Подизање груди (мастопексија)

Опуштање млечних жлезда је природни процес којем су женске груди подвргнуте током целог живота. О присуству птозе млечне жлезде се обично говори у случајевима када ниво брадавице падне испод нивоа инфрамамарног набора.

У овом случају, са нормалним или благо смањеним волуменом дојки, може се извршити мастопексија - подизање груди.

Велике опуштене груди захтевају смањење, а не само мастопексију.

Елиминација птозе дојке захтева у сваком конкретном случају темељну анализу и јасно разумевање шта пацијент жели да добије од операције.

Прича

Развој метода подизања груди повезан је са развојем и применом бројних хируршких интервенција и техника.

Г. Летерман и М. Шуртер (1978) су све предложене операције поделили у четири групе [11]:

• интервенције само на кожи (ексцизија вишка коже);
• фиксација жлезданог ткива на предњи зид грудног коша;
• корекција облика постављањем шавова на жлездано ткиво;
• елиминација птозе повећањем жлезде помоћу ендопротеза.

Међу бројним предлозима и методама, препоручљиво је истаћи следеће хируршке технике, које чине основу савремених метода мастопексије.

• Фиксацију нагоре помереног жлезданог ткива чврстим шавом за густа ткива грудног коша увео је Ц. Жирар (1910) као обавезни елемент операције мастопексије.
• Исецање вишка коже у доњем сектору жлезде померањем брадавице и ареоле навише предложио је Ф. Лоч 1923. године.
• Побољшање облика млечне жлезде померањем режња навише из ткива доњег сектора жлезде и његовом ретромамарном фиксацијом за предњи зид грудног коша. Ову технику су први користили Х. Гилис и Х. Марино (1958), што је омогућило, поред стварања испуњенијег горњег пола жлезде, да се резултат операције одржи дуже време.
• Употреба приступа који искључују формирање ожиљка у пределу између жлезде и грудне кости. Ове варијанте операције развили су Л. Дифурментел и Р. Мули (1961), као и П. Рењолт (1974).
• Елиминацију благе птозе млечних жлезда имплантацијом ендопротеза промовисао је П. Рењолт (1966).
• Исецање вишка коже дојке око ареоле и побољшање њеног облика, користећи само периареоларни приступ.

Патогенеза и класификација птозе млечне жлезде

Главни узроци опуштања груди укључују:

• утицај гравитације;
• хормонски ефекти на жлездано ткиво, што може довести и до повећања и до смањења његове запремине;
• флуктуације у телесној тежини пацијента;
• губитак еластичности коже и лигаментног апарата жлезде.

Нормално, брадавица се налази изнад субмамарног набора и налази се у висини средине рамена при било којој висини жене. Тежина птозе млечне жлезде одређује се односом брадавице и нивоа субмамарног набора и разликују се следеће варијанте:

• птоза првог степена - брадавица је на нивоу субмамарног набора;
• птоза другог степена - брадавица се налази испод нивоа субмамарног набора, али изнад доње контуре жлезде;
• птоза трећег степена - брадавица се налази на доњој контури жлезде и усмерена је надоле;
• псеудоптоза - брадавица се налази изнад субмамарног набора, млечна жлезда је хипопластична, а њен доњи део је спуштен;
• жлездана птоза - брадавица се налази изнад пројекције субмамарног набора, жлезда има нормалну запремину и њен доњи део.

Индикације, контраиндикације и планирање операције

Да би се утврдио главни узрок птозе млечних жлезда, хирург сазнаје њихово стање пре и после трудноће, флуктуације телесне тежине пацијенткиње. По правилу, захтеви жена за резултате мастопексије нису ни близу истих и најчешће се своде на жељу да имају величину и облик дојки као пре трудноће.

У пракси, хирург се суочава са три главне клиничке ситуације које одређују тактику хируршког лечења: 1) кожа жлезде је благо измењена и довољно еластична, али је жлезда спуштена са недовољном или нормалном запремином; 2) кожа жлезде је растегнута и нееластична, али је запремина жлезде нормална и 3) кожа жлезде је прекомерно растегнута, дојка има недовољну или малу запремину. Свака од наведених клиничких ситуација праћена је птозом млечних жлезда различитог степена тежине. Идеални кандидати за подизање груди су жене са нормалном запремином и благом птозом жлезде. Код недовољне запремине жлезде и њене птозе I степена или псеудоптозе, индикована је имплантација ендопротеза. Комбинација ендопротетике и подизања груди може бити препоручљива и код пацијената са тешком инволуцијом жлезда, у комбинацији са птозом II-III степена. У случају жлездане птозе млечних жлезда, потребно је уклонити вишак ткива у доњем сектору жлезде уз обавезну ретромамарну фиксацију жлезде за фасцију грудних мишића.

У присуству вишка млечних жлезда, индикована је редукциона мамопластика.

Контраиндикације за мастопексију могу укључивати вишеструке ожиљке на млечним жлездама, као и тешке фиброцистичне болести млечних жлезда. Уобичајени проблеми који ограничавају извођење операције укључују системске болести и менталне поремећаје.

Операције подизања груди

Вертикално подизање груди даје добре резултате у случајевима птозе млечне жлезде I и II степена. Преоперативно обележавање и хируршка техника су у много чему слични онима код редукционе вертикалне мамопластике. Међутим, постоје неке разлике. Депидермизација се врши у пределу целог обележавања до његове доње ивице. Одвајање кожних и масних режњева жлезде се врши на исти начин као код редукционе мамопластике. Међутим, спуштена ткива жлезде, која се налазе у њеним доњим деловима, затим се померају навише, подвлаче се испод одвојене жлезде и доња ивица деепидермизованог режња се ушива за фасцију великог грудног мишића у висини II-III ребра (сл. 37.4.2). Затим се ивице коже спајају и, ако је потребно, облик жлезде се „подешава“, баш као код редукционе мамопластике.

Постоперативно лечење је слично оном описаном за операцију смањења груди.

Б-техника (према П. Рењоу, 1974). Подизање груди које је предложио П. Рењо названо је „Б-техника“ због сличности преоперативних ознака са великим словом Б. Ова метода даје добре резултате у случајевима птозе млечне жлезде II и III степена и омогућава избегавање ожиљака који се протежу од жлезде до грудне кости.

Означавање. Док пацијент стоји, повлачи се линија од југуларног зареза кроз брадавицу и на овој линији се обележава тачка Б, која се налази на удаљености од 16 до 24 цм од тачке А, али не више од 3 цм од нивоа пројекције инфрамамарног набора. Испод тачке Б је нова локација ареоле.

Затим се обележавање врши док је пацијент у лежећем положају. Црта се тачка М, која се налази на растојању од 8-12 цм од средње линије. У овом случају, ово последње растојање треба да буде половина растојања између тачака А и Б. Означава се круг нове ареоле пречника 4,5 цм. Црта се линија субмамарног реза (ПП'), која се налази 1 цм изнад субмамарног набора. Ниједна МК се не црта нормално на линију АБ, која дели ову другу на пола. Затим се тачке МВК повезују елиптичном линијом. Тачке Т и Т формирају линију паралелну са линијом МК (у складу са положајем нових граница ареоле). Линија ТТ' се повлачи кроз брадавицу. Ова линија додаје правоугаоник елипси. Затим се линија спушта нормално од тачке М до субмамарног набора и тангентно на њу се повлачи лучна линија Т'П. У просеку, њена дужина је 5 цм.

Хирург прстима ствара набор коже, што омогућава обележавање тачака C и C, које се могу спојити након уклањања вишка коже. Затим се наноси TCP линија.

Техника операције. Након инфилтрације коже раствором лидокаина са адреналином, њено осенчено подручје се деепидермизира и унутар њега се формира режањ ширине најмање 7,5 цм. Након одвајања ткива жлезде од грудног коша, овај режањ се помера нагоре и ретромамарно фиксира за фасцију великог грудног мишића у висини другог или трећег ребра. Тако померена ткива омогућавају стварање испуњенијег горњег пола жлезде.

Затим се из доњег латералног квадранта жлезде формира доњи кожно-масни режањ. Да би се то урадило, тачке ТТ' и ЦЦ се поравнавају и вишак коже се исеца. Рана се затвара почевши од примене четири шава на ареолу на позицијама 6, 12, 3 и 9 сати на конвенционалном бројчанику, избегавајући ротационо померање ткива. Ивице ране се поравнавају интрадермалним прекинутим шавом бр. 5/0 Викрила. Да би се спречило истезање периареоларног постоперативног ожиљка, у дубоки слој дермиса се примењује неуклоњиви шав од бр. 4/0 Пролена. Затим се преостала рана зашива слој по слој Викрилом бр. 3/0 и континуираним интрадермалним уклоњивим шавом од бр. 4/0 Пролена. Рана се дренира коришћењем активног дренажног система.

Постоперативно лечење. Дренажи се уклањају 1-2 дана након операције, континуирани шав се уклања 12 дана након операције. Коначан облик пегле се постиже за 2-3 месеца. Грудњак се не носи током овог периода.

Компликације. Постоперативне компликације су у основи исте као и након редукционе мамопластике. Од посебног интереса за хирурге у пракси су касне постоперативне компликације, а посебно секундарна птоза млечних жлезда, која може укључивати жлездану птозу млечних жлезда, потпуну птозу млечних жлезда и потпуну птозу са губитком волумена млечних жлезда.

У већини случајева, главни разлог за поновну птозу млечних жлезда је значајно смањење телесне тежине пацијенткиње. Дакле, губитак од 5 кг може значајно утицати на облик женских груди. Треба је упозорити на ово пре операције. Други разлози за секундарну птозу могу бити техничке грешке током операције: 1) остављање вишка растегнуте коже у доњем сектору жлезде и 2) недостатак фиксације померених ткива млечне жлезде за ткива грудног коша.

Код потпуне секундарне птозе млечних жлезда, птоза целе жлезде се примећује када се комплекс брадавице и ареоле налази испод пројекције инфрамамарног набора. У овом случају, потребно је поново померити брадавицу и ареолу у нови положај уз спровођење свих принципа подизања млечних жлезда.

У случају потпуне секундарне птозе млечних жлезда, која настаје као резултат смањења њихове запремине, довољно је поставити протезе испод жлезда како би се елиминисало њихово опуштање.

Опуштање само доњег дела млечних жлезда елиминише се једноставним исецањем вишка коже у доњем сектору жлезде или дубоком дермизацијом вишка коже са њеним преклапањем и фиксирањем испод жлезде материјалом који се не апсорбује. Добијени набор додатно спречава опуштање жлезде.

Генерално, број компликација након мастопексије је знатно мањи него код редукционе мамопластике. Промена облика и положаја млечних жлезда се углавном завршава у првој години након операције.