Увећавајућа мамопластика: капсуларна контрактура

Формирање капсуле везивног ткива око било ког страног тела које улази у телесна ткива је биолошки детерминиран процес који траје неколико месеци након операције.

Фиброзна капсуларна контрактура се схвата као контракција, збијање и задебљање фиброзног ткива капсуле, што резултира компресијом ендопротезе, збијањем и деформацијом млечне жлезде. Ово објективно погоршава резултате ендопротетике млечних жлезда, па се стога развој капсуларне контрактуре сматра касном компликацијом ове врсте операције. Учесталост њеног појављивања, према различитим ауторима, може достићи 74%.

Макроскопски, капсула протезе је влакнасто, глатко, сјајно, сиво ткиво које окружује протезу. Морфолошки, капсула има три слоја. Унутрашњи слој је густо влакнасто ткиво са малим бројем фибробласта и макрофага. Средњи слој се састоји од колагенских влакана и миофибробласта, издужених ћелија које имају заједничке карактеристике са фибробластима и глатким мишићним ћелијама. [ 1 ]

Спољашњи слој је дебљи и састоји се од влакнастог ткива, углавном фибробласта.

Акумулирано искуство нам је омогућило да идентификујемо четири групе узрока који утичу на појаву капсуларне контрактуре:

• разлози директно повезани са хируршком интервенцијом (формирање хематома, недовољна величина џепа, грубо руковање ткивима од стране хирурга, инфекција формиране шупљине);
• разлози повезани са имплантом (недовољна инертност материјала од којег је направљена ендопротеза, природа његове површине, врста пунила и његова способност да прође кроз зид протезе);
• Разлози повезани са пацијентом укључују индивидуалну склоност ка развоју грубљих ожиљака;
• егзогени фактори (макро и микротрауме, хронична интоксикација, као што је пушење).

Међутим, према бројним студијама, ниједан од горе наведених разлога нема статистички значајну корелацију са формирањем густе фиброзне капсуле. Стога је општеприхваћено да се капсуларна контрактура развија под утицајем многих фактора.

Тренутно, најпопуларнија теорија патогенезе капсуларне контрактуре је фибробластична теорија. Према њој, кључним тренутком у развоју капсуларне контрактуре сматра се контракција миофибробласта и хиперпродукција влакнастих структура оријентисаних у једном смеру. Управо из тог разлога, употреба ендопротеза са текстурираном површином довела је до смањења учесталости ове компликације.

Са развојем капсуларне контрактуре, млечна жлезда постепено постаје све густија. У узнапредовалим случајевима, она поприма неприродан сферни облик. У неким случајевима, пацијенте узнемиравају непријатне сензације, па чак и бол. Фиброзна компресија капсуле протезе може почети неколико недеља или година након операције, али најчешће се капсуларна контрактура развија у првој години након интервенције. Процес може бити билатеран, али чешће се развија само на једној страни.

Тренутно, општеприхваћена клиничка шема за процену тежине капсуле која окружује протезу према Бејкеру је:

1. степен - млечне жлезде су меке као пре операције;
2. степен - жлезда је гушћа, имплантат се може осетити;
3. степен - жлезда је значајно збијена, имплантат се може осетити као густа формација;
4. степен - често се примећује видљива деформација жлезда. Жлезда је тврда, напета, болна, хладна на додир.

Генерално, када се користи Бејкерова субјективна скала, само контрактуре III и IV степена се дефинишу као клинички значајне.

Превенција капсуларне контрактуре

Идентификоване су следеће области превенције развоја капсуларне контрактуре.

Избор имплантата

Сада је утврђено да је употреба текстурираних мамопротеза, према многим ауторима, смањила учесталост фиброзне компресије капсуле имплантата на прихватљив минимум (са 30% на 2%). Протезе испуњене нетекућим гелом, као и имплантати испуњени изотоничним раствором натријум хлорида, такође смањују вероватноћу ове компликације.

Локализација протеза у ткивима

Већина хирурга примећује мањи проценат развоја капсуларне контрактуре приликом постављања протеза испод великих грудних мишића у поређењу са локализацијом имплантата директно испод жлезданог ткива. Ова разлика се може објаснити, с једне стране, бољим снабдевањем крвљу капсуле протезе која се налази испод мишића, као и сталним истезањем капсуле под утицајем контракције мишића. С друге стране, интермускуларни простор се може сматрати „чистијим“, јер је могућност да микрофлора из жлезданог ткива уђе у џеп формиран за протезу практично искључена. Утицај ове флоре на развој капсуларне контрактуре препознају многи хирурзи.

Спречавање развоја инфекције употребом антибиотика значајно смањује учесталост капсуларне контрактуре. Тако су Б. Буркхард и др. (1986) пунили протезе изотоничним раствором натријум хлорида са антибиотицима и испрали формирану шупљину антисептичким раствором који садржи стероиде. Затим, користећи полиетиленску „чаху“ ириговану раствором провидон јодида, протеза је уметнута у формирани џеп. Резултати ове студије показали су да се капсуларна контрактура развила у 37% случајева код пацијената у контролној групи (без антибиотске терапије) и само код 3% пацијената оперисаних горе описаном методом.

Стероидна терапија

Локална и општа употреба стероида заснива се на добро познатој чињеници њихове способности да инхибирају процесе ожиљавања током зарастања рана. Заиста, уношење стероида како у протезе заједно са пунилом, тако и у ткива која окружују протезу доводи до смањења учесталости капсуларне контрактуре или до смањења њене тежине. Међутим, употреба ове методе може довести и до развоја озбиљних компликација - атрофије и проређивања ткива која окружују имплантат, померања протезе, па чак и повећања контрактуре.

Квалитет контроле крварења

Дуго времена, присуство хематома око протезе сматрано је главним разлогом који утиче на учесталост формирања и тежину капсуларне контрактуре. Ово мишљење потврђују многе експерименталне и клиничке студије посвећене овом проблему. Иако није утврђена јасна корелација између дебљине капсуле и присуства хематома, квалитетна контрола крварења и дренажа ране су неопходни захтеви за технику извођења ендопротетике млечних жлезда.

Лечење капсуларне контрактуре

Учесталост капсуларне контрактуре је значајно смањена употребом кохезивног гела и имплантата са дебелом љуском. Субмускуларно постављање је такође важан фактор у том погледу. Ако се капсула формира и имплантат се постави субгландуларно, може се заменити текстурираним имплантатом у субмускуларној равни. [ 2 ]

Лечење фиброкапсуларне контрактуре може бити конзервативно и хируршко.

Најчешћа метода конзервативног лечења је затворена капсулотомија, која сада проналази све мање присталица. Техника ове процедуре своди се на различите опције стискања жлезде рукама хирурга док се фиброзна капсула протезе не распрсне. Као резултат тога, дојка постаје мека. Значајна траума манипулација често доводи до руптуре имплантата, стварања хематома и миграције гела у мека ткива. Могућа је непотпуна руптура капсуле, па чак и дислокација протезе. Учесталост рецидива капсуларне контрактуре након затворене капсулотомије, према различитим ауторима, варира од 30% до 50%. [ 3 ]

Хируршко лечење подразумева отворену капсулотомију и капсулектомију, као и ендоскопску дисекцију капсуле.

Отворена капсулотомија омогућава визуелно утврђивање стања протезе, дебљине капсуле, корекцију положаја протезе и, ако је потребно, промену величине џепа.

Отворена капсулотомија се изводи под општом анестезијом из приступа дуж старог ожиљка. Након уклањања протезе, капсула се дисецира изнутра електричним ножем дуж целог обима њене базе, а затим се праве додатни радијални резови од периферије ка центру. Може се користити претходна протеза. По потреби се замењује модернијим моделом. Накнадне фазе операције се не разликују од примарне протезе. [ 4 ]

Ако је могуће, препоручљиво је променити локализацију протезе у ткивима. На пример, ако је током прве операције имплантат постављен директно испод ткива дојке, онда је током реендопротетике боље инсталирати га у интермускуларни простор. У овом случају, потребно је дренирати и „старе“ и новоформиране џепове.

Ендоскопска капсулотомија је могућа, али ова техника искључује могућност замене протезе и корекције њеног положаја. [ 5 ]

Капсулектомија може бити делимична или потпуна и представља прилично трауматичну интервенцију. Индикације за ексцизију капсуле могу бити њена значајна дебљина или калцификација. Уз истовремену ексцизију капсуле и реендопротетику, имплантат се поставља у очигледно неповољне услове, стога је, ако је могуће, препоручљиво извршити одложену протетику са променом локализације имплантата у ткивима. Према речима бројних хирурга, рецидиви капсуларне контрактуре након капсулектомије достижу 33%.