреквентним филтером од 50 Хз), а након 15-16 недеља се стално бележи.

Смањење индекса васкуларног отпора у АП током другог и трећег тромесечја трудноће указује на смањење васкуларног отпора плаценте, што је узроковано интензивним растом њеног терминалног корита, услед развоја и васкуларизације терминалних ресица плаценте. У некомпликованој трудноћи, вредности СДО у АП не прелазе 3,0.

Најновија метода заснована на Доплеровом ефекту је колор доплерово мапирање (CDM). Висока резолуција методе олакшава визуелизацију и идентификацију најмањих крвних судова микроциркулаторног корита. Употреба CDM-а омогућава проучавање протока крви у гранама материчне артерије (до спиралних артерија), завршним гранама пупчане артерије и интервилозном простору, што нам омогућава да проучимо карактеристике формирања и развоја интраплацентарне хемодинамике и, тиме, да благовремено дијагностикујемо компликације повезане са формирањем плацентарне инсуфицијенције.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Нормални фетални параметри на ултразвуку

Фетална кичма се визуализује као одвојене ехо-позитивне формације које одговарају пршљеновима. Могуће је идентификовати све делове кичме, укључујући сакрум и тртичну косу.

Приликом испитивања феталног срца користи се четворокоморни пресек, добијен строго трансверзалним скенирањем грудног коша у нивоу куспидних залистака. У овом случају, десна и лева комора, десна и лева преткомора, интервентрикуларне и интератријалне септе, куспиди митралне и трикуспидалне залистка и залистак овалног отвора се визуализују прилично јасно. Треба напоменути да се од краја другог тромесечја и током целог трећег тромесечја трудноће примећује функционална превласт десне коморе над левом, што је повезано са особеностима интраутерине циркулације крви.

Регистрација феталних респираторних покрета помаже у одређивању њихове зрелости (зрелости респираторних мишића и нервног система који их регулише). Од 32-33 недеље, фетални респираторни покрети постају редовни и јављају се са учесталошћу од 30-70 покрета/мин. Респираторни покрети су истовремени покрети грудног коша и трбушних зидова. Код компликованих трудноћа, број респираторних покрета се повећава на 100-150/мин, или се смањује на 10-15/мин; у овом случају се примећују појединачни конвулзивни покрети, што је знак хроничне интраутерине хипоксије.

Употреба ехографије омогућава прецизну идентификацију желуца, бубрега, надбубрежних жлезда и мокраћне бешике фетуса. У нормалној трудноћи, производња урина код фетуса је 20-25 мл/сат.

Од 18-20 недеље трудноће могуће је утврдити пол фетуса. Поузданост одређивања мушког пола приближава се 100%, а женског пола је до 96-98%. Идентификација женског фетуса заснива се на визуелизацији усана у облику два гребена у попречном пресеку, а мушког фетуса - одређивањем скротума са тестисима и/или пенисом.