Ток операције за уградњу имплантата на лицу

Важно је разумети да ће, како би се имплантати прилагодили уском лицу или танкој кожи, морати да се смање величина и дебљина имплантата стандардног облика и величине. Пошто су сва лица различита, важно је узети као правило да имплантати захтевају модификацију. Стога хирург мора да припреми све очекиване дизајне, облике и материјале и да буде спреман да импровизује замену имплантата. Одсуство одговарајућег имплантата за одређеног пацијента може довести до лошијег резултата.

Дан пре операције, пацијент почиње да узима антибиотик широког спектра, који ће се наставити узимати до 5 дана након операције. Непосредно пре процедуре, антибиотик и дексаметазон се примењују интравенозно. Подручја планиране аугментације се обележавају док је пацијент у усправном положају. Ово је почетни обрис који се црта на кожи, а затим се пацијенту каже да ће коначна дефиниција имплантата бити направљена како би се ускладила са идејама хирурга и пацијента о његовом облику, величини и положају.

Општа хируршка техника за имплантацију лица

Основни принципи аугментације у средњем делу лица, зигоматичној еминентности, предњој вилици или назалном подручју су идентични. Коначна укупна контура лица биће одређена обликом, величином и положајем имплантата.

Хируршка техника за аугментацију у пределу доње вилице

• Предњи мандибуларни имплантати

Приступ предњем мандибуларном простору постиже се интраорално или споља. У овом другом случају, прави се рез од 1-1,5 цм у субменталном набору. Предности спољашњег приступа су што избегава контаминацију оралним бактеријама; омогућава директан приступ доњој ивици мандибуларне кости, где постоји јак кортикални слој; не захтева јако истезање менталних живаца; и омогућава фиксацију имплантата за периостеум дуж доње ивице кости једноставним шавовима. Ово помаже у спречавању латералног или вертикалног померања. Релативна предност интраоралног приступа је што не оставља ожиљак. Приступ се постиже кроз попречни мукозни рез. Мишић ментални је подељен вертикално дуж средњег шава, без пресецања његовог трбуха и припојења за кост. Овај средњи рез пружа адекватан приступ надоле до кости централног дела браде и није праћен слабљењем мишића које би се догодило у случају пресецања. Латерално одвајање захтева изолацију и ретракцију менталних живаца.

Основна правила за безбедан и прецизан поступак корекције мандибуле су следећа. Раздвајање треба да буде дуж кости. Субпериостално постављање имплантата обезбеђује њихову чврсту фиксацију за кост. Чврсто периостално причвршћивање дуж антероинфериорне ивице вилице присутно је у подручју порекла предњег менталног лигамента, који дефинише предњи жлеб образа на дну марионетског набора који се јавља са годинама. Често је потребно дисецирати ово лигаментно причвршћивање како би се наставило раздвајање дуж доњег дела мандибуле. Раздвајање овог простора треба да се протеже довољно да удобно смести протезу. Оштро раздвајање се може користити у центру, али само тупа дисекција треба да се врши око живаца и суседних меких ткива. Ментални нерв мора бити сачуван. Ради безбедности, ткиво око менталног форамена се притиска неактивном руком, што помаже у вођењу елеватора даље од живца и дуж доње ивице вилице. Пажљива хемостаза је неопходна како би се осигурала тачна визуелизација, дисекција и правилно постављање имплантата, као и да би се спречио постоперативни хематом или сером.

За дисекцију дуж доње ивице вилице користи се Џозефов периостални елеватор од 4 мм. Када је џеп довољно велик, један крак имплантата се убацује у одговарајући латерални део џепа, а затим се савија да би се други крак довео на супротну страну џепа. Имплантат се поставља на место. Ако материјал имплантата није флексибилан, потребан је већи рез или се операција изводи кроз интраорални рез. Имплантати који досежу до средње-латералног или парасимфизног подручја обезбеђују предњу експанзију доње трећине лица. Просечна потребна централна пројекција је 6-9 мм за мушкарце и 4-7 мм за жене. Повремено, код пацијената са тешком микрогенијом, могу бити потребни имплантати који обезбеђују пројекцију од 10-12 мм или више да би се створио нормалан профил и шира вилична линија.

• Имплантати за угао доње вилице

Угао мандибуле се досеже кроз мукозни рез од 2-3 цм у ретромоларном троуглу. Ово омогућава директан приступ углу мандибуле. Дисекција се врши преко кости и испод масетерског мишића, одвајајући периостеум навише дуж рамуса, а затим напред дуж тела кости. Закривљени (90°) дисектор се користи за одвајање периостеума дуж задњег дела угла и рамуса мандибуле. Ово омогућава прецизно постављање имплантата, који су посебно дизајнирани да се поклапају са задњом коштаном ивицом узлазног рамуса и боље контурирају угао мандибуле. Имплантати се фиксирају титанијумским шрафовима.

Хируршка техника за корекцију јагодица и контура средњег дела лица

Примарни метод приступа ткивима маларне регије и средњег дела лица је интраорални. Други приступи укључују субцилијарни (у комбинацији са хирургијом доњих капака), транскоњунктивални, ритидектомију, темпоризигоматски и коронални.

Интраорални приступ

Интраорални приступ је најчешћи и најпожељнији приступ за уметање већине имплантата средњег дела лица, са изузетком имплантата за корекцију деформитета жлеба (тип V). Након инфилтрације анестетичког раствора, прави се рез од 1 цм кроз слузокожу и усмерава се ка кости у косо вертикалном смеру изнад букално-гингивалне линије и преко латералне потпоре. Пошто је слузокожа растегљива и омогућава потпуни преглед структура средњег дела лица, дугачак рез кроз слузокожу и субмукозу је непотребан, па чак и незгодан. Рез треба направити довољно високо да остави најмање 1 цм слузокожне гингивалне манжетне. Ако пацијент носи протезу, рез треба поставити изнад горње ивице протезе. Протезе се могу оставити на месту постоперативно, што по нашем искуству не доводи до дислокације имплантата нити повећава стопу компликација. Широки елеватор типа Тесије (ширине приближно 10 мм) се усмерава кроз рез на кост у истом смеру као и рез. Широки елеватор повећава безбедност дисекције и релативно је лак за рад испод периоста. Радећи елеватор директно дуж кости, меко ткиво се дисецира косо нагоре од зигоматичног наставка максиле и зигоматичне еминенције. Елеватор се помера дуж доње ивице зигоматичне еминенције и зигоматичног лука. Слободна рука са спољашње стране помаже у вођењу елеватора у жељеном смеру. Код рутинске корекције зигоматичних и инфразигоматских подручја, не покушава се визуализовати или изоловати инфраорбитални нерв, осим ако се имплантат не поставља у ово подручје. Ако је потребно, инфраорбитални нерв се може лако визуализовати медијалније. Инфразигоматска шупљина се ствара дисекцијом меког ткива доле, испод зигоматичне кости и изнад мишића масетера. Исправна раван дисекције може се препознати визуализацијом белих сјајних влакана тетиве масетера. Важно је напоменути да се ови припоји масетера не пресецају и остављају потпуно нетакнути како би се обезбедио носећи оквир на који имплантат може да се ослони. Како се крећемо позади дуж зигоматичног лука, простор постаје ужи и не шири се тако лако као у медијалном делу. Међутим, део простора се може отворити нежним одвајањем и подизањем ткива снажним тупим периосталним елеватором. Изузетно је важно да дисекција буде довољно широка да омогући пасивно позиционирање имплантата у џепу. Џеп који је премали ће потиснути имплантат на супротну страну, узрокујући његово померање или ишчашење. Показано је да се, у нормалној ситуацији, џеп урушава и већи део простора око имплантата се затвара у року од 24-48 сати након операције. Прецизан избор имплантата је олакшан посматрањем промена изазваних постављањем различитих „калибратора“ у џеп.

Коначно постављање имплантата треба да прати спољашње контуре подручја дефекта оцртаног на лицу пре операције. Код субзигоматске аугментације, имплантат се може поставити испод зигоматичне кости и зигоматичног лука, преко тетиве масетера; може покривати и кост и тетиву. Већи зигоматични имплантати типа конхе постављају се првенствено на кост са великим суперолатералним помаком и могу се делимично протезати у субзигоматични простор. Комбиновани имплантат ће заузети оба подручја. Било који имплантат постављен код пацијената са значајном асиметријом лица, танком кожом или веома истакнутим коштаним избочинама може захтевати модификацију смањењем дебљине или дужине како би се спречило обликовање. Једна од предности силиконских еластомерних имплантата је њихова флексибилност, што омогућава да се имплантати гурну кроз мале рупе, а затим се врате у запремину и облик створених џепова. Ово елиминише потребу за великим резовима потребним за уметање чвршћих имплантата и омогућава вишеструке замене имплантата како се бирају величине и конфигурације.

• Асиметрија лица

Најтежи задатак у побољшању контура лица је корекција асиметрије лица. Детаљна дискусија о овом проблему је потребна током преоперативних консултација, јер већина пацијената обично није свесна квалитативног и квантитативног изражавања своје асиметрије лица. Потребна је пажња посвећена детаљима како би се идентификовали, разумели и изабрали типови корекције просторних поремећаја. Није неуобичајено пронаћи адекватан развој малара и добро подржане јастучиће меког ткива са задовољавајућом спољашњом контуром на једној страни лица и неразвијену маларну еминенцију са релативном атрофијом меког ткива и значајним наборима коже на другој страни. У таквим случајевима, неопходно је адекватно одабрати доступне стандардне имплантате и припремити се за њихово индивидуално подешавање како би се елиминисале разлике у контурама на обе стране. Неуобичајене асиметрије могу такође захтевати употребу различитих имплантата на свакој страни или појединачних одстојника исечених из силиконског блока и ушивених на задњу површину имплантата како би се повећала избочина једног од сегмената.

• Фиксација имплантата

Када се имплантат постави, обично је потребна фиксација. То се може урадити на више начина. Фиксација унутрашњим шавовима захтева суседни стабилни сегмент периоста или тетивне структуре на коју ће се имплантат пришити. Такође се могу користити жица од нерђајућег челика или титанијумски шрафови. Постоје две методе за спољашњу фиксацију имплантата. Техника индиректне латералне фиксације подразумева употребу 2-0 Етилон шавова на великим Китовим иглама, које се провлаче кроз крај имплантата. Игле се затим убацују изнутра кроз џеп у постерогопериорном смеру и излазе кроз кожу иза линије косе на слепоочници. Шавови се затежу на подлози, стварајући напетост на крају имплантата. Ова техника је погоднија за зигоматичне имплантате. Техника директне спољашње фиксације се често користи код пацијената са тешком асиметријом или када се користе субзигоматични или комбиновани имплантати. У овим ситуацијама, техника директне спољашње фиксације спречава клизање у раном постоперативном периоду. Код ове технике, имплантати се постављају у директној кореспонденцији са ознакама на кожи које се поклапају са две најмедијалније фенестрације у имплантату. Симетрија положаја оба имплантата проверава се мерењем растојања од средње линије до десне и леве медијалне ознаке. Имплантати се затим уклањају и постављају на кожу тако да се медијалне фенестрације поклапају са одговарајућим ознакама. Положај латералног дела имплантата одређује се другом ознаком постављеном у складу са суседном фенестрацијом у имплантату. Конац са правим иглама од 2,5 цм на сваком крају се затим провлачи кроз две медијалне фенестрације имплантата у смеру од задњег ка предњем. Игле се убацују изнутра у предњи зид џепа, провлаче се нормално кроз кожу и пробијају се кроз одговарајуће ознаке. Имплантат се убацује у џеп помоћу овог конца и фиксира се на месту везивањем конца на ваљке који се састоје од две куглице од газе.

Приступ испод трепавица (за операцију доњих капака)

Уметање великог имплантата кроз субцилијарни приступ је много теже. Међутим, овај приступ је пожељнији за уметање „гутер имплантата“. Приступ сличан блефаропластици може бити прихватљив за изоловано повећање јагодичне кости, када је потребан мањи маларни имплантат у зони 1 или 2 да би се постигле високе јагодичне кости. Предности субцилијарног приступа су одсуство контаминације оралном флором и подршка меких ткива одоздо, што смањује вероватноћу птозе имплантата. Међутим, у присуству слабе хрскавичаве базе капака, ова техника може изазвати формирање ектропиона.

Транскоњунктивални приступ

Транскоњунктивални приступ се користи за уметање имплантата у средњи део лица, али такође захтева пресек латералне канталне тетиве. То захтева накнадну кантопластику, која носи ризик од асиметрије доњих капака.

Приступ ритидектомије

У зигоматични простор се може безбедно ући кроз зону I. Пенетрација поткожног мишићно-апонеуротског система (СМАС) је медијално од зигоматичне еминенције, а затим се тупо досеже до кости. У овој области нема важних нервних грана. Зигоматични џеп се ствара првенствено ретроградном дисекцијом. Међутим, уметање имплантата овим приступом може наићи на техничке потешкоће у дисекцији и одвајању СМАС-а, што ограничава употребу продужених имплантата.

Зигоматски/темпорални и коронални приступи

Субпериосталне технике фејслифтинга омогућавају брз приступ маларној регији. Међутим, ендоскопски приступи генерално ограничавају експозицију и визуелизацију потребну за рад са већим имплантатима.