Отопластика: хируршка корекција лобозитета

Обиље техника отопластике описаних у литератури чини је јединственим феноменом у својој области. Од када је Ели описао технику за корекцију истакнутих ушију 1881. године, појавило се више од 200 операција ове врсте. Као и код свих пластичних операција, у новијим истраживањима доминирају модерни конзервативни и минималистички приступи.

Отопластика је хируршка корекција испупчених ушију. Слично ринопластици, пут до оптималног резултата почиње тродимензионалном анализом деформитета. Хируршка корекција захтева одређивање односа компоненти ушне шкољке према коштаном скелету који се налази испод ње. Штавише, да би се сачувао природни изглед уха, ове компоненте - хеликс-антихеликс, ушна шкољка, трагус-антитрагус и режањ - морају се проценити пре операције и, када се изведу, поставити у природне положаје за ухо.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Историјски есеј

Деформације ушне шкољке су годинама биле предмет креативне анализе. Одређене карактеристике (као што су Дарвинове туберкуле и спљоштене ивице ушне шкољке) сугерисане су као предиспозиције за криминално понашање. Деформација о којој се говори у овом поглављу је заправо група деформација које деле заједнички спољашњи изглед испупченог уха. То може бити последица класичног одсуства антихеликса, прекомерне избочине ушне шкољке или комбинације ових деформација. Ређе, деформацију погоршава присуство увијене или испупчене ушне режње.

Технике за обнављање нормалног односа ушне шкољке према кожи главе и мастоидном наставку који се налази испод ње описане су од 19. века. Први опис отопластике дао је Ели, који је редуковао испупчено уво извођењем ексцизије дела уха који се састоји од предње коже, хрскавице и задње коже. Сличне технике су касније предложене (Хауг, Монкс, Џозеф, Баленџер и Баленџер), које су користиле редукциони приступ отопластици, тј. уклањање коже и хрскавице.

Године 1910, Лакет је с правом сматрао да је одсуство антихеликса узрок класичних штрчећих ушију. Ово откриће, у светлу анатомског приступа корекцији дефекта, омогућило је њему и каснијим ауторима да развију исправне приступе. Ране технике су укључивале сечење хрскавице уха спреда и позади од предвиђене локације антихеликса. Лакет је предложио ексцизију коже и хрскавице у облику полумесеца на месту предвиђеног антихеликса. Преостале ивице хрскавице су затим зашивене. Бекерова техника је такође укључивала предње и задње резове око предвиђеног антихеликса. Затим је формирао нови антихеликс шавовима за фиксирање. Даља промена се може видети у Конверс техници, где су предњи и задњи резови праћени шивењем сегмента антихеликса у облику тунела.

Нагласак у модерним техникама је на томе да се осигура да нема видљивих трагова операције. Циљ је осигурати да ивице хрскавице нису видљиве и да је ухо глатко, атрактивно и пропорционално лобањи. Након разговора о примењеној анатомији и ембриологији, истаћи ћемо два главна приступа отопластици - шивење хрскавице и обликовање хрскавице - и многе варијације обе технике које су развијене.

Анатомија и ембриологија

Спољашње уво је хрскавичава структура, са изузетком ушне шкољке, која не садржи хрскавицу. Ова флексибилна еластична хрскавица је прекривена кожом, која је чврсто причвршћена напред, а лабавије позади. Хрскавичава плоча има дефинитиван облик и може се описати као комбинација гребена и шупљина, које не окружују у потпуности коштани спољашњи слушни канал.

Нормално ухо је постављено под углом од 20-30° у односу на лобању. Растојање од латералне ивице хеликса до коже мастоидног наставка је обично 2-2,5 цм. Када се гледа одозго, приметно је да је нагиб резултат комбинације конхомамиларног угла од 90° и конхоладијског угла од 90°. Просечна дужина и ширина мушког уха су 63,5 и 35,5 мм, респективно. Одговарајуће величине код жена су 59,0 и 32,5 мм.

Анализа флексура нормалног уха почиње са хеликсом и антихеликсом. Они почињу инфериорно, у нивоу трагуса, и дивергирају се нагоре, где их раздваја скафоидна јама. Нагоре, антихеликс се дели на глаткији, шири горњи крус и доњи крус. Гледано спреда, хеликс формира најлатералнију девијацију уха одозго и требало би да буде видљив једва иза антихеликса и горњег круса.

Хрскавица је причвршћена за лобању помоћу три лигамента. Предњи лигамент причвршћује хеликс и трагус за зигоматични наставак темпоралне кости. Предњи део хрскавичастог спољашњег слушног канала је без хрскавице и ограничен је лигаментом који иде од трагуса до хеликса.

Ухо има спољашње и унутрашње мишиће које инервише седми кранијални нерв. Ови мали мишићи су концентрисани у одређеним областима, стварајући задебљања меког ткива са повећаним снабдевањем крвљу. Ови мишићи су практично нефункционални, иако неки људи могу мрдати ушима.

Артеријско снабдевање уха крвљу. Углавном се врши из површинске темпоралне артерије и задње аурикуларне артерије, мада постоји неколико грана из дубоке аурикуларне артерије. Венски одлив се одвија у површинским темпоралним и задњим аурикуларним венама. Лимфна дренажа се одвија у паротидним и површинским цервикалним лимфним чворовима.

Сензорну инервацију спољашњег уха обезбеђује неколико извора. Темпороаурикуларна грана мандибуларног одељења петог кранијалног живца инервира предњу ивицу хеликса и део трагуса. Остатак предњег уха инервира првенствено велики аурикуларни живац, док задња површина уха прима инервацију од малог потиљачног живца. Мали допринос дају седми, девети и десети кранијални живац.

„Хисови туберкули“ су шест видљивих избочина које је описао овај аутор, а које се развијају у уху ембриона старог 39 дана. Иако је Хис приписао порекло прва три туберкула првом шранхијалном луку, а остала три другом шранхијалном луку, каснија истраживања су оспорила ову теорију. Сада се верује да се само трагус може приписати првом шранхијалном луку, док се остатак уха развија из другог шранхијалног лука. Ово мишљење је поткрепљено чињеницом да се конгениталне паротидне јамице и фистуле налазе дуж предњег и интертрагичног зареза. Пошто ова подручја анатомски представљају линију раздвајања између првог и другог шранхијалног лука, поменуте аномалије могу потицати од првог фарингеалног отиска. Већина деформитета уха се наслеђује аутозомно доминантно. Сличан образац наслеђивања се примећује и код паротидних јамица и апендикса.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Функција

Функција уха код нижих животиња је добро проучена. Две утврђене функције су локализација звука и заштита од продора воде. Заштита од воде обезбеђује се супротстављањем трагуса и антитрагуса. Код људи ове физиолошке функције нису потврђене.

Преоперативна процена

Као и све пластичне операције лица, отопластика захтева пажљиву преоперативну процену и анализу. Свако уво мора се проценити појединачно, јер се присутни деформитет или деформитети могу значајно разликовати од једне до друге стране. Уво мора бити процењено по величини, односу према кожи главе и односу између његове четири компоненте (хеликс, антихеликс, шкољка и режањ). Типична мерења која се бележе током преоперативног прегледа укључују:

• Растојање између мастоидног наставка и спирале на нивоу њене највише тачке.
• Растојање између мастоидног наставка и спирале у нивоу спољашњег слушног канала.
• Растојање између мастоидног процеса и хеликса на нивоу режња.

Додатна мерења која су извршили неки аутори укључују мерење растојања од врха спиралне ивице до споја горње и доње круре, као и растојање од спиралне ивице до антихеликса.

Преоперативне фотографије се праве - фронтални приказ целог лица, задњи приказ целе главе и циљани снимци уха/ушију са главом постављеном тако да је франкфуртска хоризонтала паралелна са подом.

Аномалија која се најчешће виђа код штрчећих ушију је прекомерни раст или протрузија хрскавице ушне шкољке. Такве деформације се не исправљају операцијама које обнављају антихеликс. Оне захтевају интервенције у односу између ушне шкољке и компактног слоја мастоидног наставка. Протрузија режња може бити једина деформација у иначе нормалном уху. То може бити последица необичног облика репа хеликса.

Технике отопластике

Типичан пацијент за отопластику је дете узраста 4-5 година којег упућује педијатар или родитељи због штрчећих ушију. Ово је идеалан узраст за корекцију, јер је уво већ потпуно формирано, а дете још није кренуло у школу, где може бити предмет исмевања.

Код мале деце се најчешће користи општа анестезија. Код старије деце и одраслих, пожељна је интравенска седација. Глава пацијента се поставља на наслон за главу, а уши остају непокривене током целе процедуре.

Хируршке технике које се користе за корекцију штрчећих ушију зависе од преоперативне анализе. Често се штрчећа ушна шкољка утврђује као изолована деформација или у комбинацији са деформацијом антихеликса.

Померање ушне шкољке уназад

Ушна шкољка се враћа у свој исправан анатомски положај у односу на мастоидни наставак коришћењем шавова, са или без подрезивања латералне ивице њене шупљине. Традиционална техника повлачења ушне шкољке, како је описао Фурнас, остаје поступак избора за штрчеће ушне шкољке. Ова техника се карактерише широким излагањем задње површине уха и периоста мастоидног наставка. Трајни неапсорбујући шавови (аутор преферира Мерсилен 4-0) провлаче се кроз ушну хрскавицу, а затим кроз периост мастоидног наставка на такав начин да фиксирају ушну шкољку позади и медијално. Шавови не смеју бити постављени предалеко напред у периосту, у супротном може бити погођен спољашњи слушни канал. Додатна корекција штрчеће ушне шкољке може се постићи исецањем латералне траке ушне хрскавице. Рез се може направити у латералној страни ушне шкољке, користећи оријентирне тачке креиране иглама калибра 25 умоченим у метиленско плаво. Овај рез омогућава уклањање елиптичног дела аурикуларне хрскавице како би се омогућило додатно медијално померање уха.

Алтернативну операцију на ушној шкољци описали су Спира и Стал. То је техника латералног режња, где се режањ са латералном базом ствара од хрскавице ушне шкољке и ушива позади на периостеум мастоидног наставка. Заговорници ове методе верују да смањује вероватноћу деформације спољашњег слушног канала.

Деформације антихеликса

Број описаних операција за реконструкцију недостајућег антихеликса указује да ниједна није у потпуности задовољавајућа. Како су се технике отопластике развијале, појавиле су се две школе. Прва, пратећи учења Мустарда, користила је шавове за реконструкцију антихеликса. Друга група операција укључивала је хируршке интервенције на хрскавици, резовима, дермабразијом или жлебљењем. Већина модерних техника је комбинација ова два приступа, користећи шавове за фиксирање коначног положаја антихеликса, али додајући методе преобликовања хрскавице како би се смањио ризик од поновног испупчења.

[ 8 ]

Технике шавања

За већину техника отопластике, приступ и оријентири су слични. Прави се постаурикуларни рез и широки подрез изнад перихондријума. Подручје сумњивог антитрагуса може се обележити убацивањем игала за ињекције калибра 25 од предњег ка задњем делу, кроз кожу и хрскавицу, што се затим обележава метиленским плавим.

Мустардова процедура подразумева постављање три или четири хоризонтална шава како би се створио трајни антихеликс. Утврдили смо да је Мерсилен 4-0 најпогоднији за ову сврху, али је објављено много других материјала за шавове. Техника шава је кључна за постизање глатке корекције и спречавање деформитета горњег дела уха. Шав се поставља кроз хрскавицу и предњи перихондријум, али не и кроз кожу предњег дела уха. Ако шав не обухвата предњи перихондријум, постоји ризик од еверзије хрскавице. Ако се постави превише напред, може обухватити унутрашњу површину предњег аурикуларног дермиса и изазвати ретракцију на месту шава.

Према Булу и Мастарду, шавове треба поставити што ближе један другом како би се избегло увијање. Међутим, ако су преблизу, хрскавица између шавова може ослабити. Такође, ако је спољашњи део шава преблизу врху уха, може доћи до деформације типа поштанске вреће. Аутори предлажу постављање шавова дужине једног центиметра у интервалима од 2 мм на дисталну хрскавицу. Растојање између дисталних и проксималних убода је 16 мм. Најнижи шав се поставља да би се реп увојка померио позади. У неким случајевима се врши подрезивање.

Техничке тешкоће стандардне Мустардове отопластике односе се на прецизност шавова. Често се шавови затежу наслепо, при чему хирург одређује степен затезања посматрајући савијање ткива у антихеликс на спољашњој страни уха. Сви шавови треба да се поставе пре коначног затезања. Неки аутори описују технику која користи привремене шавове који се постављају напред како би се осигурао облик предложеног антихеликса док се задњи шавови затежу. Бурес је описао „антеропостериорну“ технику у којој се ушна шкољка повлачи кроз задњи рез, али се спирални шавови постављају напред, кроз низ предњих зареза. У другој техници, ови шавови могу бити постављени споља, али утопљени у мале зарезе. Од Мустардовог почетног рада, описано је много додатних поступака за исправљање тенденције уха да поново штрчи напред током времена. То је због неколико фактора. Прво, неправилно постављање шавова без хватања довољног дела хрскавице доводи до сечења нити и враћања уха у првобитни положај. Друго, када се шав не захвати, перихондријум је тај који подстиче сечење хрскавице. Стога, посебна пажња мора бити посвећена њиховом правилном постављању - најчешћи фактор поновљеног померања уха је еластична крутост хрскавице. Стога су предложене разне технике за смањење меморије облика хрскавице. Према физиолошким принципима, присуство хрскавице у жељеном положају требало би да буде олакшано ребрастом предњом површином уха. Такве студије су спровели Гибсон и Дејвис, који су показали да се ребрастa ребарна хрскавица савија у супротном смеру. Користећи ребарну хрскавицу, показали су да ако је једна страна ребра лишена перихондријума, хрскавица ће се савити на страну где је перихондријум очуван. Приликом покушаја стварања новог антихеликса од равног подручја аурикуларне хрскавице, слабљење предње површине хрскавице ће узроковати њено савијање, стварајући конвексну предњу површину. Зарезивање предње површине аурикуларне хрскавице на месту новог антихеликса може се обавити иглом, абразивом или бургијом. Не треба бити превише агресиван у овој процедури, јер се могу формирати оштре ивице. Приступ предњој површини хрскавице може се остварити из предњег реза подрезивањем ткива око ивице хеликса из постаурикуларног реза или коришћењем технике коју је описао Спира, зарезивањем хрскавице иглом уметнутом кроз зарез са предње стране. Спира описује своју модификацију технике у преко 200 случајева отопластике са минималним компликацијама.

Скидање задње површине уха је технички лакше него скидање предње површине када је приступ већ успостављен. Физиолошки, хрскавица ће тежити да се савије у супротном смеру од оног потребног за стварање антихеликса, али шавови то лако спречавају. Пилц и др. су извели преко 300 таквих отопластика са одличним резултатима.

Технике обликовања хрскавице

Технике обликовања хрскавице су међу најранијим отопластичним процедурама. Оне се најчешће користе за преобликовање хрскавице уха. Уколико су успешне, ове процедуре не захтевају трајне шавове. Ово смањује ризике повезане са реакцијама на страно тело које постоје код Мустард процедура.

Технику отопластике са расцепљеном хрскавицом први су описали Нахлас и др. 1970. године. На основу ранијег рада Клутјеа, ова процедура користи принцип Гибсона и Дејвиса за стварање новог антихеликса. Прави се стандардни постаурикуларни рез, чији се положај одређује након обележавања подручја предложеног антихеликса иглом калибра 25 умоченом у метиленско плаво. Типично, елиптично подручје коже се исецује. Повремено, ако је ушна режња истакнута, прави се рез у облику пешчаног сата. Игле се затим уклањају. Стандардна широка дисекција се прави иза уха, откривајући реп хеликса, скафоидну јаму антихеликса и аурикуларну хрскавицу. Рез се прави кроз аурикуларну хрскавицу Котловом оштрицом. Ово треба направити приближно 5 мм испред ознака које означавају врх новог антихеликса. Рез ће бити криволинијски, паралелан са ивицом хеликса, и почеће од тачке која се налази приближно 5 мм испод горњег дела ивице хеликса до његовог репа. Ресекција овог другог помаже у елиминисању постоперативног савијања режња. Троугласти клинови се уклањају нормално на горњу и доњу ивицу реза. У овој фази, латерални део хрскавице је причвршћен за свој медијални део само дуж горње ивице. Перихондријум се одваја од предње површине хрскавице на растојању од приближно 1 цм. Предња површина медијалног дела хрскавице се обрађује дијамантским бургијом док се не формира заобљени глатки нови антихеликс и горња крус. Предња површина латералног дела хрскавице се обрађује на исти начин. Обрађена медијална хрскавица се поставља испред латералне, враћајући нормалну контуру уха. Шавови се не наносе на хрскавицу. Кожа се ушива континуираним поткожним шавом.

Код отопластике са расцепљеном хрскавицом, ивице реза су окренуте уназад; само једна хрскавичава површина је видљива у предњем делу уха, глатка конвексност новог антихеликса. Модификација ове технике коју су описали Шуфенкер и Рајхерт захтева стварање великог хрскавичавог режња у облику слова V на страни предложеног антихеликса. Уместо једног закривљеног реза хрскавице на месту новог антихеликса, аутори изолују режњев хрскавице који је окренут нагоре. Жељена конвексност се затим ствара шкољкањем предње површине сечивом.

У било којој операцији, избор исправне технике отопластике зависи од искуства и вештине хирурга. За почетнике хирурге, Мустардова техника је најједноставнија. Смањење задње површине хрскавице дијамантским резачем мало компликује процедуру, али значајно смањује вероватноћу рецидива. У сложеним случајевима, предвидљивије резултате, у рукама аутора, у одсуству компликација повезаних са Мустардовим шавовима, даје отопластика са цепање хрскавице.

Без обзира на коришћену технику отопластике, потребан је одговарајући завој како би се одржао положај уха без прекомерног оптерећења. Вата натопљена минералним уљем поставља се у жлебове уха како би се спречило отицање. Завој се обично састоји од праха и Керлекс премаза, а преко је запечаћен Кобан траком. Препоручују се дренажи. Уши се прегледају првог дана након операције. Од пацијента се тражи да на прву промену завоја донесе тениску траку за косу. Хирург је ставља након скидања завоја и оставља је на месту док се шавови не уклоне, у трајању од 1 недеље. Да би се спречила случајна траума ушију 2 месеца након операције, пацијенту се саветује да ноћу носи еластичну траку за косу.

Резултати

Отопластика је генерално задовољавајућа процедура и за хирурга и за пацијента. Постизање симетрије и стварање ушију са глатким коврџама и браздама су несумњиве предности отопластике. Пошто се слични резултати могу постићи различитим процедурама, избор технике која даје мање компликација и боље дугорочне резултате постаје све важнији. Многи аутори су постигли задовољавајуће резултате користећи широк спектар техника, тако да избор одређене технике није толико критичан колико савладавање њене технике.

Компликације

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Ране компликације

Најзабрињавајуће компликације отопластике су хематом и инфекција. Прекомерни притисак који хематом врши на хрскавицу уха може довести до њене некрозе. Инфекција може изазвати перихондритис и гнојни хондритис, што доводи до некрозе и деформације хрскавице уха. Учесталост хематома је приближно 1%. Шуфенекер и Рајхерт су пријавили два случаја хематома након извођења 3.200 процедура обликовања хрскавице.

Превенција стварања хематома почиње темељном преоперативном проценом склоности ка крварењу и трауми. У одсуству породичне анамнезе поремећаја хемостазе, лабораторијско тестирање хемостатског профила се обично не врши. Током операције, биполарна коагулација се користи за спречавање некрозе хрскавице. У случајевима билатералне отопластике, натопљени памучни завој се ставља на ухо које је прво оперисано. Након завршетка отопластике на супротној страни, прво уво треба прегледати на хемостазу и одсуство хематома. У ретроаурикуларном жлебу се оставља мала дренажна гумена трака, која треба да остане у резу до првог завоја.

Једнострани бол је најранији знак развоја хематома. Генерално, пацијенти осећају минималну нелагодност након отопластике током првих 48 сати. Било каква нелагодност треба да буде разлог за уклањање завоја и преглед ране. Присуство хематома захтева отварање ране, заустављање крварења, испирање раствором антибиотика и поновно наношење завоја.

Инфекција ране се обично манифестује 3.-4. дана након операције. Црвенило ивица ране и гнојни исцедак могу се приметити у одсуству значајног бола. Инфекцију ране треба интензивно лечити, без чекања на развој перихондритиса или хондритиса. У овим случајевима је потребна системска антибиотска терапија, ефикасна и против Pseudomonas aeruginosa. Гнојни хондритис је редак, али је озбиљна компликација када инфекција продре у хрскавицу, узрокујући некрозу и ресорпцију. Његовом развоју претходи дубок, гризући бол. Резултати прегледа су често неизражајни у поређењу са симптомима. Дијагноза се поставља након неуспеха конзервативног лечења инфекције. Принципи лечења састоје се од системске антибиотске терапије, хируршког дебридмана и дренаже. Обично је потребан поновљени штедљиви хируршки дебридман. Решавање инфекције карактерише смањење бола и побољшање изгледа ране. Удаљене последице хондритиса могу бити разорне. Некроза хрскавице доводи до трајне деформације уха.

[ 13 ], [ 14 ]

Касне компликације

Касне компликације отопластике укључују ерупцију шавова и естетске проблеме. Ерупција шавова након Мустард операција није неуобичајена и може се јавити у било којој фази постоперативног периода. Може бити због неправилног постављања шавова, прекомерне затегнутости хрскавице уха или инфекције. Лечење подразумева уклањање неуспешних шавова. Рана ерупција шавова захтева хируршку ревизију како би се вратила корекција. У случају касне ерупције, ревизија можда неће бити потребна ако ухо задржи правилан облик.

Естетске компликације укључују неправилан однос уха и коже главе, као и погрешан положај самог уха. Последња компликација укључује неадекватну корекцију штрчећих ушију, њихов рецидив и прекомерну корекцију. Неправилан положај уха може се манифестовати у облику телефонске деформације, обрнуте телефонске деформације, извијања уха, сужења уха, а такође и наглашавања ивица хрскавице.

Неадекватна корекција може бити резултат погрешне дијагнозе. Уши чији је примарни деформитет испупчена конха не могу се кориговати техникама дизајнираним за реконструкцију антихеликса. Тачност преоперативних и интраоперативних мерења је кључна за постизање жељеног степена корекције. Други могући фактори укључују ерупцију и олабављење шавова. Извесна репротрузија због памћења облика хрскавице примећује се код већине поправки само шавом. Извесна репротрузија је пријављена у свим случајевима, посебно на горњем полу. Прекомерна корекција испупченог уха може довести до тога да ухо буде притиснуто уз кожу главе. Ово је често непријатније за хирурга него за пацијента, али се може спречити пажљивим преоперативним мерењима.

Деформација телефонског уха је неприродан резултат када је средња трећина уха прекомерно коригована у поређењу са горњим и доњим полом. Ово се често види након агресивног померања ушне шкољке ка задњем делу уха са недовољном корекцијом горњег пола. Деформација телефонског уха може бити повезана и са некоригованим, истакнутим репом хеликса. Обрнута деформација телефонског уха настаје када средњи део уха штрчи са адекватном или прекомерном корекцијом горњег пола и режња. Ово може бити резултат недовољне корекције истакнуте ушне шкољке. Секундарна корекција било које од ових деформација може довести до прекомерно намештеног уха.

Искривљење хрскавице уха се примећује приликом коришћења техника шавања када су шавови постављени превише удаљени један од другог. Ово се може избећи коришћењем интервала препоручених за ове технике.

Деформишући постаурикуларни ожиљци могу варирати по тежини, од врпцастих, дуж шавова, до келоидних. Врпцасти ожиљци се примећују само након отопластике шавом, када су нити обмотане кожом као резултат прекомерне затегнутости. То доводи до стварања ружних постаурикуларних ожиљака. Код било које технике отопластике, када се постаурикуларни рез зашива прекомерном затегнутошћу, може се приметити хипертрофија ожиљка. Формирање келоида је ретко (чешће код црних пацијената). У великој серији студија, инциденца постоперативних келоида била је 2,3%. Они се у почетку лече конзервативно ињекцијама триамцинолон ацетонида (10, 20 или 40 мг/мл) сваке 2-3 недеље. Механизам деловања стероида је смањење синтезе колагена и повећање његовог разлагања. Ако је потребна хируршка ексцизија, она се изводи штедљиво, коришћењем угљен-диоксидног ласера. Неки аутори препоручују остављање келоидне траке како би се спречила даља стимулација производње келоидног ткива. Постоперативно се користе стероидне ињекције, које се код жена могу комбиновати са применом терапеутских клипова. Такође је пријављено успешно лечење рекурентних келоида ниским дозама зрачења.