Антифосфолипидни синдром и побачај трудноће

Антифосфолипидни синдром је најчешћи узрок тромбофилних компликација и повезаног уобичајеног губитка трудноће. Постоји разлика између примарног антифосфолипидног синдрома и секундарног - у присуству аутоимуне болести (најчешће је то системски еритематозни лупус). Нема велике разлике у свим параметрима између примарног антифосфолипидног синдрома и секундарног, само се симптоми аутоимуне болести додају секундарном. Постоји и „катастрофални антифосфолипидни синдром“.

Узрок антифосфолипидног синдрома остаје нејасан, али се сматра да вирусне инфекције играју улогу. Патогенеза антифосфолипидног синдрома повезана је са аутоантителима са хетерогеном специфичношћу усмереним против негативно наелектрисаних фосфолипида или протеина који везују фосфолипиде.

На основу бројних студија, радна група стручњака у овој области усвојила је следеће критеријуме за антифосфолипидни синдром на свом последњем симпозијуму у септембру 2000. године у Француској како би омогућила поређење студија спроведених у различитим земљама.

Критеријуми за класификацију и дефиницију АФС-а

Клинички критеријуми

Васкуларна тромбоза - једна или више клиничких епизода артеријског, венског у било ком ткиву или органу. Тромбоза треба да се потврди Доплеровим или хистолошким прегледом, са изузетком тромбозе малих површинских вена. За хистолошку потврду, тромбоза не сме бити праћена инфламаторним процесима у васкуларном зиду.

Током трудноће:

• Једна или више нејасних смртних случајева морфолошки нормалног фетуса старијег од 10 недеља гестације, са нормалном морфологијом утврђеном ултразвуком или директним прегледом фетуса.
• Један или више превремених порођаја морфолошки нормалних новорођенчади пре 34 недеље гестације због прееклампсије или еклампсије, или тешке плацентне инсуфицијенције.
• Три или више нејасних узрока спонтаних побачаја пре 10 недеља трудноће код мајке након искључивања анатомских, хормонских и генетских узрока прекида.

Лабораторијски критеријуми:

• Антикардиолипинска антитела IgG и/или IgM изотипова у крви, у средњем или високом титру 2 или више пута заредом када се тестирају у интервалу од 6 недеља, тестирана стандардним ензимским имунотестом за бета2-гликопротеин-1-зависна антикардиолипинска антитела.
• Лупусни антикоагулант присутан у плазми у 2 или више узастопних наврата, када се тестира са размаком од 6 недеља, утврђено према смерницама Међународног друштва за тромбозу и хемостазу на следећи начин:
  • Продужење коагулације зависне од фосфолипида у тестовима коагулације: активирано парцијално тромбопластинско време (АПТТ); време згрушавања козе; тест змијског отрова; продужење протромбинског времена, Текстариново време.
  • Неуспех у корекцији времена згрушавања у скрининг тесту када се помеша са нормалном плазмом сиромашном тромбоцитима.
  • Скраћивање или корекција продуженог времена коагулације додавањем вишка фосфолипида у скрининг тест.
  • Искључивање других коагулопатија, тј. инхибитора фактора VIII, хепарина итд.

Следећи тестови су искључени из лабораторијских критеријума: низак ниво антикардиолипинских антитела, IgA антикардиолипинска антитела, анти-бета2-гликопротеин-1, антитела на протромбин, анексин или неутралне фосфолипиде, лажно позитивна Васерманова реакција.

Радна група сматра да ове методе захтевају даља истраживања. Што се тиче анти-бета2-гликопротеина-1, за који већина истраживача верује да игра кључну улогу у развоју тромбофилије, овај тест захтева интерну лабораторијску стандардизацију и техничко унапређење. Можда ће у будућности овај тест бити главни критеријум у дијагнози антифосфолипидног синдрома.

Тренутно су се појавиле студије о улози анти-бета2-гликопротеин-1 IgA и IgG у развоју антифосфолипидног синдрома. У групама жена са клиничком сликом антифосфолипидног синдрома у одсуству кардиолипинских антитела и ЛА, откривен је висок ниво ових антитела.

Према литературним подацима, учесталост антифосфолипидног синдрома код пацијенткиња са поновљеним губитком трудноће је 27-42%.

Учесталост овог стања у нашој земљи није проучавана, али у САД је 5%.

Постоје две класе антифосфолипидни антитела која се формирају под утицајем ендогених стимулуса:

1. Антифосфолипидна антитела која продужавају in vitro фосфолипидно-зависне реакције коагулације утичући на Ca2 ⁺ -зависно везивање протромбина и фактора Xa, Va током склапања протромбин-активаторског комплекса (протромбиназе) - лупус антикоагулант (LA);
2. Антифосфолипидна антитела која се одређују имунолошким тестовима на основу кардиолипина су антикардиолипинска антитела (АКА).

Аутоантитела на фосфолипиде могу настати под утицајем егзогених и ендогених стимулуса. Егзогени стимулуси су повезани углавном са инфективним антигенима, они доводе до формирања пролазних антитела која не изазивају тромбоемболијске поремећаје. Пример таквих егзогених антифосфолипидних антитела су антитела откривена у Васерманoвој реакцији.

Антитела настала под утицајем ендогених стимулуса повезана су са поремећајем ендотелне хемостазе. Ова антифосфолипидна антитела узрокују тромбоемболијске поремећаје, често повезане са можданим ударима, срчаним ударима код младих, другим тромбозама и тромбоемболијама, као и развојем Снедоновог синдрома. Објашњење за овај феномен добијено је последњих година, када је утврђено да је за везивање антитела присутних у серуму пацијената са аутоимуним, али не и инфективним болестима, за кардиолипин неопходно присуство плазма компоненте (кофактора), која је идентификована као бета-гликопротеин-1 (бета1-ГП-1). У детаљнијем проучавању овог феномена, научници су показали да антитела на кардиолипин изолована из серума пацијената са аутоимуним болестима реагују са кардиолипином само у присуству uGP-1, док везивање антитела на кардиолипин (АКА) синтетисан код пацијената са различитим инфективним болестима (маларија, инфективна мононуклеоза, туберкулоза, хепатитис А и сифилис) није захтевало кофактор у систему. Штавише, додавање бета2-ГП-1 је у неким случајевима инхибирало интеракцију серума пацијената са заразним болестима са кардиолипином. У клиничкој анализи добијених резултата испоставило се да је развој тромботских компликација повезан са синтезом антитела на кардиолипин зависних од кофактора. Међутим, према другим подацима, чак и код пацијената са антифосфолипидним синдромом, упркос присуству бета2-ГП-1, способност антитела на фосфолипиде (АПА) да интерагују са кардиолипином одређена је низом других фактора. Дакле, везивање антифосфолипидних антитела ниске авидности за кардиолипин у већој мери зависи од присуства кофактора у систему него што је то потребно у случају присуства антитела високе авидности у серуму пацијената. Напротив, А.Е. Гарави (1992) наглашава да је зависност од кофактора карактеристична за антитела високе авидности. Раније, приликом проучавања серума пацијената са антифосфолипидним синдромом, показано је да у њиховом крвном серуму, поред антифосфолипидних антитела, постоји велики број различитих протеина који везују фосфолипиде и реагују са анјонским фосфолипидима (аполипопротеини, липокортини, плацентарни антикоагулантни протеин, инхибитори коагулације, Ц-реактивни протеин итд.).

Горе наведени подаци указују на постојање најмање две популације антитела која везују кардиолипин. Нека од њих („инфективна“ антитела) имају способност да директно препознају негативно наелектрисане епитопе фосфолипида, док друга („аутоимуна“ антитела) реагују са комплексним епитопом који се састоји од фосфолипида и бета2-ГП-1, а могуће и других протеина који везују фосфолипиде.

Развој тромботичних компликација повезан је са синтезом „аутоимуних“ (кофактор-зависних) антитела.

У акушерској пракси, лупус антикоагулант је од великог значаја. Сматра се да је детекција лупус антикоагуланта у крви квалитативна манифестација ефекта одређених нивоа аутоантитела на фосфолипиде (кардиолипин, фосфатидилетанол, фосфатидилхолин, фосфатидилсерин, фосфатидилиназитол, фосфатидилна киселина) на стање хемостазе.

Изузетно занимљив приступ тумачењу имунолошких аспеката побачаја представљен је у радовима А. Бира и Ј. Квака (1999, 2000). Аутори идентификују 5 категорија имунолошких поремећаја који су узрок уобичајених побачаја, неуспеха вантелесне оплодње и неких облика неплодности.

1. Категорија I - компатибилност супружника према HLA систему и повезаност тренутно познатих HLA антигена са репродуктивном дисфункцијом. HLA компатибилност, према ауторима, доводи до неефикасне „камуфлаже“ плаценте и чини је доступном имунолошком нападу мајке.
2. Категорија II - антифосфолипидни синдром повезан са циркулацијом антифосфолипидних антитела. Учесталост антифосфолипидног синдрома међу пацијенткињама са уобичајеним побачајем је 27-42%. Патогенетска основа за неуспешан завршетак трудноће код АПС су тромботичке компликације које се јављају на нивоу утероплацентарног базена. Поред тога, фосфатидилсерин и фосфатидилетаналамин играју важну улогу у процесу имплантације, као „молекуларни лепак“. У присуству антитела на ове фосфолипиде, диференцијација цитотрофобласта у синцитиотрофобласт може бити поремећена, што доводи до смрти трудноће у раним фазама.
3. Категорија III имунолошких поремећаја обухвата антинуклеарна, антихистонска антитела, која чине 22% побачаја имунолошке генезе. У присуству ових антитела, можда нема манифестација аутоимуних болести, али се у плаценти налазе инфламаторне промене.
4. Категорија IV - присуство антиспермалних антитела. Ова категорија имунолошких поремећаја јавља се код 10% пацијената са уобичајеним побачајем и неплодношћу. Антиспермална антитела се детектују код жена са антифосфолипидним антителима на серин или етаноламин.
5. Категорија V је најтежа, обухвата 45% жена са неуспесима вантелесне оплодње због поремећаја имплантације. Ова категорија је подељена на неколико одељака.

Одељак 1 је повезан са повећањем садржаја природних убица CD 56 у крви преко 12%. Према ауторима, са повећањем CD 56+ изнад 18%, ембрион увек умире. Ова врста ћелија се одређује и у крви и у ендометријуму. Поред цитотоксичне функције, оне синтетишу проинфламаторне цитокине, укључујући TNFα. Као резултат вишка проинфламаторних цитокина, процеси имплантације су поремећени, ћелије трофобласта су оштећене, са накнадним развојем трофобластне инсуфицијенције, плаценте и смрти ембриона/фетуса (сличне податке су добили и други аутори).

Други одељак V категорије повезан је са активацијом CD19+5+ ћелија. Ниво изнад 10% се сматра патолошким. Главни значај ових ћелија повезан је са производњом антитела на хормоне који су неопходни за нормалан развој трудноће: естрадиол, прогестерон, хорионски гонадотропин. Поред тога, могу се појавити антитела на хормоне штитне жлезде и хормоне раста. Код патолошке активације CD 19+5+ развија се инсуфицијенција лутеалне фазе, неадекватан одговор на стимулацију овулације, синдром „резистентног јајника“, прерано „старење“ јајника и прерана менопауза. Поред директног дејства на наведене хормоне, код прекомерне активности ових ћелија долази до недостатка припремних реакција за имплантацију у ендометријуму и миометријуму, а касније и у децидуалном ткиву. То се изражава у инфламаторним и некротичним процесима у децидуи, у поремећају формирања фибриноида и у прекомерном таложењу фибрина.

Одељак 3 је повезан са високим садржајем CD 19+5+ ћелија, које производе антитела на неуротрансмитере, укључујући серотонин, ендорфине и енкефалине. Ова антитела доприносе отпорности јајника на стимулацију, утичу на развој миометријума и доприносе смањењу циркулације крви у материци током имплантације. У присуству ових антитела, пацијенти могу имати депресију, фибромијалгију, поремећаје спавања и паничне стања.

Такав диференцирани приступ омогућава индивидуални приступ решавању питања улоге различитих имунолошких аспеката у настанку уобичајеног губитка трудноће. Нажалост, таква јасна подела не функционише у клиничкој пракси. Најчешће, пацијенткиње са антифосфолипидним синдромом могу имати антитела на хЦГ и антитироидна антитела итд.

Последњих година, проблем алоимуних односа у погледу компатибилности са HLA антигенима је предмет широких дискусија. Многи истраживачи доводе у питање постојање овог проблема, узимајући у обзир да се HLA антигени не експресују на трофобласту. Истраживање овог проблема покренуто је још 1970-их. Бројни истраживачи су веровали да је сензибилизација леукоцита, као и сензибилизација еритроцита, праћена спонтаним побачајем. Код трудноће са Rh и ABO конфликтом, најчешћа компликација трудноће је претња њеним прекидом. Али чак и без сензибилизације, претња прекидом је њена најчешћа компликација. Чак и у случају тешког оштећења фетуса и његове смрти од хемолитичке болести, прекид трудноће често се не дешава спонтано. Рад који смо спроводили током низа година показао је да уобичајени побачај, по правилу, нема директну етиолошку везу са Rh и ABO сензибилизацијом. Чести прекиди, посебно након 7-8 недеља (време када се Rh фактор појављује код фетуса), могу довести до сензибилизације, што компликује ток трудноће. Приликом вођења такве трудноће настају сложени проблеми. Да ли је вредно испитати и лечити уобичајени побачај ако пацијенткиња има Рх сензибилизацију, јер одржавањем трудноће у раним фазама можете добити фетус са едематозним обликом хемолитичке болести у каснијим фазама.

Посебна пажња у литератури посвећена је улози антигена хистокомпатибилности у побачају. Вероватноћа алосензитизације мајчиног организма на феталне леукоцитне антигене је прилично висока, с обзиром на њихово рано формирање и способност продирања у плаценту. Питање етиолошке улоге сензитизације леукоцита се сматра изузетно контроверзним. Многи истраживачи етиолошки повезују леукосензитизацију са побачајем и препоручују имуносупресивну терапију.

Анализа података показала је да се код здравих вишеструких жена, антилеукоцитна сензибилизација примећује много чешће него код трудница са уобичајеним побачајем (33,6% и 14,9%, респективно). Истовремено, откривен је низ карактеристика: код жена које су имале вишеструке трудноће које су се завршиле нормалним порођајима, леукосензибилизација је била 4 пута чешћа него код оних чије су трудноће прекинуте вештачким побачајем (33,6% наспрам 7,2%, респективно). Често откривање ових антитела у крви здравих вишеструких жена указује на њихову нешкодљивост за репродуктивне процесе. С друге стране, повећање учесталости појаве лимфоцитотоксичних и леукоаглутинирајућих антитела у крви здравих жена са повећањем броја нормалних трудноћа које се завршавају порођајем указује на физиолошки, а не патолошки значај ове врсте изосензибилизације. Производња антилеукоцитних антитела је природан процес, јер фетус нужно садржи трансплантационе антигене који су некомпатибилни са мајком, а они очигледно штите фетус од штетних ефеката мајчиних имуних лимфоцита.

Према подацима истраживања, приликом проучавања индекса ћелијског имунитета код трудница са побачајем, није било могуће пронаћи никакве приметне разлике између њих и жена са физиолошком трудноћом. Вредност реакције бласт трансформације са фитохемаглутинином, интензитет реакције бласт трансформације у мешовитој култури лимфоцита и садржај серумских имуноглобулина нису се статистички разликовали. Истовремено, у случају побачаја, серум жена је значајно чешће стимулисао ћелијски имунитет, а фактор блокирања серума је детектован код неусложњене трудноће. У физиолошкој трудноћи, 83,3% жена је имало сензибилизацију лимфоцита на феталне антигене. Код трудница са хабитуалним побачајем, сензибилизација ћелија је била слабија и ређа, а блокирајући ефекат серума је обично био одсутан.

Откривене разлике указују на слабљење блокирајућих својстава серума трудница у случају претећег спонтаног побачаја. Очигледно је да имунорегулаторна својства крвног серума играју одлучујућу улогу у развоју трудноће. Са смањењем блокирајућих својстава серума, активирају се механизми који доводе до прекида трудноће. Сличне податке су добили многи истраживачи.

Ову теорију о улози блокирајућих својстава серума у одржавању трудноће не прихватају многи истраживачи. Њихова главна мотивација је да постоје жене са нормалном трудноћом које немају блокирајућа антитела.

Штавише, методе за одређивање блокирајућих антитела нису стандардизоване и имају ниску осетљивост како би се тачно и у различитим лабораторијама добили слични резултати. Одређивање блокирајућих антитела реакцијом мешане лимфоцитне културе такође има низ недостатака:

1. варијабилност одговора међу различитим пацијентима, па чак и међу истим пацијентима, али изведених у различито време;
2. тешкоће у процени степена супресије у односу на блокирајућу активност;
3. осетљивост методе је непозната;
4. не постоји стандардизација методе и стандарда за процену резултата;
5. Не постоји јединствена метода за тумачење података.

Упркос томе, многе истраживачке групе сматрају овај проблем једним од имунолошких фактора побачаја. Верује се да блокирајућа антитела могу деловати на неколико начина. Могу бити усмерена против антиген-специфичних рецептора на мајчиним лимфоцитима, што спречава њихову реакцију на антигене фетоплацентарног ткива; или могу реаговати са антигенима фетоплацентарног ткива и блокирати њихово препознавање од стране мајчиних лимфоцита. Такође се верује да су блокирајућа антитела анти-идиотипска антитела, усмерена против антиген-специфичних страна (идиотипова) других антитела, тј. антигенски рецептори на површини Т-лимфоцита могу бити везани и стога је њихово дејство против фетуса спречено. Постоје докази да се могу везати за анти-HLA-DR антигене и за анти-Fc рецепторе антитела.

Поред блокирајућих антитела, постоје подаци о улози лимфоцитотоксичних антитела против мужевљевих лимфоцита. Већина истраживача сматра да су она, као и блокирајућа антитела, последица нормалне трудноће. Код 20% се откривају након прве нормалне трудноће, а налазе се код 64% жена које се успешно и више пута порађају. Код жена са уобичајеним побачајем, знатно су ређи (од 9 до 23%).

Поред тога, постоје студије које указују да присуство неутрофило-специфичних антитела против очевих антигена код мајке може бити праћено тешком неутропенијом код фетуса. Неутрофило-специфичне антигене NA1, NA2, NB1 и NC1 први су окарактерисали Лалезари и др. (1960). Друге неутрофилне антигене NB2, ND1, NE1 открили су Лалезари и др. (1971), Верхојт Ф. и др. (1978), КласФ. и др. (1979), респективно.

Н антигени су независни од других антигена присутних на површини неутрофила, као што је HLA f. Најважнији антигени који индукују производњу антитела су NA 1 и NB1 антигени. Учесталост детекције антитела специфичних за неутрофиле варира у различитим студијама од 0,2% до 20%. Ова разлика је последица чињенице да су методе за детекцију ових антитела тек недавно постале доступне и зато што је тешка неутропенија код новорођенчади ретка. Најчешће, ова деца рано развију инфекцију и веома брзо напредују до сепсе. Стога, аутори препоручују да се код свих новорођенчади са нејасном неутропенијом, посебно превремено рођених беба, мајка тестира на антитела на неутрофиле. Присуство антитела на неутрофиле код мајке не изазива неутропенију, као што су Rh антитела, под условом да нису аутоимуна.

Код жена са понављајућим побачајима могу се открити аутоантитела против сопствених лимфоцита - лимфоцитотоксична аутоантитела, која се откривају у 20,5% случајева код жена са понављајућим побачајима, док се не откривају код физиолошки нормалних трудноћа.

Смањење блокирајућих својстава серума повезано је са компатибилношћу супружника антигенима HLA система (људски леукоцитни антигени). HLA систем или стари назив „главни комплекс хистокомпатибилности“ је група гена чији протеини служе као идентификациони маркери на површини различитих ћелија са којима Т-лимфоцити интерагују преко сопствених рецептора у имунолошкој реакцији. Први пут су идентификовани у реакцији одбацивања трансплантата. HLA се састоји од групе гена класа I, II и III који се налазе на 6. хромозому. Овај систем има огроман полиморфизам и само унутар једног хромозома, број могућих комбинација његових гена је ^3x106.

HLA класа I обухвата HLA-AB и -C локус - ови гени представљају породицу пептида који реагују са Т-цитотоксичним (CD8+) ћелијама.

Класа II обухвата локус HUDP, -DQ и DR - они углавном интерагују са Т-помоћницима (CD4+). Регион гена класе III игра главну улогу у инфламаторним процесима, садржи алеле компоненти комплемента C2, C4 и Bf (пропердин фактор), као и TNF (фактор некрозе тумора) и низ изоензима. Поред тога, недавно је откривено да молекули класе I такође интерагују са NK ћелијама, спречавајући ћелијску лизу.

Велика група имуноглобулина сличних рецепторима NK ћелија налази се на хромозому 19 - то су такозвани некласични локуси HLA-E, -F и G. Они такође учествују у имуним одговорима, а HLA-G локус фетуса се експресује на трофобласту.

Алелне варијанте гена имају различите учесталости појављивања. Индикатор учесталости алела се користи као генетски маркер за низ патолошких стања.

Последњих година везе HLA система са различитим болестима су веома интензивно проучаване. Утврђено је да се аутоимуне болести попут артритиса и Рајтерове болести примећују код 95% пацијената који имају HLA B27 алел, односно скоро 20 пута чешће него што се овај антиген налази у популацији.

Код 86,4% пацијената са антифосфолипидним синдромом одређује се HLA DQ4. Ако муж има HLA DQ 201, анембрионија ће се јавити у 50% случајева.

Ако супружници имају ХЛА Б14, требало би да се тестирају на ген адреногениталног синдрома; са ХЛА Б18 постоји велика вероватноћа да ће имати дете са развојним абнормалностима.

Код уобичајеног побачаја примећен је пораст учесталости појаве неких алела и HLA фенотипова: A19, B8, B13, B15, B35, DR5, DR7, њихова учесталост је 19%, 9,5%, 19%, 17,5%, 22,2%, 69,6% и 39,1% у односу на 6,3%, 3,8%, 10,3%, 16,7%, 29,9% и 22,7%, респективно, код жена са некомпликованом трудноћом.

Поред HLA фенотипа, многи истраживачи сматрају да компатибилност супружника по HLA антигенима игра веома важну улогу. Главна идеја је да се уз компатибилност по HLA систему не развијају антитела која играју улогу блокирајућег фактора. Уз компатибилност супружника по више од 2 HLA антигена, ризик од побачаја је скоро 100%.

Компатибилност супружника према HLA систему и његов значај у репродукцији дуго су били у пољу пажње имунолога и акушера. Постоји читав правац истраживања о улози лимфоцитне терапије у лечењу уобичајеног побачаја коришћењем лимфоцита оца или донора или обоје. Постоји много присталица ове терапије.

Истовремено, постоје многи противници ове терапије, који сматрају да компатибилност готово да не игра улогу и да лимфоцитна терапија не даје исти ефекат као онај који добијају заговорници ове терапије.

Различити резултати су добијени методолошки различитим приступима решавању овог проблема: различите групе пацијената, различите количине примењених лимфоцита, различити гестацијски периоди у којима се спроводи терапија итд.

У литератури постоји још једно оригинално гледиште у вези са HLA системом. Према Чиристијансену ОБ и др. (1996), ефекат компатибилности родитељских антигена може бити неимунолошког порекла. У експериментима на мишјим ембрионима, аутори су показали постојање леталног рецесивног гена који је уско повезан са HLA. Мишји ембриони хомозиготни за одређене HLA алеле умиру у различитим фазама ембриогенезе. Људи такође могу имати сличан HLA комплекс. Ако је тако, родитељска компатибилност за HLA може бити секундарна, што одражава хомозиготност ембриона за летални ген повезан са HLA.

Даља истраживања у овој области ће нам омогућити да прецизније утврдимо место HLA у репродуктивном систему.

[ 1 ]