Естетска хирургија усана

Усне не играју само важну функционалну улогу, као што је говор или јело, већ су и важан естетски елемент лица. Пуне усне се повезују са младошћу, здрављем и снагом. Како друштво тежи овим квалитетима, број операција усана се значајно повећао. Естетски хирурзи сада могу да увећавају, смањују, обнављају, скраћују и продужавају усне како би одговарале потребама пацијента. Овај чланак даје преглед ембриологије, анатомије, естетике и сврхе операција усана. На крају, описане су разне модерне операције усана.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Ембриологија и анатомија усана

Разумевање ембриологије усана је фундаментално за разумевање принципа многих модерних хируршких процедура на уснама. Током феталног развоја, горња усна се формира од два различита пара структура, латералних максиларних наставка и средњих назалних наставка. Оне се спајају и формирају горњу усну. Дакле, њене карактеристичне контуре су резултат сједињења ових структура. Доња усна се формира спајањем упарених мандибуларних наставка, што резултира једноставнијом, мање дефинисаном структуром. Због ембриолошких разлика, функције горње и доње усне се значајно разликују. Горња усна има већу покретљивост од доње усне.

Дефинишуће тачке горње усне налазе се у централном комплексу Купидоновог лука, линије која дефинише границу између коже и црвеног руба горње усне. Овај комплекс формирају две највише тачке црвеног руба, које леже на ивицама филтрума са сваке стране, и зарез у облику слова V између њих. Најистакнутије тачке црвеног руба доње усне су паралелне са тачкама горње усне, али нема централног зареза. Још једна карактеристична карактеристика усана је присуство беле линије или гребена. Ова структура је подигнута линија коже која одваја црвени руб усана од кожног дела горње и доње усне. Функција гребена није позната; међутим, Џајлс је претпоставио да он служи као резервоар коже који омогућава усни да изводи сложене покрете као што су наборање, осмехивање, говор и јело.

Кожа усана садржи фоликуле длаке, лојне и знојне жлезде. Боја црвене ивице усана је последица одсуства слоја кератинизованих ћелија и развијеног капиларног плексуса. Црвена ивица усана састоји се од сувог и влажног дела. Суви део је у контакту са ваздухом и, генерално, је видљиви део црвене ивице усана. Напред се граничи са кожним делом усне, а позади је од влажног дела одвојен влажном линијом.

Запремину усне формирају мишићи кружног уса (orbicularis oris). Црвена ивица усана и суседна кожа одвојене су од мишића који се налази испод њих танким фасцијалним слојем. У средишту горње усне, влакна мишића кружног уса се укрштају у облику крста и убацују се у ивицу субназалног жлеба на супротној страни. Комисуре усана су сложена подручја где се укрштају влакна мишића кружног уса и спајају мишићи који подижу усну, спуштају усну и букцинаторни мишић.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Естетика усана

Не постоји идеалан стандард за савршене усне. Свако има своје мишљење о томе шта чини лепе усне. Неки воле пунију доњу усну, док други преферирају истакнутију горњу усну. Али упркос индивидуалним преференцијама, постоје фундаменталне пропорције и анатомске карактеристике које одређују спољашњу привлачност.

Растојање од ментона (најниже антропометријске тачке браде) до субназале (тачке где се колумела спаја са горњом усном) треба да буде једна трећина растојања од ментона до линије косе на челу. Ако пацијент има високо чело, прво мерење треба да буде растојање од субназале до глабеле (најистакнутије тачке чела). Горња усна треба да заузима једну трећину, а доња усна две трећине дужине доње трећине лица.

У профилу, линија повучена од субназале до погониона меког ткива (најистакнутије тачке браде) може се користити за процену испупчења усана. Раније су се неки аутори, Бурстон, позивали на ова правила (тј. „горња усна треба да лежи 3,5 мм испред ове линије, а доња усна 2,2 мм“). Међутим, због разлика у индивидуалним естетским идеалима, тешко је утврдити специфичне димензије испупчења усана. Одлучујући фактор у процени испупчења усана је положај зуба. Усне прекривају зубе, па стога недовољно или прекомерно испупчење усана може одражавати нетачан положај зуба који се налазе испод.

[ 7 ], [ 8 ]

Процес старења

Танке, слабо дефинисане усне могу бити урођене или резултат трауме или процеса старења. Овај процес је одраз два одвојена фактора. Први фактор који одређује старење је у великој мери повезан са наследним програмираним старењем. Величина усана се повећава до пубертета због хипертрофије мишићне и жлездане компоненте, а затим почиње постепено да се смањује. Други фактор је последица спољашњих утицаја као што су излагање сунцу и пушење, који могу интензивирати процес старења. Еволуција старења усана одражава промене не само на кожи, већ и у околним ткивима (мишићи, масноћа, зуби, кости). Временом, јасно видљиви, подигнути бели гребен који окружује горњу и доњу усну почиње да се спљошћава. То, заузврат, доводи до заглађивања Купидоновог лука и смањења видљивог дела црвене ивице усана. Стањивање поткожног слоја и смањен тонус мишића узрокују смањење испупчења усана. Ови процеси такође доводе до спуштања углова уста. Због комбинације смањене запремине потпорних елемената и губитка тонуса коже, боре се појављују на црвеном рубу и кожном делу усана. Тако се формирају дуге, слабо дефинисане усне са малим црвеним рубом и минималним избочењем.

Циљеви хирургије усана

Многи пацијенти долазе код пластичног хирурга са веома специфичним идејама о томе како да изведу операцију. Другима су мање јасни њихови циљеви и имају само општу идеју. Током консултација, важно је утврдити шта пацијенти очекују од операције усана. То јест, да ли су забринути због дужине усана, дефиниције подручја Купидоновог лука, величине видљивог црвеног руба, степена испупчења, присуства бора на црвеном рубу и кожи усана, спуштања углова уста или могућег губитка дефиниције дуж белих гребена и ивица филтрума? Корисно је да пацијент седне испред огледала и обележи подручја која га занимају, чиме се постиже међусобно разумевање са пацијентом.

Анамнеза треба да садржи све информације о претходним интервенцијама на уснама, болестима и повредама. Ово се односи на претходно урађене ињекције колагена, које могу изазвати фиброзу у пределу усана, као и на претходну херпес инфекцију, алергије и друга важна медицинска стања.

Поступак прегледа усана се спроводи са опуштеним лицем пацијента према следећој шеми.

• Процена угриза.
• Анализа пропорција лица: провера вертикалних трећина и мерење дужине горње и доње усне.
• Степен изражавања Купидоновог лука.
• Истакнутост ивица субназалног жлеба.
• Појава белих гребена дуж горње и доње усне.
• Величина видљиве црвене ивице горње и доње усне.
• Видљивост зуба (код младих пацијената, видљиво је неколико милиметара централних зуба, али како се усне са годинама издужују, зуби постају мање видљиви).
• Положај углова уста.
• Стање епитела црвене ивице усана.
• Стање епитела коже усана.
• Процена избочине усана.
• Положај браде (микрогенија може учинити да пуне усне изгледају још веће).

Пратећи ову шему, хирург мора да идентификује стања која леже у основи захтева пацијента. Њихова тачна дијагноза биће камен темељац успешног исхода лечења.

Фотографија

Фотографија игра веома важну улогу у козметичкој хирургији. Када су у питању усне, она омогућава хирургу да идентификује и потврди асиметрију пре операције, ради правилног планирања. Такође омогућава пацијентима да упореде своје преоперативно стање са постоперативним стањем, како би визуализовали промене које су се догодиле. Свака шминка мора бити уклоњена пре фотографисања. Границе циљних слика треба да буду: одозго - доња ивица очне дупље, одоздо - хиоидна кост. Обично се слике праве у фронталној, десној и левој косој, десној и левој бочној пројекцији у мировању, као и у фронталној пројекцији насмејаних и набораних усана.

Анестезија

Подручје горње и доње усне може се веома лако анестезирати локалном блокадом. 4% лидокаин желе (ксилокаин) се наноси на слузокожу горње и доње усне. Регионална блокада менталних нерава, инфраорбиталних нерава и велике палатинске гране врши се преко оралног слузокоже смешом једнаких запремина 0,5% бупивакаина са епинефрином 1:200.000 помешаним са једнаком запремином 1% лидокаина са епинефрином 1:100.000. Након тога, 1% лидокаин са епинефрином 1:100.000 и хијалуронидаза помешани у односу 10 мл према 1 мл, респективно, могу се локално убризгати у усне. Ова смеша се убризгава дуж усана у равни дисекције. Запремина анестетика треба да буде ограничена како не би дошло до деформације облика усне. Приликом употребе дермалних матричних графтова, ензим се не користи како би се смањила вероватноћа њеног уништења. У зависности од осетљивости пацијента и плана за друге операције, може се користити додатна анестезија, од 20 мг оралног диазепама или хидрокодон битартрата (Лортаб) до опште анестезије.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Коцка за интервенције на кожи и црвена ивица

Боре се јављају у периоралном подручју као резултат старења. Овај процес се убрзава инсолацијом и пушењем. Често такве промене одражавају оштећење и дермиса и поткожног слоја, са губитком волумена у црвеној ивици усана. Краткорочна корекција бора на кожи постиже се убризгавањем колагена у периоралне линије. Међутим, због покретљивости овог подручја, колаген може трајати и до 2 недеље. Дугорочна корекција се постиже брушењем коже око уста. У почетку се дермабразија изводила посебно за периоралне боре. Савремене методе брушења представљене су широким спектром метода - од апаратског пилинга за веома површинске боре до хемијског пилинга и брушења дубоких бора CO2 ласером. Најдубље боре се често могу третирати ацетоном, након чега следи наношење Бејкеровог раствора за хемијски пилинг на бази фенола дрвеним крајем памучног штапића. Овај раствор за пилинг се такође може нанети на суви део црвене ивице усана. Затим се врши ласерско ресурфејсинг до црвене ивице, укључујући и подручја претходног тачкастог пилинга. То доводи до омекшавања бора на уснама и повећања видљивог дела црвеног руба. Дубоке линије на црвеном рубу су често последица губитка ткива усне, што је веома слично смањењу количине ваздуха у балону. Боре на црвеном рубу могу се изгладити враћањем волумена усне савременим материјалима.

Операције за повећање усана

Повећање

Повећање горње и доње усне може укључивати употребу аутологних материјала као што су дермис, масно ткиво, фасција, површински мишићно-апонеуротски систем или материјали као што су АлоДерм (људски ацелуларни дермални калемови), Гор-Текс, колаген, силикон, Дермологин и многи други.

Основни принципи аугментације су или повећање вертикалне дужине усне или повећање избочине усне. Први циљ се покушава постићи постављањем имплантата. Када је циљ продужење усне, материјал за имплантат се обично поставља у субмукозу или у тунел дуж доњег дела горње усне и горњег дела доње усне. Када се покуша повећање избочине, имплантат се поставља или у субмукозу дуж предњег дела усне или у тунел дуж предњег дела. Пошто су усне веома покретне, дугорочно задржавање имплантираног материјала у усни је изазовно. Аутологни материјали су обично лако доступни; међутим, њихова употреба такође укључује место донора и повезане проблеме. Утврђено је да је задржавање масти непредвидиво, што често резултира неравном површином усне. Стопа успеха се повећава испирањем масти лактатним Рингеровим раствором како би се уклониле оштећене и деградиране масне ћелије, као и крв и серум. Дермални трансплантати и СМАС, због густе ћелијске природе ових материјала, обично не преживљавају дуго у уснама. Темпорална фасција је обично веома танка и не пружа значајно повећање волумена код већине пацијената.

Говеђи колаген је флексибилан, што омогућава његово убризгавање у беле наборе, дуж филтрума и црвене ивице усана. Да би се откриле могуће алергијске реакције, неопходно је тестирање коже пацијената отприлике 4 недеље пре употребе. Упркос негативном резултату једног теста коже, неки пацијенти могу имати алергијске реакције на материјал. У пределу усана, колаген се може задржати од 2 недеље до неколико месеци. Такође помаже у заглађивању неких финих бора око уста. Да би се смањила вероватноћа стварања печата, пацијенти треба да масирају подручја убризгавања.

Алодерм

Људски ацелуларни дермални скелетни графтови су првобитно развијени за покривање великих површина опекотина. Међутим, успешно су коришћени и као имплантати за усне. Материјал за графт се добија из сертификоване банке ткива. Након уклањања ћелија из дермиса, материјал се лиофилизује. Резултат је ацелуларни скелет који омогућава урастање ткива и ћелијску колонизацију скелета (АлоДерм). Као резултат сталног ремоделирања графта, до краја године АлоДерм више није присутан у телу примаоца, већ га потпуно замењује његово ткиво. Ово је одличан редослед за постављање привременог скелета који стимулише раст новог ткива. АлоДерм се убризгава у усне након регионалне анестезије кроз резове у комисури угла уста. Дуж предње или доње ивице усне, у зависности од сврхе операције, прави се субмукозни тунел инструментом за уметање тетиве. Након што инструмент изађе са супротне стране, фрагмент АлоДерма одговарајуће величине се убацује у џеп. Приликом коришћења овог материјала, хирург мора имати на уму да ће се након исправљања рехидрирани облик смањити у телу примаоца на величину блиску оригиналној величини сувог материјала. Стога, хирург треба да одреди количину жељеног повећања сувим фрагментом АлоДерма, а не његовим рехидрираним обликом. Типично, две трећине плоче димензија 3 x 7 цм могу се уметнути у горњу усну, а једна трећина плоче димензија 3 x 7 цм у доњу усну. Међутим, често је могуће уметнути целу плочу у сваку усну. Тунел у субмукози треба да буде створен довољно дубок да се материјал имплантата не види кроз усну. Ако се након операције открије мала површина материјала у углу уста или на ивици црвене ивице, може се скратити без последица. Тренутно се тестира облик АлоДерма који се може инјекцирати. Прелиминарни резултати изгледају обећавајуће. Може се постићи исти степен повећања усана као и са плочом, али ће оток трајати само 2-3 дана. За разлику од говеђег колагена, који је дермални имплантат, величина честица ињекције АлоДерм омогућава његову употребу као поткожног имплантата. Игла калибра 25 и дужине 5 цм се убацује у средњу линију, пробијајући усну у жељеној равни (истој равни као и АлоДерм листови за уметање). Фино млевени АлоДерм се равномерно убризгава у ткиво док се игла извлачи. Дермологин је хемијски растворена ацелуларна дермална матрица. Сматра се да хемијско растварање уклања различите протеогликане који би иначе подстакли урастање ткива. Рана запажања о овом материјалу су била разочаравајућа, јер не траје толико дуго као говеђи колаген.

[ 12 ], [ 13 ]

Порозни политетрафлуороетилен

Порозни политетрафлуороетилен (еПТФЕ, Гор-Текс) се већ годинама широко користи за повећање усана. Није ресорптиван. Међутим, када се убаци у усну, формира капсулу око ње, која може затегнути и затегнути усну. Још један недостатак овог материјала је што пацијенти могу осетити еПТФЕ у усни. Сложени покрети горње усне веома отежавају задржавање имплантата унутар ње, и није неуобичајено да се он истисне. Произвођачи покушавају да повећају флексибилност великих еПТФЕ фрагмената стварањем вишеланчане структуре имплантата. Ово добро функционише на доњој усни, али по искуству аутора је неприхватљиво на горњој усни.

Силикон

Микрокап силикон је могући материјал за повећање усана који се у прошлости широко користио. Међутим, због става Америчке агенције за храну и лекове, тренутно га не користе многи лекари. Понекад се могу приметити реакције на микрокап ињекције, што је вероватно због недостатка чистоће самог силикона.

VY пластика

Напредовање VY облика, или хеилопластична аугментација, техника која је позната већ дуги низ година и првобитно је коришћена за исправљање деформитета уста у облику звиждаљке, подразумева шивење слузокоже према принципу претварања слова V у Y. Читава слузокожа се може померити тако што се направе два суседна реза у облику слова V (као „W“) и трансформишу у облик слова Y. Тачан износ аугментације можда није у потпуности предвидљив. Да би се померила латерална црвена ивица, W-пластика мора се продужити до адхезија. Режњи се изолују, а резови се затварају према VY принципу. Ожиљци нису значајни и не стварају никакве квржице које пацијент осећа.

Операције скраћивања усана

Померање усана или померање црвене ивице

Пренос усне или црвене ивице први је описао Жил, а касније су га усавршили други хирурзи. Изводи се уклањањем елиптичног комада коже поред црвене ивице горње или доње усне. У случајевима дугачке горње усне са нејасним Купидоновим луком, ова техника се може користити за обнављање централних тачака сидрења. Често је корисно замолити пацијента да маркером означи облик и величину коју жели да постигне на горњој и доњој усни. Ово се може урадити док седи испред огледала, што омогућава боље разумевање хируршких циљева између хирурга и пацијента. Сваки постојећи дисбаланс ткива у усни треба забележити и разговарати пре операције. Након што су подручја означена, треба изрезати додатних 1 мм ткива како би се компензовало „одбијање“ усне. Елипса се изрезује у равни лица, одмах испод коже, изнад мишића. Ово ће помоћи да се поново створи пуноћа белог гребена поред црвене ивице.

Не идите испод површинске равни дисекције, у супротном може доћи до контракције и ожиљака. Сидрене тачке горње усне се спајају вертикалним шавовима типа „мадрац“ без подрезивања суседних ивица. Коначно затварање ране се врши континуираним субкутикуларним шавом „Пролен“ 5-0, са додатним ојачањем апсорбујућим шавовима, ако је потребно.

Ресекција базе носа

Ресекција базе носа је одличан поступак за пацијенте са дугом горњом усном, добро дефинисаним Купидоновим луком и подручјима базе носа. Елипса коже у основи носа треба да буде у облику галеба и да прати контуре базе носа. У зависности од анатомске структуре носећег гребена базе носа, рез се може проширити у ово подручје. Линија се повлачи паралелно са овим гребеном, стварајући елипсу коже која се исецује. Кожа се исецује у поткожној равни; рана се ушива у два слоја. Милард је известио да је растојање од почетка филтрума на носећем гребену базе носа до црвене ивице усана до 18 до 22 мм. Ако усна прелази ову меру или је дужа од релативних пропорција лица, пацијенту може бити индицирана ресекција базе носа.

Хеилопластика

Хеилопластика, или смањење црвеног руба, може се постићи исецањем једнаких количина црвеног руба са сваке стране влажне линије. Циљ је направити рез дуж влажне линије или мало иза ње. У зависности од запремине усне која се смањује, рез се може протезати изван слузокоже. Резови се затим затварају апсорбујућим шавовима. Прекорекција је обично потребна да би се компензовао постоперативни ефекат ретракције усне. Редукциона хеилопластика треба да обухвати сваку компоненту увећане усне, укључујући протрузију, вертикалну висину усне и видљиви део влажног руба црвеног руба. Да би се смањила прекомерна корекција слузокоже, прво се може инцизирати једна страна елипсе, затим се слузокожа и хипертрофично жлездано ткиво могу поткопати, а вишак се може повући позади. Висина доње усне треба да се одржава на нивоу доњих секутића.

Додатна побољшања

Употреба трајног козметичког тетовирања може помоћи у истицању облика усана или можда уравнотежити постоперативну асиметрију. Овај поступак се може изводити амбулантно под локалном анестезијом.

[ 14 ], [ 15 ]

Постоперативне компликације

Потенцијалне компликације било које хируршке процедуре укључују инфекцију и крварење. С обзиром на сложену анатомију периоралне регије, важно је идентификовати асиметрије пре операције, јер неке могу персистирати постоперативно. Док су неке процедуре погодне за исправљање мањих асиметрија, друге процедуре на уснама неће исправити ове асиметрије, већ их могу чак и појачати. Значајне постоперативне асиметрије могу бити повезане са локалним едемом и треба их лечити ињекцијама разблажених стероида. Парестезија усне може трајати и до 6 месеци.

Мања екструзија имплантираног материјала може се кориговати уклањањем изложеног дела и локалним третирањем ране. Значајна протрузија или инфекција имплантата обично захтева његово уклањање. Лежиште имплантата се затим може испунити ожиљним ткивом, што ће довести до губитка еластичности усана. Да би се смањило затезање усана, разблажени триамцинолон се убризгава сваке једне до две недеље. Пацијентима се саветује да масирају и истежу усне 6-10 пута дневно. Ово се ради 10-12 недеља док се усне не опусте.

Операције усана постају све популарније. Камен темељац успешног исхода, како за пацијента тако и за хирурга, јесте јасно разумевање циљева и почетне ситуације. Када хирург постави тачну дијагнозу, преостаје му само да прибегне различитим средствима како би постигао жељени резултат.

Постоперативни период

Након скоро сваке операције усана, пацијенти пријављују да им се усне осећају „затегнуто“ и неприродно када се осмехују отприлике 6-8 недеља. Иако им усне могу изгледати нормално, пацијенти осећају нелагодност током овог периода. Након операције, пацијентима се саветује да опусте усне 2 недеље. Такође им се саветује да избегавају пушење. Пацијентима се обично даје антивирусна терапија ако постоји историја херпесне инфекције. Пацијенти који су имали операцију аугментације морају бити опрезни ако су имали ерупцију. Упаљено ткиво је крхкије и стога подложније ерупцији имплантата. Пацијентима који су имали операције сложеније од ињекција колагена обично се дају антибиотици широког спектра.